住院重点手术质量管理档案.docx

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住院重点手术质量管理档案

黄州区人民医院

住院重点手术质量管理档案

科室：

心内科

年度：

2018年

目录

1、介入诊疗操作管理制度

2、介入诊疗质量与安全指标

3、手术管理小组

4、每季度质量监测指标统计分析记录

5、每年度介入诊疗质量管理工作总结

介入诊疗质量与安全指标

一、制定本专业介入诊疗并发症的应急预案，能提供24小时介入诊疗服务。

二、制作本专业的介入操作规范，并进行培训和考核，有考核记录，考核合格率≥90%。

三、在实施介入诊疗前，必须经2名以上具有介入诊疗资格的医师决定（其中至少1名为副主任医师），并有记录。

（在病历中体现）

四、实施介入诊疗前，由手术者或第一助手向患者或近亲属进行知情告知，包括：

手术目的、手术风险、术后注意事项、可能发生的并发症及预防措施以及高值耗材的选择等，并签署知情同意书，保存在病案中。

五、对术后患者进行随访，随访率≥90%，记录在《出院患者随访登记本（特定患者）》上。

此登记本在供应组领取。

六、介入诊疗质量安全指标：

1、无手术事故，无导管相关性感染暴发。

2、血管造影严重并发症≤0.5%

3、介入诊疗技术相关死亡率≤0.5%

4、I类切口手术，预防性抗菌药物使用率≤30%

手术质量管理小组

组长：

谢泽林管理员：

胡军

组员：

胡军、曹丽、马丽君、胡志平

职责分工

组长：

1、严格执行手术质量安全与管理、手术医师资格准入、手术分级管理等相关制度。

2、监督手术患者病情评估的执行 

3、保障手术患者合法权益。

4、对科室手术患者术前的准备工作进行监督。

5、监督为患者制定手术治疗计划或方案。

6、监督手术患者病案书写的及时性和完整性。

管理员：

 负责介入手术患者相关数据的登统工作，每季度进行分析，并对存在问题整改。

心脏介入诊疗质量监测指标分析记录

（第一季度）

2018年第一季度本科共完成介入手术42例。

本季度无手术事故、导管相关性感染、血管造影严重并发症、介入诊疗技术相关死亡发生。

现总结监测指标分析如下：

第一季度工作质量与安全统计表

介入诊疗项目

总例数

术后15天内再手术率

死亡率

平均住院日

平均住院费用

I类切口手术预防性抗菌药物使用例数（率）

冠脉造影术

33

/

/

5.73

18651.95

7

起搏器置入术

3

/

/

9.67

47577.48

3

冠脉造影+必要时PCI术

6

/

/

9.16

726364.93

2

统计

42

0%

0%

6.48

21746.24

28.57%

介入手术质量控制统计表

时间

监测项目

总例数

术前访视率%

术前讨论执行率%

介入诊疗方案确认率%

适应症符合率%

履行告知率%

禁忌症掌握率%

一季度

42

100%

100%

100%

100%

100%

100%

分析记录：

本季度完成手术情况：

共完成42例。

其中冠脉造影33例、冠脉造影+必要时PCI术6 例、起搏器置入 3例；平均住院日为6.48、平均住院费用为21746.24元；一类切口手术抗菌药物预防使用率28.57%

本季度术前病例讨论执行率100%、适应症符合率100%、医患沟通书面文件履行告知执行率100%、术前访视率100%；均在病历中有记录

本季度未出现严重并发症、再手术率与死亡率均为0、无介入相关纠纷赔偿。

存在问题：

1、急诊PCI 占比较低，该治疗是急性心肌梗死最有效的治疗，也是指南第一推荐。

2、药物治疗很规范，个别存在因血压偏低或者心率慢未用指南要求用药ACEI或ARB药物、Β受体阻滞剂，病程中未注明原因。

改进措施：

1. 进一步学习心血管介入诊疗规范、加强技能操作培训。

2.对指南要求用药，虽因特殊原因不能服用，但病程中要阐明理由。

3.做好患者沟通，鼓励患者喝水多小便促进对比剂排泄。

预期目标：

严格按照心血管介入诊疗规范操作。

避免潜在医疗风险，减少并发症发生。

严格掌握介入诊疗适应症。

充分医患沟通，避免不必要的纠纷。

心脏介入诊疗质量监测指标分析记录

（第二季度）

2018年第二季度本科共完成介入手术47例。

所有心脏介入手术均成功，无相关并发症发生。

 现总结监测指标分析如下：

第二季度工作质量与安全统计表

介入诊疗项目

总例数

术后15天内再手术率

死亡率

平均住院日

平均住院费用

I类切口手术预防性抗菌药物使用例数（率）

冠脉造影术

38

/

/

8.13

15660.87

5

起搏器置入术

2

/

/

7

47938

2

冠脉造影+PCI术

6

/

/

9.17

35247.41

2

球囊扩张成形术

1

/

/

14

52562.97

0

统计

47

0%

0%

8.34

20319.92

19.14%

第二季度介入手术质量控制统计

时间

监测项目

总例数

术前访视率%

术前讨论执行率%

介入诊疗方案确认率%

适应症符合率%

履行告知率%

禁忌症掌握率%

二季度

47

100%

100%

100%

100%

100%

100%

分析记录：

本季度完成手术情况：

共完成47例。

其中冠脉造影38例、冠脉造影+PCI术6例；心脏起搏器置入术2例；球囊扩张成形术1例。

再手术率与死亡率均为0；平均住院日8.34天，平均住院费用20319.92元；一类手术切口预防性抗菌药物使用率为19.14%

本季度术前病例讨论执行率100%;术前适应症与禁忌症掌握率100%，医患沟通执行率100%;未发生手术事故、导管相关性感染、血管造影严重并发症、介入诊疗技术相关死亡发生；无介入相关纠纷赔偿。

本季度预防性抗菌药物使用率较上季度下降9.03%；平均住院日较上季度上升1.86天。

平均住院费用相比持平。

存在问题：

1、医患沟通不到位，虽然抗凝抗血小板药物致上消化道出血的概率很低，但要在知情同意书和沟通中文字体现。

2.危重病人的管理和抢救上应该可以做到进一步完善。

改进措施：

1.加强医患沟通，虽然抗凝抗血小板药物致上消化道出血的概率很低，但要在知情同意书和沟通中文字体现，考虑更仔细全面。

2.对PCI术后的患者，尤其出现并发症的患者，应以整个科室的技术力量作充分的应对，和检验科、消化科等相关科室联系，尽早明确诊断，做充分的治疗，挽救患者生命。

预期目标：

严格按照心血管介入诊疗规范操作。

避免潜在医疗风险，减少并发症发生。

严格掌握介入诊疗适应症。

充分医患沟通，避免不必要的纠纷。

心脏介入诊疗质量监测指标分析记录

（第三季度）

2018年第三季度本科共完成介入手术28例。

本季度无手术事故、导管相关性感染、血管造影严重并发症、介入诊疗技术相关死亡发生。

现总结监测指标分析如下：

第三季度工作质量与安全统计表

介入诊疗项目

总例数

术后15天内再手术率

死亡率

平均住院日

平均住院费用

I类切口手术预防性抗菌药物使用例数（率）

冠脉造影术

24

/

/

8.04

25769.84

5

心脏起搏器置入术

3

/

/

8.33

15314.4

3

冠脉造影+PCI术

1

/

/

5

34424.07

0

统计

28

0%

0%

7.96

24957.7

28.57%

第三季度介入手术质量控制统计

时间

监测项目

总例数

术前访视率%

术前讨论执行率%

介入诊疗方案确认率%

适应症符合率%

履行告知率%

禁忌症掌握率%

一季度

28

100%

100%

100%

100%

100%

100%

分析记录：

本季度完成手术情况：

共完成28例。

其中冠脉造影24例、冠脉造影+PCI术1例；心脏起搏器置入术3例。

再手术率与死亡率均为0；平均住院日7.96天，平均住院费用24957.7元；一类手术切口预防性抗菌药物使用率为28.57%

本季度术前病例讨论执行率100%;术前适应症与禁忌症掌握率100%，医患沟通执行率100%;所有心脏介入手术均成功，无相关并发症发生、无介入相关纠纷赔偿。

本季度预防性抗菌药物使用率较上季度上升9.43%；平均住院日较上季度下降0.38天。

平均住院费用在手术例数减少的情况下相比有所上升。

存在问题：

1、预防性抗菌药物使用率应加强考虑控制，上升程度大。

2、严格掌握介入诊疗的适应症

改进措施：

1.进一步学习介入诊疗规范、质量安全管理制度。

2.做好患者沟通，鼓励患者喝水多小便促进对比剂排泄。

2.定期考核对规范和流程的知晓率和具体落实。

熟练操作每一个步骤。

严格掌握适应证。

预期目标：

严格按照心血管介入诊疗规范操作。

避免潜在医疗风险，减少并发症发生。

严格掌握介入诊疗适应症。

充分医患沟通，避免不必要的纠纷。

2017年心脏介入诊疗质量监测指标分析记录

（第一季度）

本季度科共完成介入手术23例。

所有心脏介入手术均成功，无相关并发症发生。

现总结监测指标分析如下：

第一季度工作质量与安全统计表

介入诊疗项目

总例数

术后15天内再手术率

死亡率

平均住院日

平均住院费用

I类切口手术预防性抗菌药物使用例数（率）

冠脉造影术

15

/

/

5.67

15353.03

3

心脏起搏器置入术

/

/

/

/

/

/

冠脉造影+PCI术

8

/

/

6.63

41112

1

统计

23

0%

0%

6

24312.68

17.39%

第一季度介入手术质量控制统计

时间

监测项目

总例数

术前访视率%

术前讨论执行率%

介入诊疗方案确认率%

适应症符合率%

履行告知率%

禁忌症掌握率%

一季度

23

100%

100%

100%

100%

100%

100%

分析记录：

本季度完成手术情况：

共完成23例。

其中冠脉造影15例、冠脉造影+PCI术8例；心脏起搏器置入术0例。

再手术率与死亡率均为0；平均住院日6天，平均住院费用24312.68元；一类手术切口预防性抗菌药物使用率为17.39%

本季度术前病例讨论执行率100%;术前适应症与禁忌症掌握率100%，医患沟通执行率100%;未发生手术事故、导管相关性感染、血管造影严重并发症、介入诊疗技术相关死亡发生；无介入相关纠纷赔偿。

存在问题：

严格掌握介入诊疗的适应症。

对肾功能较差的患者使用等渗对比剂并且控制总量，术后充分水化处理。

改进措施：

3.进一步学习介入诊疗规范、质量安全管理制度。

2.做好患者沟通，鼓励患者喝水多小便促进对比剂排泄。

4.定期考核对规范和流程的知晓率和具体落实。

熟练操作每一个步骤。

严格掌握适应证。

预期目标：

严格按照心血管介入诊疗规范操作。

避免潜在医疗风险，减少并发症发生。

严格掌握介入诊疗适应症。

充分医患沟通，避免不必要的纠纷。

2017年心脏介入诊疗质量监测指标分析记录

（第二季度）

本季度科共完成介入手术23例。

所有心脏介入手术均成功，无相关并发症发生。

现总结监测指标分析如下：

第二季度工作质量与安全统计表

介入诊疗项目

总例数

术后15天内再手术率

死亡率

平均住院日

平均住院费用

I类切口手术预防性抗菌药物使用例数（率）

冠脉造影术

30

/

/

6.8

13458.71

4

心脏起搏器置入术

5

/

/

8.8

45707.1

4

冠脉造影+PCI术

6

/

1

6.8

34823.6

0

统计

41

0%

2.4%

7.07

20518.01

19.51%

第二季度介入手术质量控制统计

时间

监测项目

总例数

术前访视率%

术前讨论执行率%

介入诊疗方案确认率%

适应症符合率%

履行告知率%

禁忌症掌握率%

二季度

41

100%

100%

100%

100%

100%

100%

分析记录：

本季度完成手术情况：

共完成41例。

其中冠脉造影30例、冠脉造影+PCI术6例；心脏起搏器置入术5例。

再手术率0%；死亡率2.4%；平均住院日7.07天，平均住院费用20518.01元；一类手术切口预防性抗菌药物使用率为19.51%

本季度预防性抗菌药物使用率较上季度上升2.12%；平均住院日较上季度上升1.07天。

平均住院费用在手术例数增加的情况呈下降趋势。

本季度术前病例讨论执行率100%;术前适应症与禁忌症掌握率100%，医患沟通执行率100%;未发生手术事故、导管相关性感染、血管造影严重并发症、无介入相关纠纷赔偿。

存在问题：

1、介入诊疗的适应症不够严格。

2、介入治疗前的沟通不到位。

改进措施：

5.进一步学习介入诊疗规范、质量安全管理制度。

2.做好患者沟通，鼓励患者喝水多小便促进对比剂排泄。

6.定期考核对规范和流程的知晓率和具体落实。

熟练操作每一个步骤。

严格掌握适应证。

预期目标：

严格按照心血管介入诊疗规范操作。

避免潜在医疗风险，减少并发症发生。

严格掌握介入诊疗适应症。

充分医患沟通，避免不必要的纠纷。

2017年心脏介入诊疗质量监测指标分析记录

（第三季度）

本季度科共完成介入手术34例。

所有心脏介入手术均成功，无相关并发症发生。

现总结监测指标分析如下：

第三季度工作质量与安全统计表

介入诊疗项目

总例数

术后15天内再手术率

死亡率

平均住院日

平均住院费用

I类切口手术预防性抗菌药物使用例数（率）

冠脉造影术

26

/

/

6.15

16846.71

4

心脏起搏器置入术

1

/

/

9

31410.35

1

冠脉造影+PCI术

6

/

/

6

47539.48

2

球囊扩张成形术

1

/

/

10

29995

1

统计

34

0%

0%

6.32

23078.16

23.52%

第三季度介入手术质量控制统计

时间

监测项目

总例数

术前访视率%

术前讨论执行率%

介入诊疗方案确认率%

适应症符合率%

履行告知率%

禁忌症掌握率%

三季度

34

100%

100%

100%

100%

100%

100%

分析记录：

本季度完成手术情况：

共完成34例。

其中冠脉造影26例、冠脉造影+PCI术6例；心脏起搏器置入术1例。

再手术率0%；死亡率0%；平均住院日6.32天，平均住院费用23078.16元；一类手术切口预防性抗菌药物使用率为23.52%

本季度预防性抗菌药物使用率较上季度上升4.01%；平均住院日较上季度上升0.6天。

平均住院费用在手术例数增加的情况呈上降趋势。

本季度术前病例讨论执行率100%;术前适应症与禁忌症掌握率100%，医患沟通执行率100%;未发生手术事故、导管相关性感染、血管造影严重并发症、无介入相关纠纷赔偿。

存在问题：

1、介入诊疗的适应症不够严格。

2、介入治疗前的沟通不到位。

改进措施：

1.进一步学习介入诊疗规范、质量安全管理制度。

2.做好患者沟通，鼓励患者喝水多小便促进对比剂排泄。

3.定期考核对规范和流程的知晓率和具体落实。

熟练操作每一个步骤。

严格掌握适应证。

预期目标：

严格按照心血管介入诊疗规范操作。

避免潜在医疗风险，减少并发症发生。

严格掌握介入诊疗适应症。

充分医患沟通，避免不必要的纠纷。

2017年心脏介入诊疗质量监测指标分析记录

（第四季度）

本季度科共完成介入手术36例。

所有心脏介入手术均成功，无相关并发症发生。

现总结监测指标分析如下：

第四季度工作质量与安全统计表

介入诊疗项目

总例数

术后15天内再手术率

死亡率

平均住院日

平均住院费用

I类切口手术预防性抗菌药物使用例数（率）

冠脉造影术

28

/

/

8.18

11312.17

5

心脏起搏器置入术

5

/

/

27.6

49096.37

3

冠脉造影+PCI术

2

/

/

13

43433.79

0

统计

36

0%

0%

11.17

18754.02

22.2%

第四季度介入手术质量控制统计

时间

监测项目

总例数

术前访视率%

术前讨论执行率%

介入诊疗方案确认率%

适应症符合率%

履行告知率%

禁忌症掌握率%

四季度

36

100%

100%

100%

100%

100%

100%

分析记录：

本季度完成手术情况：

共完成36例。

其中冠脉造影28例、冠脉造影+PCI术5例；心脏起搏器置入术2例。

再手术率0%；死亡率0%；平均住院日11.17天，平均住院费用18754.02元；一类手术切口预防性抗菌药物使用率为22.2%

本季度预防性抗菌药物使用率较上季度上升2.69%；平均住院日较上季度上升4.1天。

平均住院费用下降明显

本季度术前病例讨论执行率100%;术前适应症与禁忌症掌握率100%，医患沟通执行率100%;未发生手术事故、导管相关性感染、血管造影严重并发症、无介入相关纠纷赔偿。

存在问题：

1.介入手术患者住院天超过目标值

2.介入诊疗术后医护观察不够仔细

改进措施：

1、加强手术病人的术后安全管理，做好巡视与诊疗操作

2、做好健康宣教，帮助患者早日康复，降低住院风险。