二级甲等医院等级评审一票否决条款word资料19页.docx
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二级甲等医院等级评审一票否决条款word资料19页
二级甲等医院等级评审一票否决条款
“教书先生”恐怕是市井百姓最为熟悉的一种称呼,从最初的门馆、私塾到晚清的学堂,“教书先生”那一行当怎么说也算是让国人景仰甚或敬畏的一种社会职业。
只是更早的“先生”概念并非源于教书,最初出现的“先生”一词也并非有传授知识那般的含义。
《孟子》中的“先生何为出此言也?
”;《论语》中的“有酒食,先生馔”;《国策》中的“先生坐,何至于此?
”等等,均指“先生”为父兄或有学问、有德行的长辈。
其实《国策》中本身就有“先生长者,有德之称”的说法。
可见“先生”之原意非真正的“教师”之意,倒是与当今“先生”的称呼更接近。
看来,“先生”之本源含义在于礼貌和尊称,并非具学问者的专称。
称“老师”为“先生”的记载,首见于《礼记?
曲礼》,有“从于先生,不越礼而与人言”,其中之“先生”意为“年长、资深之传授知识者”,与教师、老师之意基本一致。
与当今“教师”一称最接近的“老师”概念,最早也要追溯至宋元时期。
金代元好问《示侄孙伯安》诗云:
“伯安入小学,颖悟非凡貌,属句有夙性,说字惊老师。
”于是看,宋元时期小学教师被称为“老师”有案可稽。
清代称主考官也为“老师”,而一般学堂里的先生则称为“教师”或“教习”。
可见,“教师”一说是比较晚的事了。
如今体会,“教师”的含义比之“老师”一说,具有资历和学识程度上较低一些的差别。
辛亥革命后,教师与其他官员一样依法令任命,故又称“教师”为“教员”。
否
决
条
款
内容
检查结果
检查方法
1、出卖、转让或出现《医疗机构执业许可证》,外包、出租科室,违规开展合作项目;
有()无()
查阅医院、卫生行政部门、卫生监督部门和相关部门提供的资料或群众举报情况经查实
2、未按时完成《医疗机构执业许可证》校验;
有()无()
3、使用2名以上非卫生技术人员从事诊疗活动;
有()无()
4、未经技术准入擅自开展相关医疗技术临床应用的
有()无()
5、医院编制床位数和实际开放床位数达到卫生部规定二级医院床位数标准
达到()不达到()
查阅文件资料
6、医院内部发生重大安全事件造成恶劣影响
有()无()
查阅卫生行政部门,医院及其他相关部门关于医院重大事件记录
7、发生重大医疗安全事故不按规定上班,故意瞒报
有()无()
8、严重违反国家财务规定,发生违纪、违法事件、造成恶劣影响
有()无()
查阅医院、卫生行政部门和物价主管部门提供的资料或群众举报情况经查实。
9、帮扶乡镇卫生院、社区卫生服务机构少于2家
完成()未完成()
查阅医院帮扶记录,了解受援医院情况、卫生行政部门提供资料。
10、无故不接受突发公共卫生事件和重大灾害事故紧急救治任务
有()无()
11、未按规定上报医院数据、资料
有()无()
12、医院评审资料及评审过程中发现弄虎作假行为。
有()无()
查对资料。
备注:
被一票否决的医疗机构,整改3个月后可重新提交评审申请。
二、医疗质量管理(260分)。
项目
内容
评审标准
分值
检查方法
判定结果
扣分
得分
扣分原因
(一)
医疗管理(40分)
1、医疗质量管理体系
听汇报、查计划、实施方案、查核有关资料
要点
(1)到时(4)项中,有1项达不到扣0.5分。
(1)建立院、科二级质量管理体系,院长作为医疗质量管理第一责任人,定期专题研究医疗质量和医疗安全工作,科主任全面负责科室的质量管理工作。
2
①了解院、科二级质量管理体系及质控网络组织情况,医务科、质控科、护理部的组织人员配备情况,工作制度,互相配合情况。
②业务院长对医院医疗质量管理工作是否熟悉、重视。
是否有定期或不定期召开相关会议研究医疗质量、医疗安全等问题。
有无定期到临床检查督促、处理医疗质量相关重人问题(查会议记录)③发生重大医疗事故或医疗纠纷时,院长有无参与指导处理。
(查记录)④抽查了解科主任抓本科医疗质量管理的方法及科室质控小组成员与质量控制的情况。
(2)医疗质量管理职能部门组织实施全面质量管理,指导、督促、检查、考核和评价质量管理工作,严格监管,定期分析,及时反馈、落实整改。
建立多部门质量管理协调机制。
2
医务科、质控科、医院感控科、门诊办公室、护理部有否定期开展活动,对医疗、护理、医技、输血、药品、病案部门进行质量教育,监督、检查,提出持续改进意见。
对医务科、质控科、护理部、院感科、门诊办公室职责不明或工作不到位,发现问题无整改措施、每一项扣1分。
(3)建立医疗质量管理组织,包括医疗管理委员会、伦理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会和护理质量管理委员会,定期研究医疗质量管理等相关问题。
4
查各质量管理组织工作职责、制度并执行情况(查活动记录、会议记录)。
标准中的七个医疗质量管理组织缺一个或有名无实扣1分,工作职责不到位扣1分。
项目
内容
评审标准
分值
检查方法
判定结果
扣分
得分
扣分原因
医疗管理(40分)
2、全程医疗质量管理与持续改进
查阅有关资料,了解
(1)制定医疗质量与安全管理和持续改进方案并组织实施。
3
(1)医院全面质量管理实施方案,组织实施过程中的各种记录资料、文件
(2)监督管理机制是否完善,措施执行情况和整改意见等,(举例说明)。
(1)无医疗质量管理实施方案扣2分,
(2)无监督措施扣1分
(2)健全医院医疗规章制度,诊疗常规。
技术操作、规程和医疗护理质量标准,并组织实施。
5
(1)检查医院必备的医疗管理制度,病房管理制度、门诊管理制度、急诊管理制度、护理工作制度、病历书写制度、查房制度、医嘱制度、查对制度、会诊制度、值班、交接班制度、病例讨论制度、消毒隔离制度等等。
(2)有本院的诊疗常规、各项技术操作规程和医疗护理质量标准。
(1)必备的医疗管理制度缺一项或不落实扣1分,
(2)无诊疗常规及技术操作规程扣2分,无医疗护理质量标准扣1分。
(3)开展单病种质量监控管理。
3
按单病种质量控制指标要求检查,急性心肌梗死、心力衰竭、住院病人社区获得性肺炎、缺血性脑梗死、髋膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术的质量控制管理。
无开展单病种质量控制管理扣3分,质量管理不达到要求发现1项扣1分。
(4)积极推行临床路径管理。
制定本医疗机构临床路径开发和实施规划和制度,成立医院临床路径管理委员会,对常见病、多发病实施临床路径管理,相关科室有良好的流程管理文本和训练。
5
查相关制度和文件;查实施临床路径科室工作文本和管理档案,查相关工作记录。
未开展扣4分,无规划、制度扣1分,管理组织未健全扣1分,科室实施不规范扣2分。
(5)传染病的管理:
严格执行传染病防治法的法规、规章和技术操作规范,建立健全的规章制度并组织实施,法定传染病报告率100%。
4
查阅有关资料,检查有无专门部门或专人负责传染病疫情登记及网络直报制度及执行情况,感染性疾病科建设是否符合有关规定,医务人员掌握传染病防治知识的知晓度。
一项不落实扣1分。
(6)高度重视医疗安全,增强全院人员的安全意识,加强缺陷管理及时发现差错事故苗头。
有防范和处理的流程和措施。
2
查阅有关医疗安全的规章制度、资料和登记本。
医疗安全制度不健全或资料不全扣1分,(具体见医疗安全管理扣分标准)
项目内容
评审标准
分值
检查方法
判定结果
扣分
得分
扣分原因
医疗管理(40分)
3、医疗技术管理
(1)医院的医疗技术服务与功能和任务相适应,符合诊疗科目范围,符合伦理原则,技术应用保障安全、有效。
1
按《医疗技术临床应用管理办法》要求检查医院医疗技术服务与功能、任务是否相适应,诊疗项目是否符合规定。
有未经批准、未经临床实践开展新技术、新项目1项扣0.2分。
(2)医疗技术管理符合规定,建立健全医疗技术和人员资质准入、分级管理、监督评价和档案管理制度。
2
了解开展医疗技术和人员资质准入管理制度是否健全,开展新技术、新业务的准入、应用、评价是否符合制度规定。
无医疗技术和人员准入管理制度或有制度不执行扣1分。
发现有一项重大的新技术,新项目开展未按规定执行扣1分。
(3)对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价,及时发现医疗技术风险,采取相应措施,降低风险。
2
查有无医疗技术风险处置预案,
(1)查核资料,了解开展新医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况,
(2)遇到有技术风险问题时采取措施是否得当,降低风险程度。
(1)缺1项资料扣1分。
(2)有一例遇到技术风险处理不当,造成损害不得分。
(4)科研项目的医疗技术符合法律、法规和医学伦理原则,在科研过程中,充分尊重患者的知情权和选择权,签署知情同意书,保护患者安全。
2
(1)查医院医学伦理委员会的活动记录,了解科研项目是否符合伦理原则,
(2)开展新技术审批情况,(3)开展新技术、新项目患者知情同意书的有关文字记录。
(1)医学伦理委员不活动的扣3分,
(2)无开展新技术审批扣1分,(3)无知情同意书扣1分。
(5)实行手术分级管理制度,重大手术报告、审批制度。
3
(1)是否资料是否有手术分级管理制度,
(2)参看资料是否有重大手术报告、审批制度。
(3)抽查按照手术权限开展各种手术情况。
(1)无制度的扣3分,
(2)1例重大手术报告、审批记录扣1分。
(3)未按手术权限开展手术,1例扣1分。
(二)“三基”“三严”培训与管理(30分)
1、医院要坚持对医务人员基础理论、基本技能、基本知识、(三基)训练,培养严格要求、严谨态度(三严)作风。
“三基”培训必须全员参与,“三基”考核必须人人达标(含三基理论考试)。
15
(1)查阅医务人员“三基”培训计划,组织实施方案并组织落实情况,有各科室组织医务人员学习计划,讲课内容考核情况。
(现场随机抽查30名医务人员进行三基评论考试,参考人员成绩必须80分以上,随即抽5名医务人员进行现场急救技术考核,考核成绩必须90分以上,抽考人员45岁以下一线医务人员)。
无“三基”培训计划扣2分,无方案或不落实扣5分。
(理论考核一人不达标扣0.5分,技能考核一人不达标扣1.5分。
)
2、要将“三严”的作风贯彻到各项医疗业务活动和管理工作中,医护人员人人掌握心肺复苏等急救技
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