医院产检室工作规章制度.docx
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医院产检室工作规章制度.docx
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医院产检室工作规章制度
医院产检室工作制度
医院产检室工作制度
医院产检室工作制度医院产检室工作制度1.抢救设备及用品
抢救室专为抢救病员设置,其他任何情况不得占用。
抢救的病员病情平稳或死亡后
,必须立即移出
抢救室,以保证其他病员的抢救。
用于抢救的各类设备要求齐全、有效,药品数量须充足、种类齐全,实行“四定”制度,抢救的设备和药品不得挪用或外借。
无菌物品须注明灭菌日期、定期消毒。
药品器械用后须及时做好清理、补充、消毒和登记工作。
2.抢救过程及注意事项
对需抢救的患者,首诊医师和护士须将其立即送入抢救室,采取紧急抢救措施
,同时报告上级医师
。
重大抢救及群伤救治时,首诊医师和主班护士要及时组织人力参加抢救工作
,并报告医务处或总
值班,必要时医务处或总值班及时报告院领导,确保抢救工作忙而不乱,急中有稳。
对抢救病人须在床旁交接-班,并在病历上签字。
参加抢救的医护人员,必须做到时间上分秒必争、诊断上准确及时、治疗上果断无误,严格执行
“三查七对”制度。
病历记录必须准确、字迹清晰,内容包括:
病史、体检、病情变化
、抢救经过、参加抢救人员及技术职称、是否下达病重、病危通知书,有无知情同意书及家属签字
等。
需要追记的内容,须在抢救工作结束后立即补记,最迟不能超过6小时,并加以说明。
抢救病人
必须有特护记录。
3.有关医护人员必须熟练掌握各种抢救设备的使用。
4.
抢救工作结束后,由科领导组织参加抢救工作的医护人员对抢救工作进行总结。
关于正确书写医嘱的规定
1.医师须亲自书写医嘱的内容及起始、停止时间。
医嘱内容须准确、清楚,每项医嘱只包括一个内容,并
注明下达时间,具体到分;
2.医嘱一旦下达,不得涂改,需要取消时,可用红色墨水标注“取消”字样并签名;
3.一般情况下,医师不得下达口头医嘱。
因抢救急危症须下达口头医嘱时,护士须复诵一遍加以证实,抢
救结束后,医师须即刻据实补记医嘱。
4.长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院号、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时
间、医师签名、护士执行时间、执行护士签名。
临时医嘱单内容包括患者姓名
、科别、住院号、页码、
医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、护士执行时间、执行护士签名。
住院病历书写要求
病历是对患者病情发生发展、诊疗及转归的客观记录,也是一种重要的书证。
因此,要求医护人员严格按照《医疗事故处理条例》、《中华人民共和国执业医师法》和《病历书写基本规范》书写医疗文件。
一、病历的作用
1.
是最重要的书证:
在发生医疗纠纷时对是否存在医疗过失的举证起着其他证据难以替代的证明作用;
2.是最直接的证据:
医疗纠纷发生后,医院提供的证人证言不能替代病历;
3.是各项与医疗保险有关的保险索赔的重要依据;
4.是医学研究和教学的原始资料。
二、病历书写的基本要求
1.
病历书写须客观、真实、准确、及时、完整、规范;如为打印病历,不能有重复拷贝,要符合有关规
定,医师签字须手写正楷全名,打印无效。
2.
住院病历书写须使用蓝黑墨水,门病历和需要重复写的资料可用蓝或黑色油水的圆珠笔。
3.
病历书写须文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确、无错别字自造字。
书写过程中出
现错别字时,须用平行双线划在错别字字体上,每篇幅出现两次或以上须立即重写。
不得采用刮、粘
贴、涂改等方法掩盖或去除原来的字迹。
任何情况下,均不得涂改、伪造病历
。
4.
须按规定的内容书写,并签名。
上级医师有审查修改下级医师书写病历的责任,须注明修改日期、修
改人姓名,并保持原记录清晰、可辨。
实习医师书写的病历,住院医师负责检查、修改,但不得作为
正式病历使用。
进修医师须在科核心组认定能胜任后方能书写正式病历。
5.
因抢救危急患者,未能及时书写病历时,负责医生须在抢救结束后立即补记,最迟不能晚于6小时,并
加以注明。
6.
病历书写须使用中文和医学术语。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征
、疾病名称及药物
名称等可以使用外文。
诊断、手术须按照疾病和手术分类名称填写。
三、住院志的完成时间
1.一般入院患者须在入院后24小时内完成。
2.
入院不足24小时出院者,可以书写24小时内入出院记录。
内容包括入院时间、出院时间、主
诉、入院情况、入院诊断、治疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。
3.
入院不足24小时死亡者,可以书写24小时内入院死亡记录。
内容包括入院时间、死亡时间、主诉、入
院情况、入院诊断、诊疗经过、死亡原因、死亡诊断、医师签名等。
四、入院记录的内容及要求
1.一般项目:
须逐项填写,不得遗漏;
2.主诉:
能体现主要痛苦+经历时间,能导出第一诊断;3.
现病史:
必须与主诉相关、相符。
按时间顺序书写本次疾病的发生、发展、诊疗经过,包括发病情况
、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、诊疗经过及转归、睡眠、饮食
、体重变化等一般情况
的变化,以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等;4.
既往史:
包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史及接触史、预防接种史、手术外伤史、输血史、
药物过敏史等;
5.个人史、婚育史、家族史;
6.体格检查项目齐全;7.
有专科或重点检查。
有必要的辅助检查。
有初步诊断和书写医师签名。
主要诊断不
得缺少,根据病案
管理制度实行单项否决。
五、病程记录的内容及要求1.
首次病程记录:
一般患者须在入院8小时内完成,重病人须在入院3小时内完成。
内
容包括记录时间、
病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划五部分。
2.
日常病程记录:
先书写记录时间,另起一行记录具体内容。
病情稳定患者至少3日记录一次;病情稳定
的慢性病患者至少5天记录一次;病重患者每日记录一次;危重患者根据病情变化随时记录,每天不少
于一次,记录时间须记录到分。
主治医师负责检查病历,提出修改意见并签字
。
病程记录内容包括:
病情变化及病情分析;主要治疗措施及效果;更改重要医嘱的理由;对异常化
验或辅助检查结果的分析及相应处理措施;上级医师查房意见;会诊理由及意见
;向
患者及直系亲属告知的重要事项及签字等。
特殊处理须记录实施目的、实施过程、实施时间、实施后
患者的病情变化等。
出院前一天须有病程记录。
3.
上级医师查房记录:
主治医师首次查房记录须在患者入院24小时内完成,内容包括查房医师的姓名、
专业技术职称、补充的病史和体征、诊断与鉴别诊断的分析和诊疗计划等。
病历首页上的入院诊断以
主治医师首次查房所确定的诊断为准。
主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定,每周
不少于2次;副主任医师职称以上查房记录要求:
病危患者每天、病重患者至少3天内查房一次。
记录
上级医师正式查房及各类病例讨论,须在其日期后加以注明,并用红线或蓝线标记在医师姓名下。
4.
疑难病例讨论记录:
由科主任或副主任医师以上资格的医师主持。
内容包括:
时间、地点、主持人及
参加人员的姓名、专业技术职称、讨论意见、主持人的总结、记录人签字等。
5.交班记录:
交-班记录须在交-班前由交-班医师书写完成;接-班记录须由接-班医师于接-班后24小时
内完成。
交班记录的内容包括入院日期、交-班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、
入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交-班注意事项或接-班诊疗计划、医师签名等
6.
转科记录:
包括转出记录和转入记录。
转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成;转入记录由转入科室医师在患者转入后24小时内完成,急、危重患者须在3小时内完成。
转
科记录内容包括入院日期、转出日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断
、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。
7.
阶段小结:
患者住院时间较长,须由经治医师每月作病情及诊疗情况总结。
阶段小结的内容包括小结
日期、患者姓名、性别、年龄、入院日期、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前
诊断、诊疗计划、医师签名等。
交班记录及转科记录可代替阶段小结。
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