新疆维吾尔自治区中医医院腰椎间盘.docx
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新疆维吾尔自治区中医医院腰椎间盘
腰痛病(腰椎间盘突出症)
新疆维吾尔自治区中医医院
腰椎间盘突出症(lumberintervertebraldischerniation)是因椎间盘变性,纤维环破裂,髓核突出刺激或压迫神经根、马尾神经所表现的一种综合征,是腰腿疼最常见的原因之一。
腰椎间盘突出症中以腰45、腰5~骶1发病率最高,约占90%~96%,多个间隙同时发病者仅占5%~22%。
全部人群中,无症状腰椎间盘突出的发生率约为2%~3%。
相当于中医的腰痛病范畴。
一.诊断
中医:
执行中医证候疗效判定标准:
《中药新药临床研究指导原则(2002年版)》和《中医临床诊疗术语(疾病部分、证候部分、治法部分)》。
西医:
参照《中华骨科协会脊住学组腰背痛手术评定标准》进行诊断。
1.中医诊断标准:
根据本地区发病特点,完善并优化中医证候诊断标准如下:
⑴风寒夹湿
主症:
腰腿冷痛重着、渐渐加重,畏风恶寒、肢体发凉,
次症:
转侧不利,静卧痛不减,阴雨天疼痛加重。
舌质淡、苔白或腻,脉沉紧或濡缓。
⑵湿热阻络
主症:
腰部疼痛,腿软无力,痛处伴有热感,
次症:
遇热或阴雨天痛增,活动后痛减,恶热口渴。
小便短赤。
苔黄腻,脉濡数或弦数。
⑶气滞血瘀
主症:
腰腿痛如刺,痛有定处,日轻夜重,
次症:
腰部板硬,俯仰旋转受限,痛处拒按。
舌质暗紫,或有瘀斑,脉弦紧或涩。
⑷肝肾亏虚
主症:
腰酸痛,腰腿乏力,劳累更甚,卧则减轻,
次症:
偏阳虚者面色咣白,手足不温,少气懒言,腰腿发凉,或有阳痿早泄,妇女带下清稀,舌质淡,脉沉细;偏阴虚者,咽干口渴,面色潮红,倦怠无力,心烦失眠,多梦或有遗精,妇女带下色黄味臭,舌红少苔,脉弦细数。
2.西医诊断标准:
(1)有腰部外伤、慢性劳损或受寒湿史。
大部分患者在发病前有慢性腰痛史。
(2)常发生于青壮年。
(3)腰痛向臀部及下肢放射,腹压增加(如咳嗽、喷嚏)时疼痛加重。
(4)脊柱侧弯,腰生理弧度消失,病变部位椎旁有压痛,并向下肢放射,腰活动受限。
(5)下肢受累神经支配区有感觉过敏或迟钝,病程长者可出现肌肉萎缩直腿抬高或加强试验阳性,腰、跟腱反射减弱或消失,拇趾背伸力减弱。
(6)X线摄片检查:
脊柱侧弯,腰生理前凸消失,相邻边缘有骨赘增生。
CT、MRI检查可显示椎间盘突出的部位及程度。
二、鉴别诊断
本病需与腰椎后关节紊乱、强直性脊柱炎、痛风性关节炎、腰椎管狭窄症相鉴别。
临床中依据患者临床表现、实验室和影像学检查可明确诊断。
三、中医治疗
1.中医内治法:
⑴风寒夹湿
治法治则:
祛风散寒,通络止痛
方药:
独活寄生汤。
独活9g,桑寄生、杜仲、牛膝、细辛、秦艽、茯苓、桂心、防风、川芎、人参、甘草、当归、芍药、地黄各6g加减。
用法与用量:
上药水煎服,每日1剂,分2次口服。
疗效评估:
此阶段中药疗效显著,疗程短,通过临床观察、随访半年,总有效率达86%。
⑵湿热阻络
治法治则:
清热化湿,宣通经络
方药:
方用自拟宣痹汤。
黄柏苍术各15g川牛膝6g薏苡仁12g、赤芍12g甘草10g、桃仁12g、红花6g穿山甲3g、寄生15g玄胡5g,如痛甚者加姜黄、桑枝、海桐皮。
如湿重可加车前、茵陈,热重可加大黄、知母等。
用法与用量:
上药水煎服,每日1剂,分2次口服。
疗效评估:
此阶段中药疗效显著,疗程短,通过临床观察、随访半年,总有效率达86.5%。
⑶气滞血瘀
治法治则:
活血化瘀,舒筋理气
方药:
血府逐瘀汤。
桃仁12g红花9g当归9g生地9g川芎5g赤芍6g牛膝9g桔梗5g柴胡3g枳壳6g甘草3g腰部板硬重者加独活、木爪、苏木。
用法与用量:
上药水煎服,每日1剂,分2次口服。
疗效评估:
通过校内研究生课题进行临床对照研究,观察有效率达86.5%。
⑷肝肾亏虚
治法治则:
肝肾亏虚:
治以补益肝肾,通利筋脉
方药:
自拟补肝益肾汤:
熟地12g山茱萸6g肉苁蓉9g巴戟天9g肉桂6g、附子3g生姜3g、大枣6g。
偏阳虚者加仙灵脾;偏阴虚者,加桑寄生、旱莲草。
用法与用量:
上药水煎服,每日1剂,分2次口服。
疗效评估:
通过大样本的临床观察、随访,4周的显效率达80%。
2.中医外治法:
⑴敷贴疗法
敷贴法又称外敷法,是将药物研为细末,并与各种不同的液体调制成糊状制剂,敷贴于一定的穴位或患部,以治疗疾病的方法,是中医常用的外治法之一。
本疗法所使用药物为我院院内制剂伤科黑药膏。
方药组成:
制川乌16g天南星32g姜黄32g
生山楂32g白芷32g透骨草32g
细辛32g冰片40g炒莱菔子32g
炒白芥子32g
功能与主治:
温经化瘀散结、通痹消肿止痛
适应证:
适用于因风、寒、湿邪所致之腰、腿疼痛及关节疼痛。
用量与用法:
取本品适量涂敷患处,覆以纱布敷料包裹3~4小时后除去药物,每日1次,1周为1个疗程。
注意事项:
①要选择好适应证。
②敷药时要使病人采取适当体位并固定药物。
③随时观察患者的反应,以决定药物去留。
④根据患者的年龄、体质或病情,确定敷药的剂量及时间。
⑵热熨疗法
热熨法是中医独特、有效的外治方法之一,是采用药物和适当的辅料经过加热处理后,敷于患部或腧穴的一种治疗方法。
它可借助温热之力,将药性由表及里,通过皮毛腠理,循经运行,内达脏腑,以疏通经络,温中散寒,畅通气机,镇痛消肿,调整脏腑阴阳,从而达到治疗目的。
本疗法所使用药物为我院院内制剂骨伤热熨方。
方药组成:
刘寄奴15g伸筋草30g透骨草30g
威灵仙30g丹参30g白芷15g
苏木30g肉桂20g没药15g
功能与主治:
温经散寒、消肿止痛
适应证:
适用于因风、寒、湿邪所致之腰、腿疼痛及关节疼痛。
用量与用法:
上述中药切碎装入布袋(15cm×25cm大小)备用,使用时将药袋用水浸透后置蒸锅中蒸15~20min,取出后待温度适宜,用棉布或毛巾包裹熨敷患腰,每天2次,每次30min,1周为1个疗程。
注意事项:
①热熨法主要用于治疗各种寒证,故各种原因所致的高热、急性炎症等实热证均属禁忌。
②癌肿、局部皮肤溃烂、急性出血性疾病,以及孕妇的腹部和腰骶部均禁用本法。
③寒冷季节作热熨治疗时,应注意室内温度,预防受冷感冒。
④对患有高血压、心脏病的患者,应当逐渐加温,过热易致病情恶化。
⑤操作过程中,术者要经常检查熨物的温度、熨包是否破漏,患者的皮肤有否熨伤、擦伤等,并询问患者是否有头痛、头晕、恶心、心悸、心慌等如觉有不良感觉,应立即停止治疗。
⑥根据病情需要,选取舒适治疗体位。
治疗头面、颈、肩部,可取端坐位;治疗胸腹部位,可取仰卧位;治疗颈、背、腰、臀部位可取俯卧位。
⑦视病情轻重缓急,拟定单用本法或选配内服及其它必要的治疗措施。
⑧熨包温度当以患者温热舒适感而不烫伤皮肤为度。
⑨热熨后当避风保暖,静卧休息。
⑶浸洗疗法
浸洗法是用药物煎汤,浸洗患部,以达到目的的方法,是浸法与洗法的结合。
本疗法所使用药物为我院院内制剂骨伤浸洗方。
方药组成:
伸筋草30g透骨草30g苏木30g
乳香30g没药30g白芷30g
丹参30g红花10g制川乌15g
五倍子15g
功能与主治:
舒筋通络、通痹止痛
适应症:
适用于因风、寒、湿邪所致之腰、腿疼痛及关节疼痛
用量与用法:
上述中药用水浸透后煎煮15~20min取药汁,将药汁滤出后待温度适宜,用以浸洗患处,每天2次,每次30min,1周为1个疗程。
注意事项:
①浸洗液浓度不能过高。
②治疗时要注意保暖,避受风寒,浸洗完毕,要将局部擦干。
③恶性肿瘤、癫痫、急性炎症、心功能不全、慢性肺心病等,禁用此法。
⑷蒸汽疗法
蒸汽疗法,又称中药蒸汽浴,是利用药液加热蒸发的气体进行治疗的方法。
它借药液轻清氤氲之气,直透腠理;同时可通过口鼻吸入,以发汗祛风、散寒除湿、温通经络,除痛止痒,从而达到治疗目的。
本疗法所使用药物为我院院内制剂骨伤蒸汽方。
方药组成:
苏木30g伸筋草30g透骨草30g
没药30g五加皮30g白芷30g
丹参30g肉桂10g威灵仙30g
刘寄奴15g
功能与主治:
祛风湿、止痹痛、通经络
适应证:
适用于因风、寒、湿邪所致之腰、腿疼痛及关节疼痛。
用量与用法:
上述中药用水浸透后煎煮加热,将患肢置于药液蒸汽中进行熏蒸,每天2次,每次30min,1周为1个疗程。
注意事项:
①蒸汽浴室要设有关察窗口,治疗时工作人员应随时注意病人情况,以便作相应处理;用简易蒸薰法治疗时,因注意避风保暖,防止受寒。
②局部蒸熏时,患部与药液之间要保持适当距离,可根据药液的温度不断调整,以温热舒适,不烫皮肤为度。
③恶性肿瘤、癫痫、急性炎症、心功能不全、慢性肺心病等,禁用此法。
⑸熏洗疗法
熏洗法是用药物煎汤,趁热在患部熏蒸、淋洗和浸浴的方法。
它借助热力和药力的综合作用,而促进腠理疏通,气血流畅,改善局部营养和全身机能,达到解毒消肿、止痛、止痒、祛风等目的。
本疗法所使用药物为我院院内制剂骨伤熏洗液。
方药组成:
丹参30g透骨草30g五加皮30g
伸筋草30g威灵仙30g没药30g
白芷30g刘寄奴15g苏木30g
肉桂10g
功能与主治:
祛风除湿,温经通络
适应证:
适用于全身各部位骨性关节炎及各种风湿性疾病、周围血循环障碍等疾病。
用量与用法:
上述中药用水浸透后煎煮加热,将患肢先置于药液蒸汽中进行熏蒸,待药液温度适宜时再以药液浸洗患处,每天2次,每次30min,1周为1个疗程。
注意事项:
①熏洗时,为免使药液蒸汽走散,要加盖被单,或可用厚卷筒状罩住患部和盛药液的器皿。
②要使蒸汽热度适中,并掌握好患部与盛药液器皿的距离,以免烫伤或灼伤患部,但药液温度也不可过冷。
③熏洗时,冬季宜保暖,夏季宜避风寒,以免感冒加重病情,熏洗下肢后,要立即擦干,盖被保暖。
⑹推拿疗法
通过在人体体表一定的部位施以各种手法,或配合某些特定的肢体活动,以防治疾病的方法。
是治疗骨伤科疾患常用的方法之一。
功能与主治:
早期以舒筋通络、活血止痛为治;后期以松解粘连,滑利关节为治。
适应症:
适用于腰、腿疼痛及关节疼痛。
治疗方法:
根据患者患病部位选择患者舒适的体位,并在患病部位施以一指禅推法、滚法、拿法、卧位推拿法、扳法、旋转复位法、麻醉推拿法、牵引治疗等手法进行治疗,同时根据患病关节以点法或按法点按如下腧穴:
血海、梁丘、内/外腰眼、委中、阴谷、足三里、阴/阳陵泉、昆仑、太溪、丘墟、绝骨、解溪等,点按法以患者感觉施术穴位酸胀为度,或沿相应经络走行施以拿揉法,治疗期间需嘱患者根据治疗需要进行必要的肢体功能锻炼以促进疗效。
每次推拿时间以20~25分钟为宜,10次为1个疗程。
注意事项:
①注意保暖,避免劳累;
②治疗与功能锻炼相结合,医患配合,并持之以恒、循序渐进;
③推拿手法应以患者能够耐受为度,不应用力过剧,以免造成新的损伤;
④骨质疏松症患者在推拿治疗时避免实施扳法、拔伸等手法;
⑤肿瘤与结核病患者禁用推拿治疗;
⑺针灸疗法
针灸疗法具有操作简便、应用广泛、疗效迅速、安全经济等特点,包括针刺与灸灼两种不同的治疗方法。
针刺疗法是选用不同形质的针具,刺入身体一定部位或经穴,使之发生酸、胀、重、麻等感觉,或刺破某些穴位,体表血络,放出少量血液而治疗疾病的方法。
灸法是用点燃艾绒等各种药料或其他能够产生热力的方法,熏熨或烧灼患者体表的腧穴或患部疾病。
功能与主治:
温经散寒,通络止痛
适应症:
适用于骨伤科因风、寒、湿邪所致之腰、腿疼痛。
治疗方法:
根据证候虚实,采用毫针补泻、或平补平泻、或针灸并用。
针灸腰部取肾俞、夹脊、委中等穴;腰踝部常取犊鼻、梁丘、阴/阳陵泉、腰阳关、血海、足三里、委中、委阳、承山、承筋、解溪、悬钟、申脉、丘墟、昆仑、太溪等穴;视病情需要,针灸疗法每日1次,每次30分钟,10次为1个疗程。
注意事项:
①应用针刺疗法时应注意无菌操作;
②应用灸法治疗时,注意预防皮肤烫伤;
③治疗与功能锻炼相结合,医患配合,并持之以恒、循序渐进;
④病变局部有皮肤损伤及溃疡者,应避免使用此疗法;
⑤肿瘤与结核病患者禁用针灸治疗;
⑥有血液病或出血倾向的患者应避免使用针刺疗法。
⑻中药离子导入
中药离子导入法是利用直流电将药物离子通过完整皮肤或粘膜导入人体以治疗疾病的方法。
本疗法所使用药物为我院院内制剂骨伤离子导入液。
方药组成:
刘寄奴15g伸筋草30g透骨草30g
威灵仙30g丹参30g白芷30g
苏木30g肉桂10g没药30g
黄连30g
功能与主治:
祛风除湿,活血通络
适应证:
适用于因风、寒、湿邪所致之腰、腿疼痛及关节疼痛。
用量与用法:
上述药物浸泡在50%酒精1000ml中,1周后取用。
治疗时,患者根据不同部位,取适当姿势,裸露患处,涂月季酮溶液(增加皮肤通透性)于衬垫,然后将消毒沙布浸湿药液后连接正负电极并予以固定,接通电源,调节输出电流至患者能够耐受为度,每次30min,1周为1个疗程。
注意事项:
①治疗前除要明确药物的有效成分和极性外,对可能引起过敏反应的药物,应做皮肤过敏实验。
②衬垫要有记号,正负极分开;最好一个衬垫供一种药用,用后以请水洗去药液。
③配制透入用的药液时,应避免离子或其他杂质存在,配制的药液经1~2周要更换,使用前须检查药物有否变质及沉淀。
④高热、恶病质、心力衰竭、湿疹有出血倾向者,对直流电不能耐受者,禁用本法。
休息与固定
急性期应完全卧床休息,卧床可减轻体重对椎间盘的压力,减少因负重而增加的损伤,使突出的椎间盘和附近软组织的炎症反应消退。
一般经严格的卧床休息3周后症状可基本缓解。
待症状基本消失后,可在戴腰围保护下起床活动。
康复治疗
是腰椎间盘突出症基本痊愈后的一种简单的锻炼方法,简便易行,每天只需抽出10分钟时间:
爬行疗法、俯卧撑、抱腰触胸、五点支撑法。
我科建立以来,一直以常见病为主要诊治及研究病种,坚持中医学整体观念和辨证论治特色,以临床实践为基础,总结临床经验,开展了中药内服、中药熏洗、中药浸浴、中药溻渍等中医综合治疗。
突出中医药特色,建立了中药内服、外洗、外擦、针灸、推拿、拔罐治疗的中医综合治疗方案,制定了诊疗规范及相应的中医护理规范。
选用了个体化的治疗方法,一般治疗10-20天左右,总结了骨伤科黑药膏、伤熏洗液、骨伤离子导入液、骨伤蒸汽方、骨伤浸洗方、骨伤热熨方等外用协定处方,辩证论治运用于临床收到良好的效果。
四、疗效评定标准
参照JOA腰痛疾患疗效评定标准
指标 评分(29分满分)
1.自觉症状(9分)
⑴腰痛
①完全无腰痛 3
②有时轻微腰痛 2
③经常腰痛或者有时很严重 1
④经常有非常剧烈的腰痛 0
⑵下肢痛及麻木
①只是下肢痛,没有麻木感 3
②有时有轻微的下肢痛,有麻木感 2
③经常下肢痛,有麻木感,或有时有较重的下肢痛、麻木 1
④经常有剧烈的下肢痛、麻木 0
⑶步行能力
①完全正常的步行 3
②行走500米以上会出现疼痛、麻木、乏力 2
③行走500米以内会出现疼痛、麻木、乏力、不能行走 1
④行走100米以内会出现疼痛、麻木、乏力、不能行走 0
2.体征
⑴SLR(包含hamstringtightiness)
①正常 2
②30°~70°1
③<30°0
⑵感觉
①正常 2
②有轻度的感觉障碍(指患者自身意识不到的程度) 1
③有明显的感觉障碍(指感觉完全消失或接近于此),且患者自身
能清楚地意识到0
⑶肌力
①正常 2
②轻度肌力减弱(4级) 1
③明显肌力减弱(3级以下) 0
3.日常生活动作(14分)
非常困难 轻度困难 容易
⑴睡觉翻身 0 1 2
⑵起立动作 0 1 2
⑶洗脸动作 0 1 2
⑷欠身姿势和持续站立 0 1 2
⑸长时间坐(1小时) 0 1 2
⑹举重物并保持 0 1 2
⑺步行 0 1 2
4.膀胱功能(6分)
⑴正常 0
⑵轻度排尿困难(尿频、排尿踌躇、残尿感) -3
⑶重度排尿困难(尿失禁、尿闭) -6
采用上表JOA评价表对患者进行评分。
疗效指数(n)=(治疗后评分-治疗前评分)/治疗前评分×100%;
显效:
n≥70%
有效:
30%≤n<70%
无效:
n<30%
五、预防与护理
1.减轻腰部负荷,避免过度劳累。
2.加强腰背肌功能锻炼,要注意持之以恒。
3.建立良好的生活方式,生活要有规律,多卧床休息,注意保暖,保持心情愉快。
4.禁烟酒,忌食肥甘厚味,苦寒生冷食品,多食滋补肝肾的食物。
5.病人应树立战胜疾病的决心。
六、中医治疗难点分析
据有关资料分析,腰椎间盘突出症患者中,能够接受手术的患者只有20%-35%,最主要的原因是其发病率太高,大部分患者没有条件接受手术。
而且该病发病年龄多为中青年,患者害怕手术风险并发症及术后工作质量。
在我国有条件接受内固定手术的患者极少。
因此,大部分患者可以接受中医药治疗。
腰椎间盘突出症的研究已经发展到了综合治疗方案的研究,其研究模式和研究成果与临床实践结合的更加紧密。
多项研究成果表明,中医药在治疗腰椎间盘突出症上具有很大优势,主要体现在费用低,明显降低手术率,提高患者生活质量。
但临床中对部分患者采用单一中医药治疗仍然存在一定的困难,主要问题如下:
1.今后临床研究究竟是采用现代医学的诊断标准为好,还是以中医证候类型的诊断标准为好,若采用双重标准,就会不可避免的缩小了研究对象的选择范围。
2.目前,大多数文献所报告的中药治疗该病的临床效果的评价往往是照搬西医疾病的评价标准,淡化了中医药特色与优势,不能全面真实的反映出中药治疗的疗效。
3.中医证候诊断标准尚缺少量化及特异性强的指标,过于依赖经验会造成诊断误差,以致影响研究的结果。
4.临床上腰椎间盘突出症患者有许多同时患有腰椎管狭窄,而中药治疗这两种疾病的大法是否完全相同,目前研究尚不够深入。
5.由于缺乏具有循证医学证据的中医药治疗腰椎间盘突出症的研究成果,目前多遵循西医的腰椎间盘突出症防治指南,使用消炎止痛,镇痛,手术治疗。
在此基础上保守治疗患者服用中药,或者针灸推拿理疗,而这种治疗方案的疗效确切但缺乏科学的评价。
6.针对腰椎间盘突出造成剧烈下肢疼痛或者下肢功能障碍,采用统一的中医药难以达到理想效果,而采用手术治疗与中医药可以明显提高疗效。
为了进一步发挥中医药在腰椎间盘突出症中的作用,并使其疗效优势得到认可,本专科拟议出如下解决措施和思路:
1.要对中药治疗腰椎间盘突出症的现代医学的机理进行研究,努力筛选出更有效的治疗中药。
2.可对不同类型的病人制定不同类型的以中药为主的规范化的综合治疗方法,以期能最大限度的提高疗效。
(如针对保守治疗患者开展腰椎间盘突出症西医综合治疗方案与中医药综合治疗方案的比较研究;而具有手术指征而未能进行手术治疗的患者进行中医药综合治疗,观察其疗效研究。
3.通过与西医综合治疗方案及自身比较优化中医药治疗方案及疗程。
对于临床研究,应进行量化、规范化设计,并进行科学的临床观察数据均应作统计学处理。
研究出中西医结合综合治疗的最佳治疗方案研究。
4.开展中医药对腰椎间盘突出症术后康复及术后并发症方案的研究;开展腰痛病中医药“治未病”的临床研究。
5.中医药剂型不便于携带和服用,患者依从性差,因此可改进目前中医、中药剂型,开发方便服用、易于接受、不减低疗效的内服成药和不污染衣物的外用中药。
6.针对目前用药较多,复杂不规范的现状,进一步规范防治方案,建立在中医整体观念、辨证论治原则指导下的合理使用中医药的预防方案。
根据前期研究基础,筛选中医内治有效方剂及中医特色疗法,进行规范化临床辨证分型的研究,形成规范化操作规程以供推广使用。
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- 新疆维吾尔自治区 中医医院 腰椎