接诊记录模板.docx
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接诊记录模板.docx
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接诊记录模板
模板1:
反流性食管炎浅表性胃炎
1.主观资料:
反酸,胃痛半月。
患者于半月前渐起反酸、胃部烧灼感,平躺反酸明显,进展无缓解,无嗳气,自服“法莫替丁〞病症缓解不明显。
2.客观资料:
一般情况可,大小便正常。
辅助检查:
〔2022-08-25〕胃镜示:
反流性食管炎,浅表性胃炎。
3.评估:
反流性食管炎
浅表性胃炎
4.处置方案:
1.吗丁啉片2片口服1日2次
胃达喜片2片嚼服1日3次
泮托拉唑肠溶片1粒口服1日3次
2.清淡饮食
模板2:
反流性食管炎
1.主观资料:
反酸、烧心半月
半月前吃红薯后出现反酸,胃部烧心感,反酸以夜间明显,自服“法莫替丁片〞病症缓解不明显。
遂来诊。
2.客观资料:
PE:
BP100/70mmhg,心肺听诊无异常。
剑突下压痛,腹平软,余无异常。
辅检:
2022年胃镜:
浅表性胃炎反流性食管炎
3.评估:
浅表性胃炎反流性食管炎
4.处置方案:
1.奥美拉唑胶囊口服1粒/3次
胃达喜咀嚼片嚼服2片/3次
枸橼酸莫X利片口服1片/3次
2.清淡饮食。
处置方案:
1.5%葡萄糖注射液250ml+奥美拉唑针40mg静滴×3天
0.2%左氧氟沙星针200ml静滴×3天
2.清淡饮食
模板3:
急性肠炎
1.主观资料:
腹痛、腹泻1天
于昨日因食用不洁饮食后出现腹痛,以脐周为主,伴腹泻,大便呈稀糊状,一日三次,量少,无恶心乏力等不适,遂来就诊。
2.客观资料:
PE:
T36.6℃,BP110/70mmhg,咽无充血,扁桃体无肿大。
心肺听诊无异常,腹平软,脐周有压痛,肠鸣音活泼。
3.评估:
急性肠炎
4.处置方案:
1.抗感染、解疗。
胃U胶囊口服1片/3次
肠炎宁胶囊口服1粒/3次
蒙脱石散口服1包/3次
2.清淡饮食,少量多餐。
模板4:
胃、十二指肠溃疡
1.主观资料:
反复上腹部隐痛3年,加重半月。
患者自2022年开始,常于饭前感上腹部隐痛,多因饮食不洁所致,伴反酸、嗳气、纳差,饭后可缓解,近期加重,进食后不缓解。
2.客观资料:
PE:
BP120/80mmHg,上腹正中轻压痛,未触及包块,腹平软。
太和胃镜:
胃、十二指肠溃疡
3.评估:
胃、十二指肠溃疡
4.处置方案:
1.泮托拉唑肠溶片口服1片/3次
2.胃达喜片嚼服2片/3次
3.莫沙必利片口服1片/3次
模板5:
十二指肠溃疡
1.主观资料:
上腹痛10天。
患者于10天渐起上腹部痛,痛疼呈周期性、节律性发作,伴反酸和上腹部烧心感。
2.客观资料:
PE:
BP120/80mmhg,心肺听诊无异常。
上腹部轻压痛,余无异常。
辅检:
外院胃镜:
十二指肠溃疡
3.评估:
十二指肠溃疡
4.处置方案:
1.奥美拉唑胶囊口服1粒/3次
胃达喜咀嚼片嚼服2片/3次
枸橼酸莫X利片口服1片/3次
2.清淡饮食。
处置方案:
1.5%葡萄糖注射液250ml+奥美拉唑针40mg静滴×3天
0.2%左氧氟沙星针200ml静滴×3天
2.清淡饮食
模板6:
慢性胃炎
1.主观资料:
上腹痛半月
患者半月前出现上腹痛,以剑突下为主,伴有灼热,反酸,无恶心呕吐。
既往有慢性胃炎病史10年。
2.客观资料:
PE:
BP100/70mmhg,心肺听诊无异常。
剑突下压痛,腹平软,余无异常。
辅检:
2022年胃镜:
浅表性胃炎伴糜烂
3.评估:
慢性胃炎
4.处置方案:
1.兰索拉唑胶囊口服1粒/3次
胃达喜咀嚼片嚼服2片/3次
胃U胶囊口服1片/3次
2.清淡饮食。
处置方案:
1.胃康灵胶囊口服1粒/3次
元和正胃片口服2片/3次
吗丁啉片口服1片/3次
2.清淡饮食。
处置方案:
1.5%葡萄糖注射液250ml+泮托拉唑针40mg静滴×3天
0.2%左氧氟沙星针200ml静滴×3天
2.清淡饮食。
模板7:
急性呼吸道感染
1.主观资料:
咳嗽咳痰3天
患者于3天前受凉后咳嗽、有痰,痰呈白色,夜间咳嗽明显。
无发热、无头痛、无盗汗。
自服“咳必清〞效果欠佳,今来诊。
2.客观资料:
查体:
T36.5℃,BP120/80mmHg,咽充血,扁桃体无肿大。
心肺听诊无异常。
3.评估:
急性呼吸道感染
4.处置方案:
1.5%葡萄糖250ml+头孢哌酮钠3.0g静滴
氨溴索注射液100ml静滴
2.注意保暖。
模板8:
急性上呼吸道感染
1.主观资料:
发热,乏力半天.
患者因受凉后感发热,全身无力半天。
偶有头痛,感周身酸痛,无咽喉肿痛及咳嗽。
遂來诊。
2.客观资料:
查体:
T38.9℃,BP120/80mmHg,咽充血明显,扁桃体I度肿大,心肺听诊无异常。
3.评估:
急性上呼吸道感染
4.处置方案:
1.四季感冒片4片口服一日三次
抗病毒口服液10ml口服一日三次
2.建议多喝水。
模板9:
急性上呼吸道感染
1.主观资料:
发热、头痛1天。
患者于1天前始发热,在家自测体温39℃,自服退烧药后头痛缓解,无恶心、呕吐及头晕。
2.客观资料:
PE:
T36.2℃,BP120/80mmhg,咽红,扁桃体I°肿大,心肺听诊无异常。
3.评估:
急性上呼吸道感染
4.处置方案:
1.5%葡萄糖注射液250ml+头孢呋辛钠4.0+利巴韦林注射液0.5静滴
2.建议多喝水。
处置方案:
1.对症医治
清热散结片4片/3次
阿莫西林胶囊2粒/3次
感冒胶囊1粒/3次
2.注意休息,多饮水。
模板10:
急性上呼吸道感染
1.主观资料:
鼻塞、乏力半天
患者上午因淋雨后出现鼻塞、流涕,伴全身乏力、四肢酸疼,无发热、咳嗽、咳痰,遂来就诊。
2.客观资料:
PE:
T37.2℃,BP124/70mmhg,神清,皮肤巩膜无黄染,咽部充血,扁桃体无肿大,心肺听诊无异常。
3.评估:
急性上呼吸道感染
4.处置方案:
1.抗感染医治
四季感冒颗粒1包/3次
阿莫西林胶囊2粒/3次
感康1片/3次
2.注意休息,多饮水。
处置方案:
1.抗感染医治
布洛伪麻缓释片1片/3次
罗红霉素胶囊1粒/2次
2.注意休息,多饮水。
模板11:
急性上呼吸道感染
1.主观资料:
发热3天。
患者三天前受凉后发热,伴头痛,无恶心、呕吐,无咳嗽、咳痰等不适。
2.客观资料:
PE:
T37.2℃,BP124/70mmhg,神清,咽部充血,扁桃体无肿大,心肺听诊无异常。
3.评估:
急性上呼吸道感染
4.处置方案:
1.Inj;5%Giucose250ml
Inj:
cefabid4.0
Inj:
vivazole0.5
Sij:
iv.drop.qd×240gtt/min
2.注意保暖,多喝水。
模板12:
急性上呼吸道感染
1.主观资料:
鼻塞、流涕3天。
患者3天前受凉后感鼻塞、流清涕,无头痛及发热。
2.客观资料:
PE:
T36.5℃,BP120/70mmHg,咽充血,扁桃体无肿大,心肺无异常。
3.评估:
急性上呼吸道感染
4.处置方案:
1.感冒软胶囊1盒
2.炎可宁片1盒
模板13:
泌尿系感染
1.主观资料:
尿急、尿频,伴尿痛1天。
患者于昨天无诱因出现尿急、尿频伴尿痛,无肉眼血尿,改变体位后无缓解,遂来就诊。
2.客观资料:
查体:
生命体征平稳,心肺听诊无异常。
辅检:
尿常规:
wbc++,血常规:
wbc14.5/L
3.评估:
泌尿系感染
4.处置方案:
1.抗感染医治。
0.9%氯化钠注射液250ml+克林霉素针0.9g静滴×3天
0.2%左氧氟沙星注射液200ml静滴×3天
2.多饮水,注意个人卫生。
处置方案:
1.抗感染医治。
0.9%氯化钠注射液250ml+美洛西林针3.0g静滴×3天
0.2%左氧氟沙星注射液200ml静滴×3天
2.多饮水,注意个人卫生。
处置方案:
1.抗感染医治。
三金片口服4片/3次
左氧氟沙星胶囊口服2片/3次
2.多饮水,注意个人卫生。
处置方案:
1.抗感染医治。
石淋通片口服4片/3次
诺氟沙星胶囊口服2片/3次
2.多饮水,注意个人卫生。
处置方案:
1.抗感染医治。
呋喃妥因片口服2片/3次
碳酸氢钠片口服2片/3次
2.多饮水,注意个人卫生。
模板14:
脑萎缩
1.主观资料:
头痛,头晕2天。
患者于2天前晨起感头痛,呈闷痛,伴头晕。
偶有天旋地转感,1-2分钟后自行缓解,无恶心呕吐,无视物昏花。
2.客观资料:
查体:
T36.2℃,BP140/80mmHg,指鼻试验阴性,一般情况下大小便正常。
辅助检查:
〔2022-01-04〕外院CT示:
脑萎缩
3.评估:
脑萎缩
4.处置方案:
1.扩管、改善微循环〔丹参、血塞通〕。
2.坚持户外锻炼。
模板15:
大脑供血缺乏
1.主观资料:
头痛,头晕3天
患者于3天前出现头痛,呈阵发性、针刺样,伴头晕、视物模糊,无恶心、呕吐,自服药物后效果欠佳,遂来就诊。
2.客观资料:
查体:
BP140/90mmHg,神清,双侧瞳孔等大等圆,心肺听诊无异常,腹平软,肝脾肋下未触及,病理体征〔-〕。
3.评估:
大脑供血缺乏
4.处置方案:
1.扩管、改善循环等对症医治
0.9%氯化钠注射液250ml+川芎嗪针120mg+胞磷胆碱0.75静滴×3天
0.9%氯化钠注射液250ml+血塞通粉针600mg静滴×3天
2.注意休息,适当锻炼。
处置方案:
1.扩管,改善循环等对症医治。
0.9%氯化钠注射液250ml+丹参30ml静滴×3天
0.9%氯化钠注射液250ml+血塞通粉针600mg静滴×3天
2.注意休息,适当锻炼。
处置方案:
1.扩管,改善循环等对症医治。
0.9%氯化钠注射液250ml+红花注射液20ml静滴×3天
0.9%氯化钠注射液250ml+血塞通粉针400mg静滴×3天
2.意休息,适当锻炼。
模板16:
阑尾炎
1.主观资料:
转移性右下腹隐痛3天
患者3天前出现下腹隐痛,以脐周为主,昨天转移到右下腹疼痛,无恶心呕吐,无发热。
2.客观资料:
PE:
T36.2℃,BP100/70mmhg,心肺听诊无异常。
腹平软,麦氏点压痛伴反跳疼。
辅检:
无
3.评估:
阑尾炎
4.处置方案:
转上级医院进一步诊治。
模板17:
胆囊炎
1.主观资料:
上腹部疼痛2小时。
患者2小时前进食油腻食物后出现上腹部疼痛,疼痛呈延续性,并向右肩胛部放射痛,伴恶心呕吐,无发热及头痛。
2.客观资料:
PE:
T36.2℃,BP100/70mmhg,痛苦面容,心肺听诊无异常。
腹平软,右上腹部轻压痛。
辅检:
腹部B超示:
胆囊壁毛糙;心电图:
正常。
3.评估:
胆囊炎
4.处置方案:
1.抗炎对症医治。
5%葡萄糖注射液250ml+头孢呋辛钠4.0g+地塞米松针3mg静滴×3天
0.2%左氧氟沙星针200ml静滴×3天
2.清淡饮食,忌油腻。
模板18:
支气管炎
1.主观资料:
咳嗽咳痰3天
患者3天前受凉后出现咳嗽、咳痰,咳嗽呈阵发性,有痰,痰为白色粘痰,偶有气促。
自服止咳药〔药名不详〕效果欠佳,遂来诊。
2.客观资料:
PE:
T36.9ºC,P86次/分,R20次/分,BP120/80mmHg。
咽部充血,双侧扁桃体Ⅰ/Ⅱ度肿大,双肺呼吸音稍粗,有少许哮鸣音。
3.评估:
支气管炎
4.处置方案:
1.5%葡萄糖注射液250ml+头孢呋辛钠4.0g静滴×3天
0.9%氯化钠注射液250ml+痰热清10ml静滴×3天
2.注意保暖,多喝水。
模板19:
带状疱疹
1.主观资料:
腋下疼痛6天
患者6天前出现腋下闷疼,不向它处放射;1天前腋下出现成簇疱疹,疼痛明显,夜不能寐。
2.客观资料:
PE:
T36.9ºC,BP120/80mmHg,神清,见腋下中线处有成簇疱疹,呈带状分布。
辅检:
心电图正常。
3.评估:
带状疱疹
4.处置方案:
1.抗病毒止痛医治(芬必得胶囊阿昔洛韦软膏〕
5%葡萄糖注射液250ml+更昔洛韦针0.5g静滴×3天
2.注意休息。
模板20:
鼻出血
1.主观资料:
患者3天前因鼻腔枯燥,挖鼻后出现左侧鼻腔出血,量不大自行用纸塞压后血自止,近3天时有反复出血。
否认高血压病史。
2.客观资料:
PE:
BP120/70mmHg,左侧鼻腔有血痂堵塞。
3.评估:
鼻出血
4.处置方案:
1.连续监测血压;
2.忌挖鼻孔;
3.假设反复鼻出血,建议到上级医院进一步评估。
模板21:
右耳异物
1.主观资料:
患者半小时前用棉签掏耳,不慎将棉絮掉入耳内,无头痛及头晕。
2.客观资料:
PE:
见右耳道内一白色棉絮
3.评估:
右耳异物
4.处置方案:
1.用异物钩将棉絮取出
2.健康教育
模板22:
鼓膜炎?
1.主观资料:
患者一天前出现右耳剧痛、闷胀感,听力稍有下降,无发热、咽痛及肌肉酸痛。
2.客观资料:
PE:
T36.5℃,BP120/75mmHg,耳廓无皮疹及红肿。
3.评估:
鼓膜炎?
4.处置方案:
建议到上级医院进一步评估
模板23:
耵聍栓塞
1.主观资料:
双耳听力减退2天。
患者2天前出现双耳堵塞闷胀,偶有耳鸣,无耳痛、耳道流脓。
2.客观资料:
PE:
BP130/70mmHg,见双侧耳道被棕黑色块状物填塞,触之软。
3.评估:
耵聍栓塞
4.处置方案:
1.掏耵聍
2.滴耳液1支外用
模板24:
慢性外耳道炎
1.主观资料:
双耳瘙痒2月。
患者近2月来常感耳内瘙痒,挖耳后有短暂缓解,有时耳内有少量黄色水样分泌物,偶有耳鸣。
2.客观资料:
PE:
耳部外耳道无红肿,侧壁附有薄层黄色痂皮
3.评估:
慢性外耳道炎
4.处置方案:
1.防止搔抓,保持耳道枯燥。
2.滴耳液1支外用
模板25:
双下肺感染
1.主观资料:
胸片示双下肺部感染,要求抗炎医治。
2.客观资料:
PE:
T36.5℃,双肺可闻及干性啰音。
3.评估:
双下肺感染
4.处置方案:
1.抗炎医治
5%葡萄糖250ml+头孢替唑4.0g静滴×3天
2.注意保暖。
模板26:
宫颈LEEP术后
1.客观资料:
宫颈LEEP术后3天,要求抗炎医治。
2.客观资料:
无
3.评估:
宫颈LEEP术后
4.处置方案:
1.抗炎医治
5%葡萄糖250ml+克林霉素1.2g静滴×3天
2.注意个人卫生。
模板27:
盆腔炎
1.主观资料:
经期,要求抗炎医治;既往有慢性盆腔炎病史。
2.客观资料:
无
3.评估:
盆腔炎
4.处置方案:
1.抗炎医治
0.2%左氧氟沙星200ml+0.2%替硝唑200ml静滴×3天
2.注意个人卫生。
模板28:
左腿骨折
1.主观资料:
腿骨折2天,要求抗炎医治。
2.客观资料:
PE:
左小腿石膏固定,左脚肿胀。
3.评估:
左腿骨折
4.处置方案:
1.抗炎医治
5%葡萄糖250ml+头孢哌酮4.0g静滴×3天
2.抬高患肢。
模板29:
心动过速
1.主观资料:
胸闷、心慌2小时。
患者于2小时前生气后出现胸闷,无压榨感,感心慌,无气促及窒息感。
2.客观资料:
PE:
BP100/60mmHg,心率120bpm,律齐,无杂音;
辅助检查:
心电图:
心动过速
3.评估:
心动过速
4.处置方案:
1.心理疏导;
2.脑心舒口服液10ml×1盒
模板30:
胆囊炎术后
1.主观资料:
胆囊炎术后9天,要求拆线。
2.客观资料:
PE:
见腹部伤口无红肿、无渗出。
3.评估:
胆囊炎术后
4.处置方案:
1.伤口拆线;
2.健康教育。
模板31:
阑尾炎术后
1.主观资料:
急性阑尾炎术后9天,要求拆线。
2.客观资料:
PE:
见腹部伤口无红肿、无渗出。
3.评估:
阑尾炎术后
4.处置方案:
1.伤口拆线;
2.注意休息。
模板32:
痛风
1.主观资料:
昨夜突起右脚趾红肿、热、痛,晨起行走不便;既往有“痛风〞病史。
2.客观资料:
PE:
见有家拇指趾关节红、肿,拒摸。
3.评估:
痛风
4.处置方案:
1.痛风舒片1盒
2.忌酒及高蛋白饮食。
模板33:
腰椎间盘突出
1.主观资料:
患者间歇性腰痛1年,加重伴右下肢放射性痛4天,既往有腰椎间盘突出病史,4天前因劳累过度,致腰痛加重,伴右下肢放射痛。
2.客观资料:
PE:
表情痛苦,L4、L5、S1棘间及棘右旁压痛〔+〕,右下肢直腿抬高试验阳性。
3.评估:
腰椎间盘突出
4.处置方案:
1.康复理疗;
2.防止劳累过度。
模板34:
急性会厌炎
1.主观资料:
晨起自觉咽部疼痛,1小时前感疼痛加剧,伴咽部异物感,乏力、畏寒。
2.客观资料:
PE:
T38℃,BP120/70mmHg,咽充血,扁桃体Ⅰ度肿大,咽后壁可见数个绿豆大滤泡,会厌充血明显。
3.评估:
急性会厌炎
4.处置方案:
1.抗炎医治
5%葡萄糖250ml+头孢哌酮4.0g静滴×3天
2.建议多喝水。
模板35:
位置性眩晕
1.主观资料:
患者于2天前每于卧位或右侧卧位时出现短暂性眩晕,每次发作延续约40秒,伴有恶心、呕吐,无听力下降。
3月前曾类似发作一次,CT检查无异常。
2.客观资料:
PE:
T36.7℃,BP120/85mmHg,耳部无畸形,水平眼震,右耳朝下时向右,左耳朝下时向左。
3.评估:
位置性眩晕
4.处置方案:
1.眩晕宁片口服一日二次12片×1盒
2.注意休息
模板36:
梅尼埃病
1.主观资料:
患者无诱因出现眩晕,延续3-4个小时,视物模糊,伴恶心、呕吐,头晕、头胀,无意识丧失,右耳听力下降、耳鸣。
既往有梅尼埃病史。
2.客观资料:
PE:
一般状况可,BP130/80mmHg,水平旋转性眼震2度。
3.评估:
梅尼埃病
4.处置方案:
1.丹参、血塞通静脉滴注;
2.胃复安肌注;
3.假设头晕缓解不明显,建议到上级医院进一步诊治。
模板37:
右耳外伤
1.主观资料:
右耳外伤1小时。
1小时前患者被人手掌打伤右耳,先右耳疼、流血、嗡嗡响,患者无眩晕,无头痛及恶心等不适。
2.客观资料:
PE:
痛苦貌,右耳廓无畸形,外耳充血,无渗血,有血迹。
3.评估:
右耳外伤
4.处置方案:
转上级医院进一步诊治
模板38:
耳鸣原因待查
1.主观资料:
左耳鸣一周
患者近一周无诱因出现耳鸣,听力变化不明显,无眩晕及恶心、呕吐,无上感及外伤史,近一周睡眠差,无高血压、冠心病史。
2.客观资料:
PE:
一般情况可,BP130/80mmHg,左耳廓无畸形,无红肿及渗出。
3.评估:
耳鸣原因待查
4.处置方案:
1.耳聋左慈丸口服一日三次1盒
2.心理疏导
3.假设耳鸣不明显缓解,建议到上级医院进一步诊治。
模板39:
淋巴结炎
1.主观资料:
患者2天前无意摸到下颌淋巴结肿大,近1天感疼痛明显,无发热及头痛。
2.客观资料:
PE:
T36.5℃,咽充血明显,扁桃体无肿大,触诊下颌淋巴结蚕豆大,活动度可,按压痛明显。
3.评估:
淋巴结炎
4.处置方案:
1.清热散清片24片×1盒
2.必要时行彩超检查。
模板40:
智齿冠周炎
1.主观资料:
左下磨牙后区疼痛,咽痛,吞咽时疼痛加重来诊。
2.客观资料:
PE:
左侧面部稍肿,颌下淋巴结有压痛,张口轻度受限,左下8牙周牙龈红肿,探及有浓溢出。
3.评估:
智齿冠周炎
4.处置方案:
1.甲硝唑胶囊口服一日三次
2.炎症退后拔除智齿
模板41:
急性牙髓炎
1.主观资料:
左下牙后牙自发痛3天,昨晚起阵发性加剧,夜间疼痛明显。
2.客观资料:
PE:
左下6邻面深龋近髓,洞底有大量软化牙本质,探痛明显,冷、热刺激疼痛加剧。
3.评估:
急性牙髓炎
4.处置方案:
开髓引流后作根管医治。
模板42:
上颌牙缺失
1.主观资料:
上颌牙拔除三月余,要求修复。
2.客观资料:
PE:
上颌牙缺失,牙槽骨、牙槽背愈合良好。
3.评估:
上颌牙缺失
4.处置方案:
上颌半口活动修复
模板43:
右上牙震荡
1.主观资料:
上前牙因撞击疼痛1小时,感患牙有伸长感,咬合痛。
2.客观资料:
PE:
右上牙,牙冠完整,轻度松动,龈缘少量出血,叩击痛,冷热反响迟钝。
3.评估:
右上牙震荡
4.处置方案:
1.松牙固定;
2.假设牙变色及时做根管医治。
模板44:
根尖脓肿
1.主观资料:
右上后牙反复肿痛,牙龈起脓包6个月。
2.客观资料:
探:
右上2残根,根管外露,探不通,右上4颈部锲状缺损并发深龋。
3.评估:
根尖脓肿
4.处置方案:
根管医治
模板45:
急性会厌炎
1.主观资料:
患者受凉后晨起自觉咽部疼痛5小时,2小时前自感咽疼加剧。
1小时前感咽部有球状物堵塞,同时有乏力、畏寒。
2.客观资料:
PE:
T38℃,BP12080mmHg,呼吸平稳,口臭明显,咽部有较多分泌物,会厌充血,高度肿胀呈球形。
3.评估:
急性会厌炎
4.处置方案:
1.5%葡萄糖注射液+头孢替唑4.0+地塞米松磷酸钠注射液5mg 静脉滴注
2.病症假设缓解不明显建议到上级医院进一步诊治。
模板46:
咽炎
1.主观资料:
咽部异物感1月。
发病来时有轻度咽痛,咽部发干,无发热、头痛及吞咽困难,进食顺利。
2.客观资料:
PE:
T36.5℃,眼充血,咽喉壁淋巴滤泡明显增生,舌扁桃体增生。
3.评估:
咽炎
4.处置方案:
1.慢严舒柠颗粒1袋口服一日三次
2.咽炎片3片口服一日三次
3.操纵情绪,清淡饮食。
模板47:
急性化脓性中耳炎
1.主观资料:
右耳痛3天伴流脓1天。
患者3天前出现头痛、鼻堵、轻低热,接着出现右耳痛,今晨起出现右耳有分泌物流出。
2.客观资料
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