首创安泰附加团体手术定额补贴医疗保险合同条款GSI北京.docx
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首创安泰附加团体手术定额补贴医疗保险合同条款GSI北京
首创安泰人寿保险有限公司
INGCAPITALLIFEINSURANCECOMPANYLIMITED
(以下简称本公司)
首创安泰附加团体手术定额补贴医疗保险合同条款
(2005年6月中国保监会备案)
第一条合同的构成
首创安泰附加团体手术定额补贴医疗保险合同(以下简称本附加合同)依主合同投保人的申请,经本公司同意而订立。
本附加合同须附加于主合同后始为有效。
本附加合同由所载的条款、保险单、投保单、被保险人名册、有关声明、批注、附贴批单、其它约定书以及主合同中与本附加合同相关的部分构成。
凡本附加合同条款未作规定的内容,适用主合同条款。
若主合同条款与本附加合同条款有抵触时,以本附加合同条款为准。
若上述构成本附加合同的文件正本需留本公司存档,则其复印件或电子影像印刷件亦视为本附加合同的构成部分,其效力与正本相同;若复印件或电子影像印刷件的内容与正本不同时,则以正本为准。
本附加合同条款依法解释,如有歧义,应当作有利于被保险人或受益人的解释。
本附加合同的代码为GSI。
第二条投保范围
一、年龄在16周岁至65周岁,身体健康,能全职正常工作或劳动的在职员工,可作为被保险人参
加本保险。
二、经被保险人同意,被保险人所在团体可作为投保人。
团体投保时,符合投保条件的人数不低于
8人,且投保比例要符合下面的要求:
当团体人数小于10人(含)时,在职人员必须100%投保;
当团体人数小于15人(含)时,在职人员必须90%以上投保;
当团体人数小于20人(含)时,在职人员必须80%以上投保;
当团体人数大于20人时,在职人员必须75%以上投保。
第三条合同生效日及保险责任开始
若本附加合同与主合同同时投保,则以主合同的生效日为本附加合同的生效日;若投保人于主合同有效期内投保本附加合同,则本附加合同自合同批注上所载的生效日起生效。
本公司将在主合同保险单上注明或批注作为承保的凭证。
本公司对本附加合同承担的保险责任自本附加合同生效日当日24时开始。
第四条保险期间
本附加合同的保险期间为一年。
具体日期由投保人和本公司约定并在保险单上载明。
第五条保险责任
在本附加合同有效期内,被保险人因意外伤害或于本附加合同持续生效三十日(若本附加合同中止后复效,则于最后复效日起持续生效三十日为准)以后(不含当日)发生疾病,在本公司指定的医院就诊,经医师诊断确定必须接受并实际已接受本附加合同列明的手术,本公司依本附加合同约定承担保险责任。
被保险人若因急诊未在指定的医院就诊的,应在就诊后三日内通知本公司,并根据病情好转情况及时转入指定的医院。
若确需在非指定医院就诊的,应向本公司提出书面申请,本公司在接到申请后三日内给予答复。
对于本公司同意在非指定的医院就诊的,对这期间发生的住院医疗费用本公司按本附加合同规定承担保险责任;对于本公司未同意在非指定的医院就诊的,对这期间发生的住院医疗费用不给付保险金。
无论被保险人发生本附加合同所列明手术中的一项或多项,对于每一份本附加合同,在本附加合同有效期内对同一被保险人的最高给付金额为人民币伍千元(5,000元)。
在本附加合同有效期内,本公司承担下列保险责任:
1.一般手术医疗补贴
被保险人接受本附加合同《手术等级表》(见附表一)中所列明手术的,本公司以保险单上所载的投保份数乘以该手术的手术等级对应的每份合同补贴金额给付一般手术医疗补贴保险金。
各项手术的手术等级所对应的每份合同补贴金额如下表所示:
手术等级
1级
2级
3级
4级
5级
6级
7级
8级
每份合同补贴金额
(单位:
人民币元)
100
200
400
600
800
1000
1200
1500
2.重大器官移植手术医疗补贴
被保险人接受本附加合同《重大器官移植手术表》(见附表二)所列明手术的,本公司以保险单上所载的投保份数乘以《重大器官移植手术表》列明的手术所对应的每份合同补贴金额给付重大器官移植手术医疗补贴保险金。
3.特定门诊手术医疗补贴
被保险人接受本附加合同《特定门诊手术表》(见附表三)所列明手术的,本公司以保险单上所载的投保份数乘以《特定门诊手术表》列明的手术所对应的每份合同补贴金额给付特定门诊手术医疗补贴保险金。
被保险人在九十日(含)内接受两次(含)以上特定门诊手术的,均视为同一次特定门诊手术。
若被保险人于同一次手术中、或于同一手术部位接受两项(含)以上手术的,公司仅按最高一项给付保险金。
若被保险人因同一意外伤害或同一疾病而接受两次(含)以上项目相同或不同手术的,均视为同一次手术,本公司仅按最高一项给付保险金。
第六条责任免除
若被保险人接受下列任何一项手术或因下列任何一种原因而接受手术,我们不承担保险责任:
1、投保人对于被保险人的故意行为;
2、被保险人故意自致的伤害、自杀、参与殴斗、犯罪、拒捕或吸食、服用、注射毒品;
3、被保险人无有效驾驶执照、酒后驾驶、驾驶无有效行驶证或法律禁止的机动交通工具;
4、被保险人在本附加合同生效或复效日前的既往症,但在投保时书面告知并经我们同意承保的,不在此限;
5、被保险人因遗传性疾病、先天性疾病、先天性畸形或缺陷而进行的手术;
6、被保险人作为器官捐献者为摘除捐献器官而进行的手术;
7、被保险人因精神病、精神分裂症、酗酒或受酒精、毒品、管制药物的影响造成伤害或疾病而需进行的手术;
8、美容手术、矫形手术、义眼或助听器安装、义肢或其他类似设施安装;
9、视力矫正、牙齿镶补治疗或手术、口腔科保健及康复治疗、非因意外伤害而进行的外科整形手术;
10、变性手术;
11、单纯以诊断性检查为目的的手术;
12、怀孕、分娩(含难产)、剖腹产、流产、堕胎及其并发症或产前产后检查、不孕症、人工受孕、避孕及节育(含绝育)手术、包皮环切术、绝育后复通;
13、被保险人患性病、艾滋病(AIDS)或感染艾滋病病毒(HIV呈阳性);
14、战争、军事行为、暴乱、武装叛乱或恐怖活动;
15、核爆炸、核辐射、核污染、原子或生化武器;
16、被保险人进行潜水、跳伞或其他空中飞行活动(乘民航班机除外)、攀岩活动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险活动。
因前述免责情形本附加合同终止或本附加合同对该被保险人的保险责任终止时,本公司将退还未满期净保费。
第七条承保区域
本公司对在中华人民共和国境内(不包括港、澳、台地区)发生的保险事故承担保险责任。
如果被保险人在国外(包括港、澳、台地区)停留九十日(含第九十日)以内,发生保险事故,本公司承担保险责任;九十日以上,本公司不承担任何保险责任,除非被保险人经过申请并征得本公司的同意。
第八条保险金额和保险费
本附加合同的保险金额由投保人和本公司约定并载明于本附加合同的保险单或批注上。
保险费根据团体的具体情况(团体的大小,被保险人的职业,被保险人的年龄,被保险人的性别等)确定。
本附加合同的保险费率见附表四。
如果投保人在事先约定的日期或合同期满日之前通知本公司不再续保,则本附加合同将在合同期满日终止。
本公司有权在保险合同期满或保险合同变更时调整保险费率。
保险费均以人民币为单位。
保险费由投保人在订立本附加合同时一次缴清。
第九条身体检查
当投保人申请投保本附加合同时,本公司有权要求被保险人进行身体检查,其费用由投保人或被保险人承担。
第十条如实告知
订立本附加合同时,本公司应向投保人明确说明本附加合同的条款内容,特别是责任免除条款,同时本公司有权就投保人、被保险人的有关情况提出书面询问,投保人、被保险人应当如实告知。
如果投保人或被保险人故意隐瞒事实,不履行如实告知义务,或者因过失未履行如实告知义务,足以影响本公司决定是否同意承保或者提高保险费率的,本公司有权解除本合同或该被保险人资格。
如果投保人或被保险人故意不履行如实告知义务,本公司对于本合同或该被保险人资格解除前发生的保险事故,不承担给付保险金的责任,并不退还保险费。
如果投保人或被保险人因过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,本公司对于本附加合同或该被保险人资格解除前发生的保险事故,不承担给付保险金的责任,但可以退还未满期净保费。
第十一条受益人的指定和变更
本附加合同保险金的受益人为被保险人本人,本公司不受理其它指定或变更。
第十二条保险事故的通知
本附加合同的投保人、被保险人或受益人应于知道或应当知道保险事故发生之日起十日内通知本公司,并及时凭所需提供的证明文件和资料向本公司申请给付保险金。
若由于延误时间而导致必要的证据丧失或事故性质、原因无法认定的,则应由投保人、被保险人或受益人承担相应的责任,本公司由此增加的勘查、调查等费用亦由其承担,但因不可抗力导致的除外。
第十三条保险金的申请
被保险人申请保险金时,应提供下列证明文件和资料:
1、保险金给付申请书;
2、投保人证明及保险单或保险凭证;
3、被保险人的户籍证明及身份证明;
4、由本公司指定或认可的医院出具的医疗诊断书、手术记录和住院病历首页、出院小结原始件及手术医疗费的原始凭证;
5、保险人因意外事故手术,还应提供意外事故证明材料。
若被保险人委托他人代为申请保险金,被委托人还应提供被保险人签字的授权委托书、被委托人的身份证明等相关证明文件。
申请本附加合同保险金时,本公司有权根据实际情况要求被保险人到本公司指定的医院进行身体检查或其它必要的检验,费用由本公司承担。
如果被保险人拒绝检查、检验或检查、检验结果不符合本保险合同关于保险事故的约定,本公司有权不给付保险金。
本公司自收到申请人按本附加合同规定提供的全部证明文件和资料后,对确认属于保险责任的,在与申请人达成有关给付保险金数额的协议后十日内履行给付保险金责任;对不属于保险责任的,向申请人发出拒绝给付保险金通知书。
被保险人申请本附加合同保险金的权利,自其知道或应当知道保险事故发生之日起两年不行使而消灭。
所有理赔金额均以人民币为单位。
第十四条被保险人的变更
投保人因在职人员变动需要增加被保险人的,应以书面形式或本公司认可的其它形式通知本公司,经本公司审核同意,于收取保险费的当日24时起开始承担保险责任。
投保人因被保险人离职或其它原因需要减少被保险人的,应以书面形式通知本公司,本附加合同对该被保险人所承担的保险责任自通知到达之日24时起终止,同时本公司退还该被保险人的未满期净保费。
如投保人要求的退保日期在通知到达日之后,本附加合同对该被保险人所承担的保险责任自该退保日零时起终止。
若本附加合同被保险人人数少于五人或减少到本附加合同规定的参加本保险条件的在职人员总数的百分之七十五以下时,本公司有权解除本附加合同,同时本公司退还未满期净保费。
第十五条职业或工种的变更
被保险人变更其职业或工种时,投保人或被保险人应于十日内以书面形式通知本公司。
被保险人所变更的职业或工种,按照本公司的职业分类其危险程度降低时,本公司于收到通知后,自职业或工种变更之日起,按变更前后本附加合同保险费的差额退还未满期净保费;被保险人所变更的职业或工种,按照本公司的职业分类其危险程度增加时,本公司于收到通知后,自职业或工种变更之日起,按变更前后本附加合同保险费的差额增收未满期保险费。
但被保险人所变更的职业或工种,按照本公司的职业分类在拒保范围内者,本公司于收到通知后,自职业或工种变更之日起,本附加合同对该被保险人的效力终止,并按日计算退还该被保险人的未满期净保费。
被保险人所变更的职业或工种,按照本公司的职业分类其危险程度增加,但未依本条第一款通知本公司而发生保险事故者,本公司按其原收保险费与应收保险费的比例计算、给付保险金。
但若被保险人所变更的职业或工种在拒保范围内者,本公司不承担保险金的给付责任,仅按日计算退还该被保险人的未满期净保费。
第十六条合同内容的变更
除本附加合同另有约定外,经投保人和本公司协商同意后,可变更本附加合同的有关内容。
变更本附加合同时,投保人应填写变更合同申请书,经本公司审核同意,并在本附加合同的保险单或其它保险凭证上加以批注,或由投保人和本公司订立合同变更的书面协议后生效。
第十七条通讯地址的变更
投保人的通讯地址变更时,应及时以书面形式或本公司认可的其它形式通知本公司。
投保人不作前述通知时,本公司按投保单所载的最后通讯地址发送通知,视为已送达给投保人。
第十八条资料提供
投保人应保存并提供给本公司每一被保险人的个人资料,详细记录其姓名、性别、年龄、出生日期、交费金额以及其它与本附加合同有关的一切资料。
第十九条年龄或性别错误的处理
被保险人的年龄以周岁计算。
投保人在申请投保时,应在投保单上按被保险人的真实年龄及性别填明,若发生错误,则按下列规定办理:
1、若投保人申报的被保险人年龄或性别不真实,并且其真实年龄或性别不符合本公司对本险种接受的被保险人的年龄或性别要求的,本公司有权解除本附加合同,向投保人退还未满期净保费。
2、若投保人申报的被保险人的年龄或性别不真实,致使投保人实缴保险费少于应缴保险费的,本公司有权更正并要求投保人补缴保险费。
若已发生保险事故,本公司将按实缴保险费和应缴保险费的比例折算给付保险金。
3、若投保人申报的被保险人的年龄或性别不真实,致使投保人实缴的保险费多于应缴的保险费的,本公司应将多收的保险费退还给投保人。
第二十条投保人解除合同的处理
投保人于本附加合同生效后,可以以书面形式通知本公司要求解除本附加合同。
但已经提出索赔申请的,投保人不得要求解除本附加合同。
要求解除本附加合同时投保人应提供下列文件和资料:
1、解除合同申请书;
2、保险合同及其它保险凭证;
3、投保人证明文件;
4、保险费缴付凭证;
5、本公司需要的其它有关文件和资料。
本附加合同自本公司接到解除合同申请书当日(若为邮寄,则以寄出邮戳为准)24时起终止。
投保人自收到本附加合同后十日内要求解除本附加合同的,在扣除不超过10元人民币成本费后退还所缴保险费。
投保人自收到本附加合同十日后要求解除本附加合同,本公司退还未满期净保费。
第二十一条争议处理
本附加合同争议的解决方式,由当事人从下列两种方式中选择一种:
1、因履行本附加合同发生的争议,由当事人协商解决,协商不成的,提交北京仲裁委员会仲裁;
2、因履行本附加合同发生的争议,由当事人协商解决,协商不成的,依法向合同签发地有管辖权的人民法院提起诉讼。
第二十二条释义
团体:
指中国境内非因购买保险而组织的合法团体。
包括国家机关、院校、企事业单位、行业组织、职业工会等。
周岁:
以法定身份证明文件中记载的出生日期为计算基础。
正常工作:
按照正常的工作时间表,在办公场所参加全职工作,在工作期间积极有效分配时间和精力完成自己所在的职业和岗位的职责。
意外伤害:
指以意外伤害事故为直接且单独的原因所导致身体受到的伤害。
医院:
指符合以下所有条件的机构:
1、有合法经营执照;
2、设立的主要目的为受伤者和患病者提供留院治疗和护理;
3、有合法职称的专业医生和护士提供全日二十四小时的医疗和护理服务;
4、具有系统性诊疗等程序或手术设备的市级及市级以上或本公司指定的综合性医院和专
科医院,但不包括观察室、联合病房和康复病房;
5、非主要作为康复医院、诊所、护理、疗养、戒酒、戒毒或类似的医疗机构。
指定医院:
指本公司认可的二级或二级以上的医院,具体在保险合同上列明。
艾滋病(AIDS):
是后天性免疫力缺乏综合症的简称。
艾滋病病毒(HIV):
是后天性免疫力缺乏综合症病毒的简称。
后天性免疫力缺乏综合症的定义按世界卫生组织所定的定义为准。
若在被保险人的血液样本中发现后天性免疫力缺乏综合症病毒或其抗体,则可认为此人已受艾滋病或艾滋病病毒感染。
恐怖活动:
是指任何人或群体单独地或有组织地进行的为达到政治、宗教、意识形态等目的或以影响任何政府或公众、或以恐吓公众为目的的活动,包括但不限于使用武力、暴力、原子能/生物/化学武器、大规模杀伤性武器、对交通和通信系统等的基础设施或内容进行破坏、或其他任何手段造成的或试图造成的任何性质的伤害或威胁。
潜水:
指以辅助呼吸器材在江、河、湖、海、水库、运河等水域潜水。
攀岩运动:
指以攀登悬崖、楼宇外墙、人造悬崖、冰崖、冰山等为锻炼身体方式的运动。
武术比赛:
指两人或两人以上对抗性柔道、空手道、跆拳道、散打、拳击等各种拳术及各种使用器械的对抗性比赛。
探险活动:
指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受到伤害的危险,而故意使自己置身其中的行为。
如江河漂流、徒步穿越沙漠或人迹罕至的原始森林等活动。
特技:
指从事马术、杂技、驯兽等特技技能。
未满期净保费:
剩余保险期间(以月为单位)/12保险费(1-25%)
不可抗力:
指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况。
附表一
手术等级表
代码
手术名称
手术类别
手术等级
A001
瓣膜置换手术(单或多瓣)
心脏外科
8
A002
二次瓣膜置换手术(单或多)
心脏外科
8
A003
瓣膜置换合并其它大手术(冠状动脉搭桥术、室壁瘤切除等)
心脏外科
8
A004
冠状动脉搭桥术+换瓣术
心脏外科
8
A005
自体肺动脉瓣替换主动脉瓣术(Ross手术)
心脏外科
8
A006
主动脉弓置换术
心脏外科
8
A007
主动脉瘤切除人造血管移植术(体外循环)
心脏外科
8
A008
升主动脉瘤切除带瓣膜人造血管移植及冠状动脉口再造术
心脏外科
8
A009
人工心脏安装术
心脏外科
8
A010
二尖瓣直视成形术
心脏外科
7
A011
三尖瓣直视成形术
心脏外科
7
A012
主动脉瓣直视成形术
心脏外科
7
A013
二尖瓣闭式扩张术
心脏外科
7
A014
室间隔缺损直视修补术
心脏外科
7
A015
冠状动脉搭桥术
心脏外科
7
A016
主动脉瘤切除人造血管移植术
心脏外科
7
A017
心内直视肥大心肌切除术
心脏外科
7
A018
心肌动力成形术
心脏外科
6
A019
左(右)心室辅助泵安装术
心脏外科
6
A020
心脏肿瘤根除术
心脏外科
6
A021
迷宫手术(房颤矫治术)
心脏外科
5
A022
经皮腔内冠状动脉成形术(支架、旋切、激光)(单支或多支)
心脏外科
4
A023
心脏肿瘤探查术
心脏外科
4
A024
心脏外伤修补术
心脏外科
4
A025
室壁瘤切除术
心脏外科
4
A026
心脏异常传导束切断术
心脏外科
4
A027
激光心肌打孔术
心脏外科
4
A028
心包剥脱术
心脏外科
4
A029
IABP(主动脉内气囊泵)安装术(不含导管)
心脏外科
2
A030
起搏器安装、拆除术
心脏外科
2
B001
纵隔肿瘤切除,血管重建术
胸外科
7
B002
人工气管移植术
胸外科
7
B003
肺叶切除+气管成形(移植)术
胸外科
7
B004
肺切除术(含段、叶、全肺)
胸外科
6
B005
支气管食管瘘修补术
胸外科
6
B006
贲门癌切除食管胃吻合术
胸外科
6
B007
肺减容术
胸外科
5
B008
开胸直接放疗术
胸外科
4
B009
纵隔肿瘤切除术
胸外科
4
B010
食道憩室切除术
胸外科
4
B011
食道平滑肌瘤切除术
胸外科
4
B012
贲门痉挛(失驰张症)肌层切开术
胸外科
4
B013
脓胸引流清除术
胸外科
3
B014
颈静脉胸导管吻合术
胸外科
3
B015
胸导管结扎术
胸外科
3
B016
胸腺摘除术
胸外科
3
B017
纵隔感染清创引流术
胸外科
3
B018
气管内、支气管内支架置入术
胸外科
3
B019
开胸肺内异物摘除术
胸外科
3
B020
肺大泡切除修补术
胸外科
3
B021
肺修补术
胸外科
3
B022
食管气囊扩张术
胸外科
3
B023
食管造瘘术
胸外科
3
B024
食管支撑架放置术
胸外科
3
B025
食管裂孔疝修补术
胸外科
3
B026
膈肌修补术
胸外科
3
B027
开胸探查术
胸外科
2
B028
开胸止血术
胸外科
2
B029
胸壁肿瘤(结核)切除术
胸外科
2
B030
胸骨(肋骨)骨折固定术
胸外科
1
B031
胸腔闭式引流术
胸外科
1
C001
脊柱前外侧减压+病灶清除术
骨科手术
8
C002
椎体肿瘤切除术
骨科手术
8
C003
断肢、断掌再植术
骨科手术
8
C004
拇指或手再造术
骨科手术
8
C005
全髋关节(置换)失败修正术
骨科手术
8
C006
脊柱结核病灶清除术(经胸、腹)
骨科手术
7
C007
椎管探查术(2个或2个椎体)
骨科手术
7
C008
椎管探查术(三个节段以上)
骨科手术
7
C009
人工椎体置换术
骨科手术
7
C010
后路椎体间植骨融合术(二个节段以上)
骨科手术
7
C011
髓核摘除术(二个间隙)
骨科手术
7
C012
后路入环枢椎植骨融合术
骨科手术
7
C013
颈椎前路病灶清除或减压术
骨科手术
7
C014
人工椎间盘置换术(二个节段以上)
骨科手术
7
C015
游离植皮术+打包术(超过二手掌)
骨科手术
7
C016
复合组织游离移植术
骨科手术
7
C017
保留肢体恶性肿瘤切除-重建术
骨科手术
7
C018
断指再植术(2指)
骨科手术
7
C019
断指再植术(3指以上)
骨科手术
7
C020
股骨头无菌坏死带血管游离骨板移植术
骨科手术
7
C021
粗隆旋转截骨术
骨科手术
7
C022
髋臼旋转截骨术
骨科手术
7
C023
经腹部分或全骶骨切除术
骨科手术
7
C024
人工肩关节置换术
骨科手术
7
C025
全髋关节置换术(单纯)
骨科手术
7
C026
髋关节病灶清除术
骨科手术
7
C027
髋关节成形术
骨科手术
7
C028
全髋关节置换术(复杂需修补)
骨科手术
7
C029
膝关节成形术
骨科手术
7
C030
全膝关节置换失败修整术
骨科手术
7
C031
人工踝关节置换术
骨科手术
7
C032
股四头肌成形术
骨科手术
7
C033
胸椎结核经肋横突病灶清除术
骨科手术
6
C034
脊柱后路融合术
骨科手术
6
C035
颈椎后路椎板成形术
骨科手术
6
C036
神经探查术(2根以上)
骨科手术
6
C037
臂丛神经探查松解术
骨科手术
6
C038
带蒂神经血管皮瓣游离移植术
骨科手术
6
C039
多发性、粉碎性四肢长干管骨开放清除固定术
骨科手术
6
C040
长管骨粉碎骨折切开复位内固定术
骨科手术
6
C041
粉碎性骨折切开复位外固定支架固定术(复杂外固定支架固定)
骨科手术
6
C042
断指再植术(1指)
骨科手术
6
C043
骨盆髋臼骨
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