重症患者的容量管理.pptx
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重症患者的容量管理.pptx
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重症患者的容量管理,主讲人:
山东省立医院崔新,讲者简介,崔新副主任护师,中共党员,副主任护师山东省立医院东院区内科科护士长中华护理学会护理管理专业委员会专家库成员山东省护理学会血液内科护理专业委员会副主任委员,山东省护理学会精神科护理专业委员会副主任委员,山东省护理学会社区护理专业委员会委员,01,02,03,目录CONTENT,容量管理意义,容量状态评估,容量精细化管理,一、重症患者容量管理意义,当不同的重症进入危及患者生命的阶段,休克是“共同的通道”邱海波,危重患者生理特点,器官功能障碍代偿能力下降液体失衡内环境紊乱,危重患者容量不足,低血容量的纠正是第一位的,绝对性低血容量外源性丢失失血胃肠道皮肤表面内源性丢失,毛细血管渗漏综合征(炎症介质致毛细血管内皮损伤、大量血浆蛋白渗出)如脓毒症、烧伤等,相对性低血容量,血管扩张分布性休克如感染性脓毒症、过敏性、神经源性等基本机制:
血管活性物质释放,血管收缩舒张功能异常,容量血管扩张循环血量相对不足,不同科室的医生对此问题看法不同:
麻醉科以容量复苏为主,因为患者面临着外周阻力急剧的变化;心内科注重心功能变化,因此液体量非常保守;脑外科最担心脑水肿,经常给予脱水处理,以达到一个负平衡;肾内科喜欢容量多一些,有助于肾脏灌注不同患者对此问题有不同反应:
大家可能都曾遇到过类似情节,当给予了足够的液体复苏后,一些病人有反应,另外一些病人则反应不好,导致更多的液体输入以至于病人水肿,仍然低血压甚至无尿。
危重患者容量管理,纠正休克,兼顾器官功能负荷,危重患者容量管理,危重病人容量管理是个复杂并且一直在探索中寻找最佳实践的问题ICU永远的话题!
二、容量状态的评估,评估方法,经典容量指标容量监测新进展容量反应性评估,基本体征:
神志、心率、血压、尿量、皮肤神志:
谵妄、兴奋、嗜睡等变化心率:
增快血压:
平均动脉压尿量:
反映肾灌注,间接反映循环状态毛细血管:
充盈时间皮肤:
温度、花斑、水肿重症患者容量管理,护士关注什么?
胡振杰.重症患者的液体管理J.中国危重病急救医学,2012,24(8):
506-509.,经典容量指标,血压监测平均动脉压(MAP):
舒张压脉压差,指的是一个心动周期平均动脉血压值,用于评估机体循环状态,目标值65mmHg血压监测:
有创血压、无创血压监测,急性胰腺炎诊治指南2014.,经典容量指标,有创血压直接动脉压力监测,持续监测动态变化过程,不受人工加压,袖带宽度及松紧度影响,准确可靠,随时取值可根据动脉波形的变化来判断分析心肌的收缩能力应用血管活性药物时可及时发现动脉压的变化反复采集动脉血气标本,减少患者痛苦,01,02,03,04,有创血压护理要点,严格无菌操作,防止导管相关性血流感染维持管路通畅,遵医嘱应用2u/ml肝素盐水冲洗管路或使用加压气袋,若发生堵塞应先抽回血再进行冲洗,防止凝血块冲入动脉内保持换能器与心脏水平一致,病人体位改变后及时进行换能器零点校正定时观察穿刺肢体的血运情况(肢体有无肿胀、颜色、温度异常,不宜包扎过紧,以免发生肢端坏死),经典容量指标,尿量监测,尿量是反映循环有效灌注的一个敏感指标在实施液体复苏过程中应留置导尿,以准确监测每小时的尿量变化采用精密储尿器有助于避免遗忘每小时尿量的测量做好留置尿管护理,每日会阴擦洗2次,经典容量指标,CVP监测CVP是反映心脏前负荷较为准确的指标之一,对补液量及补液速度有重要指导价值。
可单独留一路深静脉通道用来持续监测CVP,以减少药物特别是血管活性药对CVP数值的影响。
在液体复苏过程中动态观测CVP更有意义。
CVP测量方法:
开放式测量和密闭式测量,测量时应严格无菌操作准确监测:
机械通气影响CVP数值,测压时,病情许可暂时脱机或停用PEEP测量咳嗽、吸痰、呕吐、抽搐等时,安静后1015min测校正零点:
零点腋中线第四肋间,改变体位后,测压前要重新校零,经典的容量指标,CVP在上世纪70年代被提出,现仍被广泛用于指导液体治疗已经证实:
CVP与血管内容量和容量反应之间无可信的直接因果关系CVP受导管与近心端距离、腹内压、机械通气等多个因素的影响,追求绝对的CVP目标不能带来临床获益。
此外,CVP的绝对数值并不能反映患者的容量反应性,不推荐单独使用CVP判断患者容量状态,WeilMH,HenningRJ.Newconceptsinthediagnosisandfluidtreatmentofcirculatoryshock.ThirteenthannualBecton,DickinsonandCompanyOscarSchwidetskyMemorialLecture.AnesthAnalg.1979;58:
124-132MarikPE,BaramM,VahidB.Dosethecentralvenouspressurepredictfluidresponsiveness?
Asystenaticreviewoftheliteratureandthetaleofsevenmares.Chest.2008;134:
172-178JessicaM,Fisher;TimothyB,Gardner.ThegoldenhoursofmanagementinacutepancreatitisJ.TheAmericanjournalofgastroenterology.2012,107(8):
1146-50.,经典的容量指标,CVP和BP的关系,经典的容量指标,Lac监测,动脉血乳酸是判断组织灌注状态及氧代谢评价的重要参考指标SSC2016版指南推荐:
对于乳酸增高的感染性休克患者,需要以血乳酸水平降到正常指导液体复苏6h内血乳酸2mmol/L作为目标指导复苏可显著改善预后临床上除了缺氧,还有其他因素导致乳酸水平增高,临床医师应结合患者基础疾病及合并症,如是否合并肝功能障碍,对血乳酸升高的临床意义进行分析,经典的容量指标,中国脓毒症/脓毒性休克急诊治疗指南(2018),经典的容量指标容量监测新进展容量反应性评估,评估方法,容量监测新进展,1.PICCO(pulseindicatorcontinuouscardiacoutput)脉波指示剂连续心排血量监测,利用热稀释和脉搏波形分析原理,进行血流动力学和容量监测的技术。
提供简单、快捷、精确的血流动力学监测,研究显示:
PiCCO在容量监测方面具有较大的优势,是目前最为精准的容量管理措施之一。
LittonE1.MorganM.ThePiCCOmonitor:
areviewJAnaesthIntensiveCare,2012,40(3):
393409,容量监测新进展,22,PiCCO测量下列参数:
容量监测新进展,PICCO护理,定标采用的是“热稀释”法,一般为8h1次,应注意:
保每次定标至少3次以上证定标液体为冰盐水10mL15mL监4s内匀速注入测定标首次测量前需暂停中心静脉的输液30s以上准心律失常、主动脉瘤、主动脉狭确窄、动脉栓塞等会出现特殊的动脉性波形导致测量的不准确,应及时汇报医生并做好记录,保证导管的连接通畅,避免打折、保扭曲,并予妥善固定导管内无血液反流,保证持续压持力袋的压力维持在300mmHg以上,并导予肝素盐水10u/ml,30min60min冲洗1次,如导管内有凝血,发生部管分堵塞而导致波形异常时,应及时通抽出血块加以疏通,避免发生动脉栓塞。
畅冲洗管道时严防空气进入;,严格遵守无菌操作病人动脉导管置入处每日用碘伏消毒,每两天更换敷贴,如有污染,渗血及时更换三通管及换能器接头用无菌治疗巾包好,24h更换1次观察穿刺处有无红肿、渗血;若病人出现高热、寒战,应立即拔除导管,并留导管尖端做细菌培养。
防止感染,并发症观察和护理,密切观察病人术肢足背动脉搏动,皮肤温度及血液供应情况测量腿围,观察有无肢体肿胀和静脉回流受阻,以尽早发现下肢有无缺血情况一旦发现病人术肢足背动脉搏动较弱、皮肤温度明显低于另一侧者,立即采取保温、被动活动肢体等措施,容量监测新进展,2.超声应用于急危重症领域已有30多年的历史。
近年来,超声在危重患者容量检测领域也得到迅速应用和发展,将超声应用于心脏、血流动力学方面监测,为危重患者的循环支持提供直观依据。
超声心动图可以区分循环不稳定的原因是心功能衰竭还是非心脏的因素(低容量、外周血管阻力低下等)所致,能更好地指导液体治疗。
心脏,肺部,通过心脏超声可以评估右心功能、左心收缩功能和舒张功能、动脉张力等,全面了解患者流量状态、前负荷及容量反应性、心脏功能、外周血管阻力等血流动力学信息。
肺部超声通过监测肺部不同部位线、线数量可半定量肺水含量,其准确性与PICCO监测有较好的一致性。
肾脏,颅脑,超声监测下的肾抵抗指数被认为是能够快捷,动态反映肾脏灌注情况有前途的指标。
临床越来越多研究发现应用肾抵抗指数可以反映肾灌注情况指导液体治疗和维持理想血压水平。
重症超声在颅脑血流动力学评估中具有重要价值。
首先从结构上可以通过观察中线位移、测量视神经鞘直径定性反映颅内压。
其次可以通过经颅多普勒经颅彩色多普勒()监测颅内动脉血流速度和脑灌注指数,寻找出对于颅脑灌注最佳的血压水平和容量状态。
容量监测新进展,重症超声是“全身超声”,它使各个组织器官血流灌注的床旁实时无创评估成为可能,助力重症患者的循环精细化管理,是重症患者管理的有力武器。
重症超声可实现从头到脚的血流评估,帮助临床应用实现器官功能导向的血流动力学管理。
常用超声参数:
左心室舒张末期面积、下腔静脉直径、下腔静脉塌陷指数、被动抬腿实验时左室流出道速度时间积分变化、外周动脉最大速度变异等。
容量监测新进展,经典的容量指标容量监测新进展容量反应性评估,评估方法,容量反应性评估,1.CVP指导的容量负荷试验:
在1015min内快速静脉输注100250ml但对于心功能不全及老年患者,慎用补液试验。
被动直腿抬高试验(passivelegraising,PLR)将患者摇升至45角的半卧位,保持患者处于这一体位2min以上;然后将患者置于平卧位,医护人员将患者双腿抬高45,保持这一体位2min以上比较试验前后心率、血压及其他容量指标的变化,评估患者的容量状态,容量反应性评估,2.被动直腿抬高试验(passivelegraising,PLR)PLR是一个简单的可逆动作,好比快速的静脉输液。
据文献报道此过程可以让200ml左右的血液快速从下肢静脉回流至中心血管,心排血量随着心脏前负荷增加的程度而增加。
当双腿放回水平位时,这一过程迅速逆转,相当于可逆的的自身容量负荷试验。
简便快速安全无创,容量反应性评估,三、容量精细化管理,何时输液?
输多少?
输何种液体?
如何在抗休克及机体反应之间做出最佳化调节,使患者收益最大化?
容量管理的目标,再说EGDT:
往事知多少?
2001年,Rivers等提出了针对脓毒性休克的早期导向治疗方案。
unit.Thisapproachinvolvesadjustmentsofcardiacpreload,afterload,andcontractilityto,efficacyofearlygoal-directedtherapybeforeadmissiontotheintensivecareunit.,careofthepatientswereblindedtothetreatmentassignment.In-hospitalmortality(theprimary,HealthEvaluation(APACHEII)scoreswereobtainedseriallyfor72hou
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