乡镇社区免疫预防规划精细化相关登记报表.docx

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乡镇社区免疫预防规划精细化相关登记报表

_____年国家免疫规划疫苗和注射器计划报表

（各级通用）

省市县乡（镇、街道）

总人口数：

出生率：

‰流动人口系数：

%

疫苗/注射器

目标

人口数

规格

免疫程序剂次数

损耗系数

预计年底库存数

计划数

乙肝疫苗

3

卡介苗

1

脊灰疫苗

4

百白破疫苗

4

白破疫苗

1

麻风（麻疹）疫苗

1

麻腮风（麻腮、麻疹）疫苗

1

A群流脑疫苗

2

A+C群流脑疫苗

2

乙脑减毒活疫苗

2

乙脑灭活疫苗

4

甲肝减毒活疫苗

1

甲肝灭活疫苗

2

自毁型注射器

一次性注射器

填写说明：

①目标人口数=总人口数×出生率×流动人口系数；②“流动人口系数”为以1为基数，根据人口流动情况对目标年龄组的调整系数；③“规格”单位：

疫苗为剂/支或粒，注射器为ml/支；④“上年底库存数”、“计划数”单位：

疫苗为剂次，注射器为支；⑤报告时限：

省级8月底以前上报下一年度计划，市、县、乡级报告时间由省级具体规定。

预计库存数：

包括本级和下级报告的预计库存数⑨制定疫苗和注射器计划的计算方法：

某种疫苗/注射器计划量（剂次/支数）＝上年度统计人口数×出生率×流动人口系数×接种剂次数×损耗系数-上年底库存量（剂次/支数）；疫苗损耗系数：

主要根据疫苗规格确定。

疫苗损耗系数=疫苗使用人份数÷疫苗实际接种人份数；疫苗和注射器损耗系数参考标准为：

单人份疫苗1.05（脊灰糖丸1.1）；2人份疫苗1.2；3人份疫苗1.5；4人份疫苗2.0；大于等于5人份疫苗2.5；注射器1.02；计算年龄组人口数时，应采用最新统计人口资料计算；并需考虑人口流动因素，“流动人口系数”为以户籍目标儿童为基数1，根据实际人口流动情况进行估算；制订疫苗使用计划时，除按上述公式计算外，还要适当增加一定数量的机动疫苗和突发疫情应急接种的疫苗。

填报日期：

年月日填报单位（盖章）：

填报人：

年月～月一、二类疫苗和注射器使用计划报表

填报单位（盖章）：

卫生院填报日期：

年月日

一类疫苗

单位

数量

备注

二类疫苗

单位

数量

备注

库存数

领取数

库存数

领取数

乙肝疫苗

B型流感嗜血杆菌疫苗

卡介苗

脊灰灭活（IPV）疫苗

脊灰疫苗

口服轮状病毒活疫苗

百白破疫苗

23价肺炎疫苗

麻风疫苗

水痘疫苗

麻腮风疫苗

乙肝（20ug）

A群流脑疫苗

乙肝（60ug）

A+C流脑疫苗

流感疫苗（成人）

乙脑减毒活疫苗

流感疫苗（儿童）

甲肝减毒活疫苗

A+C流脑结合疫苗

白破疫苗

四联疫苗

自毁型注射器

狂犬病疫苗

一次性注射器

狂犬病人免疫球蛋白

单位负责人：

填报人员：

疫苗运输记录表（各级通用）

运输设备名称

冷藏方式

启运

到达

途中累计时间

时间

疫苗储存温度

环境

温度

时间

疫苗储存温度

环境

温度

发苗单位

发苗人

到达地点

收苗单位

收苗人

疫苗名称

生产厂家

规格

批号

有效期

数量

出车前里程数

返回时里程数

行驶公里

送苗人

驾驶员

车辆及制冷情况

记录日期：

年月日

疫苗出入库登记表

疫苗名称：

生产企业：

剂型：

1液体2冻干3糖丸

规格（人份/支）：

批号：

失效期：

年月日

批准文号：

批签发合格证明编号：

是否进口疫苗：

1是2否进口疫苗通关单编号：

日期

出入库

类型

疫苗数量（人份）

（来源/去向）单位

价格（元/人份）

经手人

对方单位经手人

累计库存量（人份）

说明：

（1）出入库类型是指1进苗/2下级退回/3发苗/4报废/5退回上级等疫苗出入库操作，需填写明确，其中1－2为入库，3－5为出库；

（2）当出入库类型为入库时，单位是指疫苗来源单位，价格是指进货价格；当出入库类型为出库时，单位是指疫苗去向单位，价格是指出货价格；

（3）经手人是指本单位进行疫苗出入库操作的经手人；对方单位经手人是指疫苗来源或去向单位的经手人；

（4）每种疫苗的同一批号填写一张表。

注射器出入库登记表（各级通用）

注射器类型：

1自毁型2一次性生产企业：

规格：

ml/支

批号：

有效日期：

年月日

注射器属性：

1第一类2第二类批准文号：

日期

出入库

类型

来源/去向单位

出入库数（支）

库存数（支）

对方单位经手人

本单位

经手人

备注

填写说明：

①注射器按类型、生产企业、规格和批号管理；

②“出入库类型”：

领取/购进、下级退回、下发/售出、报废、退回上级；

③“来源/去向单位”：

入库为来源单位，出库为去向单位；④表格的具体形式可根据需要调整，但应包括以上内容。

免疫规划疫苗注射器破损报废登记表

日期

疫苗

名称

类型/数量

批号

有效期

报废（破损）原因

处理方式

经手人签字

单位负责人签字

备注

冷链设备档案表（各级通用）

设备名称：

⑴冷藏车⑵疫苗运输车⑶普通冷库⑷低温冷库⑸普通冰箱⑹冰衬冰箱

⑺低温冰箱⑻冷藏箱⑼备用冷库制冷机组⑽发电机

设备编码：

设备来源：

⑴中央财政⑵省财政⑶市财政⑷县财政⑸国际项目⑹自购

⑺其它来源

生产企业：

设备型号：

出厂编号：

冷冻容积：

 升 冷藏容积：

升

出厂日期：

年月日

到货日期：

年月日

启用日期：

年    月日

收货人签名：

保管人签名：

当前使用单位：

当前状态：

⑴正常⑵待修⑶报废⑷备用⑸迁出

维修记录:

损坏日期

故障原因

是否修复

修复日期

报废记录:

报废日期

报废原因

报废批准单位（盖章）

填写说明：

每个冷链设备填写一张冷链设备档案表，设备的当前运转状态应根据变化情况随时修改；

容积单位全部换算为升。

冷链设备温度记录表（各级通用）

年月冷链设备名称:

设备使用单位：

记录日期

记录时间

温度（℃）

运转情况

记录人

记录日期

记录时间

温度（℃）

运转情况

记录人

冷藏室

冷冻室

冷藏室

冷冻室

1

上午

17

上午

下午

下午

2

上午

18

上午

下午

下午

3

上午

19

上午

下午

下午

4

上午

20

上午

下午

下午

5

上午

21

上午

下午

下午

6

上午

22

上午

下午

下午

7

上午

23

上午

下午

下午

8

上午

24

上午

下午

下午

9

上午

25

上午

下午

下午

10

上午

26

上午

下午

下午

11

上午

27

上午

下午

下午

12

上午

28

上午

下午

下午

13

上午

29

上午

下午

下午

14

上午

30

上午

下午

下午

15

上午

31

上午

下午

下午

16

上午

下午

表1流动儿童搜索登记薄（表1-表2）

填报单位：

县（区）乡（镇）村（居委会）

编号

儿童姓名

性别

出生日期

户籍地

家长姓名

联系电话

现住址

流入

日期

迁出

日期

接种证（有/无）

接种卡（有/无）

备注

填报人：

填报日期：

年月日

表2四川省流动儿童流出/流入情况月报表

填表单位（盖章）：

填表人：

报表日期：

单位名称

流动儿童流出数

流动儿童流入数

备注

外省

本省

本市

外省

本省

本市

录入客户端软件数

合计

应种儿童明细表

县乡村

儿童编码

儿童姓名

性别

出生日期

父亲姓名

母亲姓名

儿童属性

居住地

联系电话

应种疫苗名称和应种剂次

应种时间

是否完成接种

注：

应种疫苗名称和剂次格式可填写为：

脊灰疫苗②，百白破①

卫生院预检和预防接种登记表

日期

姓名

性别

出生日期

体温

以前接种有无反应

有无接种

禁忌

有无过敏史

有无家族病史

今日健康状况

疫苗接种情况

家长

签字

备注

有

无

有

无

有

无

有

无

良好

其它

疫苗名称

剂次

新生儿首剂乙肝疫苗和卡介苗接种记录单

编号：

年号

一、新生儿基本情况

之子，性别：

，出生日期;年月日时,出生体重:

千克,母亲姓名：

，家庭住址：

省市县乡（镇、街道）村（居委会），联系电话：

二、疫苗接种情况

乙肝疫苗（首针）

接种日期：

年月日时，接种部位，疫苗种类：

酵母□CHO□，接种剂量ug,接种途径，疫苗生产企业

批号，有效日期：

，未及时接种原因。

监护人签名：

接种医生签名：

卡介苗

接种日期：

年月日时，接种部位，接种剂量ml,接种途径，疫苗生产企业批号，有效日期：

，未及时接种原因。

监护人签名：

接种医生签名：

填卡日期年月日接生单位:

（盖章）

注：

本卡一式三联，第一联由接生单位留存，第二联由接生单位每月收集上报当地疾病预防控制中心，第三联交与新生儿监护人到其居住地所在地接种单位办理《预防接种证》。

6-1常规接种率报表

报告年：

单位名：

单位编码：

.

月：

.

疫苗

本地

流动

应种剂次数

实种剂次数

应种剂次数

实种剂次数

乙肝疫苗

1

1（及时）

－

－

2

3

卡介苗

脊灰疫苗

1

2

3

4

百白破疫苗

1

2

3

4

白破疫苗

麻风疫苗

1

2

－

－

麻腮风疫苗

1

－

－

2

麻腮疫苗

1

－

－

2

－

－

麻疹疫苗

1

－

－

2

－

－

A群流脑疫苗

1

2

A+C群流脑疫苗

1

2

乙脑减毒活疫苗

1

2

乙脑灭活疫苗

1

2

3

4

甲肝减毒活疫苗

甲肝灭活疫苗

1

－

－

2

6-1接种率报表累计汇总表-1

所属地区

地区

乙肝疫苗

卡介苗

脊灰疫苗

百白破疫苗

白破疫苗

1

1（及时）

2

3

1

2

3

4

1

2

3

4

应种数

实种数

接种率

应种数

实种数

接种率

应种数

实种数

接种率

应种数

实种数

接种率

应种数

实种数

接种率

应种数

实种数

接种率

应种数

实种数

接种率

应种数

实种数

接种率

应种数

实种数

接种率

应种数

实种数

接种率

应种数

实种数

接种率

应种数

实种数

接种率

应种数

实种数

接种率

应种数

实种数

接种率

总计

合计