广西壮族自治区卫生厅自筹经费科研课题申请书合同书.docx
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广西壮族自治区卫生厅自筹经费科研课题申请书合同书.docx
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广西壮族自治区卫生厅自筹经费科研课题申请书合同书
附件1:
合同号
广西壮族自治区卫生厅
自筹经费科研课题申请书(合同书)
申请类别
(计划课题、青年基金)
研究领域
(基础、公共卫生、临床、其他)
所属学科名称
课题名称
承担单位
协作单位
课题负责人
计划周期
年月至年月
申请日期
年月日
广西壮族自治区卫生厅科教处
填表说明
一、填写前请先查阅《广西壮族自治区医药卫生科研计划管理工作暂行办法》。
二、申请者对本表所列各项,必须实事求是、逐条认真填写,表达要简明、扼要,用词严谨,字迹工整清晰。
三、外来语要同时用原文和中文表达,第一次出现的缩写词须注出全称。
题目一律用中文表述。
申请书为A4纸,复印时请一律用A4纸(字体要清晰),于左侧装订成册,一式5份(至少1份为原稿并在封面注明)。
四、凡选择性栏目,请将相应的提示符框选,如A、计划课题。
五、项目名称就确切反映研究内容,最多不超过25个汉字。
六、封面上合同号待课题获得立项后由广西区卫生厅填写。
七、表格中标题使用三号字、正文使用四号字,字体均为仿宋。
八、本申请书可到广西卫生信息网
九、本说明在正式申请书中不必保留。
简表
课
题
负
责
人
情
况
姓名
性别
出生年月
技术职称
所学专业
现从事的专业
学位
A.博士B.硕士C.学士
单位名称
电话
是否留学
1.是2.否
时间
通讯地址
邮政编码
课
题
一
般
情
况
课题名称
研究领域
1.基础医学2.预防医学、卫生学3.临床医学4.其他
学科分类
课题组人员
人
高级
人
中级人
辅助
人
主
要
研
究
内
容
(不超过250字)
预
期
成
果
摘
录
(不超过125字)
1.研究本课题的科学依据(包括国内外研究现状、发展趋势、主要问题、立题依据等)
2.研究目标(包括阶段目标、最终目标、成果水平,社会、经济效益及推广应用等)
预期成果形式:
1论文2报告3新技术方法4产品
3.研究内容(说明研究项目的具体内容并明确重点解决的科学问题,如系应用基础研究,应写明其对学科进步的推动作用和应用前景)
4.拟采取的研究方法和技术路线(包括研究工作的总体安排和理论分析、计算、实验方法和步骤及其可行性论证)
5.年度计划进度及考核指标
6.现有条件基础(预试验情况、技术力量、经济实力等)
预试验情况
技术力量
经济实力
7.研究工作条件:
所需主要仪器设备
仪器设备名称、规格
已有/租借/协作
需购置(经费)
备注:
8、课题负责人近三年所取得的学术成就(包括论著、论文、获奖、专利以及承担科研课题和获得资助等情况,须注明是第几作者)
日期
名称及内容提要
独著或
第几作者
登载、获奖或在学术会议上交流
9.课题或项目承担单位、参加单位及分工
研究人员
姓名
性
别
年
龄
职务及
职称
所学
专业
现从事
专业
所在单位
签名
课题或项
目负责人
主
要
研
究
人
员
10.经费预算
经费来源及年度拨款计划单位:
万元
来
费
经
金
额
源
年
度
200年
200年
200年
合计
总经费
承担单位自筹
从其他渠道获得资助
11.对申请者承担卫生厅的前一个已结题的计划课题(注明项目名称及合同号)完成情况的研究工作总结摘要(300字以内)
12.单位学术委员会或同行专家评议意见及签字
专家组负责人(签名)
2004年月日
13.单位意见(对申请书真实性、基本工作条件能否保证等签署意见)
负责人(签名)单位(盖章)年月日
14.主管部门(市卫生局)审核意见
负责人(签名)部门(盖章)年月日
15.广西壮族自治区卫生厅审定意见
负责人(签名)单位(盖章)年月日
16.共同条款
由广西壮族自治区卫生厅(甲方)委托
(乙方)进行课题研究。
以下共同条款由签约双方根据《中华人民共和国民法通则》、《中华人民共和国合同法》等有关法律及广西壮族自治区卫生厅计划课题管理的有关规定,经协商共同签订并遵守。
⑴乙方自筹研究经费共万元。
⑵研究年限为年,从200年月起至200年月止。
⑶乙方必须按合同规定的进度工作,每年12月底书面向甲方汇报全年课题执行情况及经费使用情况。
乙方未经甲方同意,不得擅自更改研究内容和延长研究时间,否则,甲方有权作出适当处理。
⑷项目完成后三个月内,乙方必须按合同规定的内容向甲方提供总的研究报告,提交完整的技术资料和课题经费决算表,以便验收。
⑸合同文本一式三份,分存甲方一份,乙方一份,课题负责人一份。
17.签订合同各方:
甲方:
广西壮族自治区卫生厅(盖章)
法人代表:
(签章)
课题管理负责人:
(签章)
乙方:
申请单位:
(盖章)
法人代表:
(签章)
课题负责人:
(签章)
签订日期:
年月日
18.签订合同各方联系人及联系地址:
甲方
乙方
联系人
唐小岚
联系人
电话
(0771)2801460
电话
传真
(0771)2801460
传真
地址
530021广西南宁市桃源路35号
地址
kjcgx@
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- 广西壮族自治区 卫生厅 自筹 经费 科研课题 申请书 合同书