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常见病中医问诊流程图
医学类专业学生临床技能考核
培
训
材
料
常见病中医问诊流程
曙光临床医学院
2013年11月
咳嗽
咳嗽一证主要涉与急、慢性支气管炎,肺炎以与慢性咽炎或花粉,异物过敏所致的咳嗽等西医疾病。
一、起病
包括本次发病的时间和整个病程的时间。
二、诱发因素:
受凉,气候变化,饮食不当,劳累,情绪因素。
三、主症特点:
1、咳的特点:
声音,节律,时间与加重因素。
2、痰的特点:
痰的色,质,量。
味等。
3、既往发作情况。
四、伴随症状和鉴别诊断症状:
是否有发热,有无盗汗,有无咯痰,有无咯血,有无咽痛,有无咽中异物感,有无喉痒,有无胸痛。
五、诊疗经过和症状演变:
本次发病后是否就诊,何时何地做过何种检查,结果如何,应用何种治疗?
症状变化情况如何〔好转,进展,出现新症状〕?
六、刻下症状:
1、主症与伴随症状情况。
2、中医辩证症状:
尚需结合舌脉综合辩证。
外感:
风寒--咳嗽声重,气急咽痒,咯痰稀薄色白。
风热--咳嗽频剧,气促声哑,喉燥咽痛,咯痰不爽,痰粘稠黄。
风燥--干咳喉痒,咽喉干痛,口干鼻燥,无痰痰少,不易咯出。
伤:
痰湿--咳嗽反复,咳声重浊,痰多粘腻,稠厚色白。
痰热--咳嗽气粗,痰多粘黄,咯血不爽。
肝火--上气咳逆,咽干口苦,痰滞咽喉,量少质粘,胸胀胁痛,随情绪增减。
肺阴亏耗--干咳声短,口干咽燥,潮热盗汗,口干消瘦。
3、十问。
七、过去史,过敏史,个人史,家族史等。
相关经典条文:
一、《经》:
《素问·咳论》:
“五脏六腑皆令人咳,非独肺也〞。
二、《金匮要略》:
《金匮要略·肺萎肺痈咳嗽上气病脉证并治》:
“咳而脉浮者,厚朴麻黄汤主之。
脉沉者,泽漆汤主之〞。
三、《景岳全书》:
《景岳全书·咳嗽篇》:
“咳嗽之要,止为二证。
何为二证?
一曰外感,一曰伤而尽之矣〞。
四、《医门法律》:
《医门法律·咳嗽门》“凡邪盛咳频,断不可用动涩药,咳久势衰,其势不锐,方可涩之〞。
五、《证治汇补》:
《证治汇补·胸膈门》“因咳而有痰者,咳为重治在肺,因痰而致嗽者,痰为重治在脾〞。
六、《医学心悟》:
《医学心悟·咳嗽》“患咳者,宜戒口慎风,毋令久咳不除,变为肺痿,肺疽,虚损,劳瘵之候,慎之,戒之〞。
喘证
喘证一证主要涉与喘息型支气管炎,肺炎,肺气肿,心源性哮喘,肺源性心脏病,肺结核,矽肺以与癔病等发生呼吸困难时等西医疾病。
一、起病
包括本次发病的时间和整个病程的时间。
二、诱发因素:
外感,饮食不当,情志不调,劳欲久病。
三、主症特点:
1、发作频率和持续时间。
2、气喘的程度,对生活工作影响程度。
3、诱发或加重的因素和缓解的因素。
4、既往发作情况。
四、伴随症状和鉴别诊断症状:
是否有发热,有无咳嗽咯痰,有无胸闷、胸痛、肢肿、紫绀等症状。
五、诊疗经过和症状演变:
本次发病后是否就诊,何时何地做过何种检查,结果如何,应用何种治疗?
症状变化情况如何〔好转,进展,出现新症状〕?
六、刻下症状:
1、主症与伴随症状情况。
2、中医辩证症状:
尚需结合舌脉综合辩证。
实证:
风寒--喘息咳逆,呼吸急促,胸部胀闷,痰多稀薄,色白质粘。
表寒身热--喘逆上气,息粗鼻煽,咳而不爽,吐痰稠粘,形寒身热,烦闷身痛,口渴。
痰热郁肺--喘咳气涌,胸部胀痛,痰多粘黄,胸中烦闷,身热汗出,口渴饮冷,面赤咽干。
痰浊阻肺--喘而胸满闷,咳痰粘白,咯吐不利,呕恶食少,口粘不渴。
肺气郁痹--情志诱发,突发气促,息粗气憋,胸闷胸痛,咽中如窒。
虚喘:
肺虚--喘促短气,气怯声低,喉有鼾声,咳声低落,痰吐稀薄,自汗畏风。
肾虚--喘促日久,动那么喘甚,呼多吸少,呼那么难升,吸那么难降,气不得续,形疲神惫,跗肿肢冷,面青唇紫。
正虚喘脱--喘逆剧甚,口抬肩,鼻煽气促,端坐不能平卧,动那么咳喘欲绝,心慌动悸,汗出如珠,肢冷烦躁。
3、十问。
七、过去史,过敏史,个人史,家族史等。
相关经典条文:
一、《经》:
《素问·大奇论篇》:
“肺之壅,喘而两胁满〞。
《灵枢·经脉》:
“肾足少阴之脉,是动那么病……喝喝而喘〞。
《素问·逆调论篇》:
“不得卧,卧那么喘者,是水气之客也〞。
《素问·至真要大论篇》:
“诸气膹郁,皆属于肺〞。
二、《临证指南医案》:
《临证指南医案·喘》“在肺为实,在肾为虚〞。
三、《类证治裁》:
《类证治裁·喘证》“喘由外感者治肺,由伤者治肾〞。
胸痹
本病多与西医学中的冠心病心绞痛,心肌梗死,高血压心脏病,心肌病等心脏疾病相关,也可由消化,呼吸等系统疾病所致,功能性疾患亦非少见。
因此,在问诊辨证时应进展相应类证鉴别。
本课程宜以冠心病心绞痛所致胸痹为主,予以辨证甄别,以免误诊错治。
一、问主证疼痛的性质、程度:
1、闷痛
胸闷、胸痛,如“堵塞〞、“紧缩〞、“窒息〞,多属气滞之心痛;
闷压痛,如“磐石重压〞,多属气滞血瘀之心痛;
闷痛隐隐阵阵、时发时止,多属气血或气阴不足之心痛;
闷痛伴眩晕、咳痰,多属痰浊之心痛;
闷痛伴畏寒肢凉多属心阳虚,伴汗出厥冷那么属心阳虚脱,此时需注意:
发作时心电图示ST-T特异性动态变化。
2、绞痛:
遇寒那么剧,甚那么胸痛彻背,多属阴寒凝滞或心阳虚衰,迟迟不解那么成心阳虚脱;
绞痛如榨如锥,痛在心前,围如掌,多属血瘀之心痛。
类证鉴别:
1、灼痛:
痛如烧灼,或似盐腌酸浸,属火热〔实火,虚火〕,偶发于心火之心痛。
遇此当以与胃火鉴别,时见于反流性食管炎,消化性溃疡。
2、刺痛:
痛有定点、定线,如针刺、触电,多属风热,或胁痛、或郁证,多见于胸壁疾患:
带状疱疹,肋软骨炎,肋间肌肌炎,肋间神经痛等。
注意:
“针刺痛〞,“点压痛〞,可以指间定点、成线,绝非心痛〔心绞痛〕也!
3、隐痛:
隐隐闷痛,时如针刺,常伴怫郁寡言、烦躁少寐、心慌不安,多属肝气淤滞之郁证。
多见于功能性或精神性胸痛〔心脏神经症〕。
二、问疼痛的发作时间与病程〔既往发作情况〕:
1、每次作痛时间短暂〔数分钟至十余分钟〕,休息或含服硝酸甘油、麝香保心丸后缓解者病属轻。
疼痛剧烈、持续不缓解,如榨如绞、似感濒死者属病重。
〔可为心肌梗死之先兆〕
2、胸闷、胸痛新近起病、发作稀疏、时间短暂者,属新病多较轻,但局部初发心绞痛属不稳定心绞痛,当加警惕;假设病程长久,反复发作,程度加重者多属宿疾重证。
〔可能为恶化性心绞痛,亦属不稳定心绞痛〕
三、问疼痛的部位:
胸骨后或胸膺虚里〔心前区〕疼痛、牵掣左臂痛者,属胸痹心痛。
类证鉴别:
1、胸闷且痛、牵掣心下〔胃脘〕者,当问有嗳气、泛酸等,多属胃脘痛。
2、胸闷气促,咳嗽,咳痰者,多属支饮。
四、问诱发因素和缓解因素:
是否因情绪、饮食、劳累、受寒等因素诱发。
是否用过硝酸甘油、保心丸制剂可以缓解。
五、问诊疗过程与病情演变:
本证既往与本次发病的诊疗过程,何种检查、检查结果、何种治疗、病情演变〔尤其注意心电图检查情况〕。
六、问疼痛分病症〔结合十问,刻下症状,伴随症状,舌象,脉象〕:
1、胸闷心痛、神疲乏力、纳谷欠馨,多属气虚。
2、胸闷如窒、形胖肢重、痰多气短,多属痰浊。
3、胸闷胸痛、口干舌燥、渴欲引饮、心烦少寐、五心烦热,多属阴虚。
4、胸闷气短、心悸腰酸、畏寒肢冷,多属寒凝阳虚。
5、胸闷如堵、如榨如绞、重压胸膺,多属气滞血瘀。
七、过去史、过敏史、个人史、家族史。
相关经典条文:
一、《经》:
《灵枢·厥病第二十四》“真心痛,手足青至节,心痛甚,旦发夕死,夕发旦死。
〞
《素问·藏气法时论第二十二》“心病者,胸中痛,胁支满,胁下痛,膺背肩甲间痛,两臂痛。
〞
二、《金匮要略》:
《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第久》“师曰:
夫脉当取太过不与,阳微阴弦,即胸痹而痛,所以然者,责其极虚也。
今阳虚,知在上焦,所以胸痹心痛者,以其阴弦故也〞,“胸痹之病,喘息咳唾,胸背痛,短气,寸口脉沉而迟,关上小紧数,栝蒌薤白白酒汤主之〞,“心痛彻背,背痛彻心,乌头赤石脂汤主之〞。
心悸
本病指各种功能性或器质性心血管疾病等引起的心搏增强与心率,心律异常,临床以心悸、心慌症状为突出表现者。
一、问心悸性质:
由七情所伤,因惊而悸,时作时止者,属惊悸;
无惊亦悸,持续悸惕,反复发作者,属怔忡。
二、问心悸发作时间与病程〔既往发病情况〕:
1、偶有心悸、歇后缓解者,病属轻。
2、虽属怔忡不已、病程日久、但劳作如常者。
病属轻〔后遗症〕。
3、发热咽痛过旬、心悸怔忡不已者,病属初发当以重视〔急性期〕。
4、怔忡不已,病程久长,诸证杂参者,病属宿疾。
5、心悸怔忡、胸闷气促、心痛彻背、持续不解者,病属危重。
三、问心悸部位:
虚里悸惕、心慌不已〔心电图示心律失常〕,并多无明显胸闷心痛者,属心悸或怔忡。
类证鉴别:
1、似有悸惕,心悸拂郁,喉中似有物,吞之不下,吐之不出者,当辨梅核气;或腹中悸惕,有气上冲胸脘,疑似奔豚者,当以鉴别。
2、胸闷心痛,如榨如绞,汗出肢冷伴心悸怔忡者,当以真心痛为辨。
四、问诱发因素:
是否因情绪、思虑、饮食、劳累、外感〔风湿,痹证引发〕。
五、问诊疗过程与病情演变:
本证以往与本次发病的诊疗过程,何种检查、检查过程,检查结果,何种诊疗、病情演变〔尤其注意心电图检查情况〕。
六、问心悸分病症〔结合十问,刻下症状,伴随症状,舌象,脉象〕:
1、心悸合身热、恶风、咽痛、身痛者,多属风热犯心。
2、心悸合胸闷心痛者,多属心血瘀阻。
3、心悸合善惊易怒,心情怫郁,心烦少寐,喜叹息,多忧虑者,多属肝郁气滞或心虚胆怯。
4、心悸合神倦乏力、眩晕耳鸣、纳谷欠馨、面色不华,或经水崩漏或吐血,远血,多属气血不足。
5、心悸合口舌枯燥、五心烦热、多饮多尿,多属阴虚火旺。
6、心悸合形寒肢冷、胸闷气促,跗肿少尿,多属心阳虚衰。
7、心悸合胸闷痰多、眩晕烦躁,多属痰火扰心,
七、过去史、过敏史、个人史、家族史等。
相关经典条文:
一、《经》:
《素问·痹论篇第四十三》“心痹者,脉不通,烦那么心下鼓,暴上气而喘,嗌干,善噫,厥气上那么恐〞。
《素问·至真要大论篇》“心澹澹大动,胸胁胃脘不安,面赤目黄,善噫嗌干,甚那么色炲,渴而欲饮,病本于心〞。
二、《伤寒论》:
《伤寒论·辨太阳病脉证并治》“伤寒脉结代,心动悸,炙甘草汤主之〞。
三、《濒湖脉学》:
《濒湖脉学》促脉“来去数,时一止复来。
如蹶之趣,徐疾不常〞。
结脉“往来缓,时一止复来〞。
代脉“动而中止,不能自还,因而复动。
脉至还入迟,良久方来〞。
四、中梓“结促之止,止无常数,代脉之止,止有常数,结促之止,一止即来,代脉之止,良久方至〞。
胃痛
胃痛一证主要涉与消化系统急慢性胃炎、消化性溃疡等西医疾病。
一、起病
包括本次发病的时间和整个病程的时间。
二、诱发因素:
劳累、受凉、饮食不当、情绪因素?
三、主症特点:
〔1〕疼痛的具体部位
〔2〕疼痛的性质:
胀痛、隐痛、刺痛、绞痛、烧灼样痛,有无放射痛,有无节律性。
〔3〕疼痛的程度
〔4〕疼痛发作频率和持续时间
〔5〕诱发和缓解因素:
如是否饮食,或情绪影响容易诱发;是否进食、热敷或按揉可以缓解等。
〔6〕既望发作情况
四、伴随症状和鉴别诊断症状:
是否有恶心、呕吐、嗳气、泛酸、嘈杂、发热、消瘦、乏力,是否有呕血、大便发黑,以与胃纳、二便情况。
五、诊疗经过和症状演变:
本次发病后是否就诊,何时何地,做过何种检查,结果如何,应用何种治疗?
症状变化情况如何〔好转、进展、出现新症状〕?
六、刻下症状:
〔1〕主症与伴随症状情况
〔2〕中医辨证症状:
尚需结合舌脉综合辨证。
实证:
寒邪——受寒饮冷,胃痛暴作,恶寒喜暖,得温那么减,遇寒那么剧。
食积——暴饮多食,胀满疼痛,嗳腐吞酸,呕吐不消化食物。
气滞——胃脘胀闷,攻撑作痛,嗳气频作
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