最新临床常用护理评估量表资料.docx
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最新临床常用护理评估量表资料
目前,上海市创业培训中心已开办大学生创业培训班,共招收上海交通大学、上海商业职业技术学院等应届毕业生62人。
(二)DIY手工艺品的“热卖化”
beadorks公司成功地创造了这样一种气氛:
商店和顾客不再是单纯的买卖关系,营业员只是起着参谋的作用,顾客成为商品或者说是作品的作参与者,营业员和顾客互相交流切磋,成为一个共同的创作体
2003年,全年商品消费价格总水平比上年上升1%。
消费品市场销售平稳增长。
全年完成社会消费品零售总额2220.64亿元,比上年增长9.1%。
上海市劳动和社会保障局所辖的“促进就业基金”,还专门为大学生创业提供担保,贷款最高上限达到5万元。
五、创业机会和对策分析
在大学生对DIY手工艺品价位调查中,发现有46%的女生认为在十元以下的价位是可以接受;48%的认为在10-15元;6%的则认为50-100元能接受。
如图1-2所示
(二)上海的人口环境对饰品消费的影响
beadorks公司成功地创造了这样一种气氛:
商店和顾客不再是单纯的买卖关系,营业员只是起着参谋的作用,顾客成为商品或者说是作品的作参与者,营业员和顾客互相交流切磋,成为一个共同的创作体
根据调查资料分析:
大学生的消费购买能力还是有限的,为此DIY手工艺品的消费不能高,这才有广阔的市场。
住院患者营养风险筛查及干预表
科室床号住院号姓名性别年龄
一、营养风险筛查评分简表(NRS2002)中华医学会——《临床诊疗指南》
1、按疾病严重程度(取最高分选项)
□1分
营养需要量轻度增加:
□髋骨折□慢性疾病急性发作或有并发症者□COPD□血液透析□肝硬化□一般恶性肿瘤
□2分
营养需要量中度增加:
□腹部大手术□脑卒中□重度肺炎□血液恶性肿瘤
□3分
营养需要量重度增加:
□颅脑损伤□骨髓移植□大于APACHE10的ICU患者
2、营养受损状况评分(取最高分选项)
□1分
近3个月体重下降>5%,或近1周内进食量减少1/4-1/2
□2分
近2个月体重下降>5%,或近1周内进食量减少1/2-3/4
□3分
近1个月体重下降>5%,或近1周内进食量减少3/4以上,或BMI<18.5Kg/m2及一般情况差
3、年龄评分
□1分
年龄>70岁
总分分签名评分日期年月日
评分说明:
①营养风险筛查评分=1+2+3
②若评分≧3分:
需要营养支持
③若评分<3分,无需营养支持,一周后筛查
制定
2015-9
护理部
住院患者营养风险筛查及干预表
日期
时间
二、干预措施(评分≧3分)
1、营养宣教:
进食鱼肉蛋等优质蛋白,
进食蔬菜,保持大便通畅
2、家属配合,增加营养治疗依从性
3、补充进食营养粉、蛋白粉
4、请营养科会诊
5、肠内营养(留置胃管/空肠管)
6、肠外营养
7、其他
三、营养治疗后并发症的观察
无
胃潴留
腹胀
呕吐
腹泻
四、并发症的干预措施
减量
暂停
用药
再次请营养科会诊
胃造口术/空肠营养治疗
五、营养治疗后无并发症
咨询营养科
维持/加量
签名
2
基本生活活动能力(BADL)评估护理单
科室姓名性别年龄诊断床号住院号
序号
项目
评定标准
评估日期(时机:
入院时、他科转入时、病情变化时)
完全独立
需部分帮助
需极大帮助
完全依赖
1
进食
10
5
0
—
2
洗澡
5
0
—
—
3
修饰
5
0
—
—
4
穿衣
10
5
0
—
5
控制大便
10
5
0
—
6
控制小便
10
5
0
—
7
如厕
10
5
0
—
8
床椅转移
15
10
5
0
9
平地走路
15
10
5
0
10
上下楼梯
10
5
0
—
Barthel指数总分
自理能力等级划分标准
重度依赖:
总分≤40分、全部需要他人照护
中度依赖:
总分41~60分、大部分需要他人照护
轻度依赖:
总分61~95分、少部分需要他人照护
无需依赖:
总分100分、无需他人照护
重度依赖()
中度依赖()
轻度依赖()
无需依赖()
重度依赖()
中度依赖()
轻度依赖()
无需依赖()
重度依赖()
中度依赖()
轻度依赖()
无需依赖()
重度依赖()
中度依赖()
轻度依赖()
无需依赖()
评估签名
日期
基础护理措施
协助进食/喂食
进食后漱口/口腔护理bid
鼻饲护理
协助床上移动/床上使用便器
翻身/拍背q2h
晨晚间护理
床上擦浴qd/床上洗头qw
留置尿管护理bid
下达护嘱者签名
Barthel指数评定说明
序号
项目
评定说明
1
进食
用合适的餐具将食物由容器送到口中。
包括用筷子(勺子或叉子)取食物、对碗(碟)的把持、咀嚼、吞咽等过程。
10分:
可独立进食。
5分:
需部分帮助。
0分:
需极大帮助或完全依赖他人,或留置胃管。
2
洗澡
5分:
准备好洗澡水后,可自己独立完成洗澡过程。
0分:
在洗澡过程中需他人帮助。
3
修饰
包括洗脸、刷牙、梳头、刮胡子等。
5分:
可自己独立完成。
0分:
需他人帮助。
4
穿衣
包括穿(脱)衣服、系扣子、拉拉链、穿(脱)鞋袜、系鞋带等。
10分:
可独立完成。
5分:
需部分帮助。
0分:
需极大帮助或完全依赖他人。
5
控制
大便
10分:
可控制大便。
5分:
偶尔失控,或需他人提示。
0分:
完全失控。
6
控制
小便
10分:
可控制小便。
5分:
偶尔失控,或需他人提示。
0分:
完全失控,或留置尿管。
7
如厕
包括去厕所、解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水等过程。
10分:
可独立完成。
5分:
需部分帮助。
0分:
需极大帮助或完全依赖他人。
8
床椅
转移
15分:
可独立完成。
10分:
需部分帮助。
5分:
需极大帮助。
0分:
完全依赖他人。
9
平地
行走
15分:
可独立在平地上走45米。
10分:
需部分帮助。
5分:
需极大帮助。
0分:
完全依赖他人。
10
上下
楼梯
10分:
可独立上下楼梯。
5分:
需部分帮助。
0分:
需极大帮助或完全依赖他人。
4
疼痛评估护理单
科室姓名性别年龄诊断床号住院号
疼痛分类:
□急性□癌性疼痛□慢性非恶性疼痛(>6个月)□伤口□手术切口
疼痛评估(用斜线表示“无”)
日期
时间
疼痛部位
疼痛时间
性质
放射
伴随症状
加重因素
缓解因素
疼痛评分(表)
护理措施(请在适当栏目内画“√”,
1.安慰患者
2.知识宣教
3.卧床休息
4.调整体位
5.分散注意力
6.冷敷
7.热敷
8.理疗
9.针灸
10.通知医生
11.遵医嘱用止痛药/PCA治疗
时间
药物
途径
不良反应
12.拒绝治疗
13.其他
签名
疼痛部位:
用数字表示(数字代表部位见附表)疼痛时间:
a.持续性b.无规律c.规律
性质:
a.胀痛b.钝痛(隐痛)c.刀割样(刺痛)d.绞痛e.烧灼痛f.酸痛g.麻痛h.牵拉痛i.撕裂痛j.闷痛k.压榨样痛l.搏动性痛m.其他放射:
a.无放射b.放射至
伴随症状:
a.恶心b.呕吐c.腹泻d.发热e.眩晕f.出汗g.焦虑h.抑郁i.其他
加重因素:
a.某种体位(□站立□弯腰□坐下□平卧□侧卧□其他)b.负重c.咳嗽d.疲劳e.睡眠差f.紧张g.身体不舒服h.其他
缓解因素:
a.活动b.休息c.躺卧d.坐下e.分散注意力f.听音乐g.深呼吸h.药物i.其他
遵医嘱用止痛药:
在相应栏目内填写时间、药物名称及给药途径(po—口服,im—肌肉注射,iv—静脉注射,VD—静脉输液等)
药物不良反应:
a.恶心呕吐b.便秘c.尿潴留d.嗜睡e.意识模糊f.呼吸抑制g.皮肤瘙痒h.其他
评估时机:
发生疼痛或者加重时;医疗处置时,至少每班评估一次;第一次给药或相关措施后,至少间隔30分钟再次评估,若疼痛缓解成效未符合患者期望值或评分≧5分(1岁以下≧4分),需再次告知医师处理,并至少30分钟评估1次;评分3-4分(1岁以下2-3分),至少每班评估1次;评分<3分(1岁以下<2分),每天评估1次。
评估工具:
根据患者疼痛情况选择合适的疼痛评估方法与工具。
疼痛部位
(数字1-45代表疼痛的部位)
疼痛强度
(表1、表2用于患者自评,表3用于护士观察评估;
同一个患者最好固定采用某一种评估工具;
多部位同类疼痛可用部位代码/分值标示,如②/5)
表1、面部表情疼痛量表:
适合3岁以上的儿童及成人
0246810
无痛有点痛轻微痛疼痛明显疼痛较严重剧烈疼痛
表2、数字评定量表(NRS):
适用于6岁以上的儿童及成人
0:
无痛;1-3:
轻度疼痛(睡眠不受影响);4-6:
中度疼痛(睡眠受影响);7-10:
重度疼痛(严重影响睡眠)
分值
项目
0
1
2
面部
微笑或无特殊表情
偶尔出现痛苦表情、皱眉、不愿交流
经常皱眉,下颚颤抖或咬紧下颚
腿
放松或保持平常姿势
不安、紧张、维持不舒服的姿势
踢脚、腿部拖动
活动
安静躺着,正常体位,轻松活动
扭动、翻来覆去、紧张
身体痉挛,成弓形、僵硬
哭叫
没有哭泣(清醒或睡眠中)
呻吟、啜泣、偶诉疼痛
一直哭泣、尖叫,经常诉疼痛
可安慰
满足,轻松
可被抚触、拥抱、谈话分散注意力
难于被安慰
表3、FLACC量表:
适用于2个月到7岁的儿童及不能言语的成年人(各项分数相加为得分)
疼痛问题示例(护理人员借鉴,以供参考)
疼痛
问题示例
疼痛
问题示例
疼痛
问题示例
部位
哪儿疼?
到哪儿?
强度
疼得多厉害?
加重
什么会让疼痛变得更厉害?
性质
是什么样的感觉?
疼痛时间
是时有时无呢?
还是总疼?
缓解
怎么才能让它疼得轻一些呢?
重症监护疼痛评估工具
1、CPOT疼痛评分
科室姓名性别年龄诊断床号住院号
分值
描述
得分
面部表情
放松、平静
0
未见面部肌紧张
紧张
1
存在皱眉耸鼻或任何面部变化(如睁眼或疼痛时流泪)
表情痛苦
2
所有之前面部变化加上双目紧闭(患者可能口腔张开或者紧咬气管导管)
身体活动度
活动减少或者保持正常体位
0
完全不动(不代表没有疼痛)或正常体位(因为疼痛或防卫而产生的运动)
防护状态
1
缓慢小心的移动,轻抚痛处,通过移动身体引起别人注意
焦躁不安
2
拉扯气管导管,试图坐起,在床上翻来覆去,不配合指示,袭击工作人员,试图翻越床栏
人机协调
(针对气管插管患者)
或者(二者选一)
发声
(针对无气管导管患者)
人机协调
0
通气顺畅,无呼吸机报警
呛咳但尚可耐管
1
呛咳,呼吸机报警触发、疼痛时自主呼吸暂停
人机对抗
2
人机不同步、呼吸机频繁报警
语调平稳或不出声
0
说话时语调平稳或不出声
叹息、呻吟
1
叹息、呻吟
哭喊、抽泣
2
哭喊、抽泣
肌紧张
当患者处于休眠状态时,对其上肢进行被动弯曲和伸展动作,并作出评估;或者被动翻身时,作出评估
放松
0
对被动运动无抵抗
紧张、僵直
1
抵抗被动运动
非常紧张、僵直
2
对被动运动强烈抵抗,无法完成被动运动
分值(CPOT:
0-8分,≥3分有意义)
责任护士签名评估日期年月日
2、BPS疼痛行为列表
分值
描述
面部表情
1
放松
2
面部部分绷紧(比如皱眉)
3
面部完全绷紧(比如眼睑紧闭)
4
做鬼脸,表情疼痛
上肢
1
无活动
2
部分弯动(移动身体或很小心移动身体)
3
完全弯曲
4
肢体处于一种紧张状态
呼吸机顺应性
1
耐受良好
2
大多数时候耐受良好,偶有呛咳
3
人机对抗
4
没法继续使用呼吸机
总分3-12分(3分代表没有疼痛相关行为反应,12分代表最强疼痛行为反应)
格拉斯哥(GCS)评分
科室姓名性别年龄诊断床号住院号
项目
评分
反应
分数
睁眼反应(E)
自然睁眼
4
语言命令睁眼
3
疼痛刺激睁眼
2
无睁眼
1
语言反应(V)
语言正确
5
语言含糊
4
语言错乱
3
只能发音
2
无语言反应
1
运动反应(M)
遵嘱运动
6
疼痛定位
5
逃避疼痛
4
疼痛刺激屈曲
3
疼痛刺激伸肢
2
无运动反应
1
合计得分
责任护士评估日期年月日
评分结果:
正常15分,最低分3分,评分越低,表明意识障碍越重,≤8分为浅昏迷,<3分为深昏迷。
【不同程度意识障碍的临床表现和意义】参考文献《临床护理技术规范》
1、嗜睡:
呼之能应答,刺激能唤醒。
反应迟钝,刺激停止后很快入睡。
2、模糊:
患者对周围人、事、物有反应,但定向力差,能回答问题,但不一定准确。
3、昏睡:
比嗜睡深而又较浅的意识障碍,患者不能自动觉醒,在强烈刺激下能睁眼、呻吟、躲避,可作简短而模糊的回答,但反应时间持续很短,很快又进入昏睡状态。
4、浅昏迷:
意识大部分丧失,生命体征无明显改变,无自主活动,对光、声刺激无反应,生理反射存在,对疼痛刺激有保护性反应,如痛苦表情、肢体退缩。
大小便可能出现潴留或者失禁。
若无瘫痪,深浅反射仍可存留。
5、中昏迷:
意识完全丧失,生命体征可有改变,呼之不应也不睁眼;肢体偶有无目的活动,有时躁动不安。
对疼痛刺激反应迟钝。
压迫眶上神经时,可有皱眉或肢体抗拒动作。
咳嗽和吞咽反射存在。
有或无动眼神经麻痹,瞳孔大小和对光反射可正常,角膜反射存在。
有大小便失禁或潴留。
腱反射可亢进或减退,浅反射消失或迟钝,
6、深昏迷:
对外界刺激无反应,生命体征有明显变化,呼吸不规则,血压下降,角膜反射、瞳孔对光反应、咳嗽反射和吞咽反射皆消失。
肢体无自主活动,伴深(腱)反射亢进与病理反射。
常有大小便失禁或潴留。
7、谵妄状态:
有感知觉过敏,感觉异常、丰富的错觉与幻觉。
儿童格拉斯哥(GCS)评分
科室姓名性别年龄诊断床号住院号
项目
评分
反应
分数
睁眼反应
自动睁眼
4
呼唤睁眼
3
疼痛刺激睁眼
2
无睁眼
1
语言反应
微笑,声音定位,注视物体,互动
5
哭闹,但可以安慰;不正确的互动
4
对安慰异常反应,呻吟
3
无法安慰
2
无语言反应
1
运动反应
可按指令吩咐动作
6
对疼痛刺激定位反应
5
对疼痛刺激肢体屈曲反应
4
对疼痛刺激肢体异常屈曲
3
对疼痛刺激肢体异常伸展
2
对疼痛刺激无反应
1
合计得分
责任护士评估日期年月日
评分结果:
正常15分,最低分3分,评分越低,表明意识障碍越重,13~14分为轻度障碍,9~12分为中度障碍,3~8分为重度障碍(多呈昏迷状态)。
重症监护谵妄筛查量表
(IntensiveCareDeliriumScreeningChecklist,ICDSC)
科室姓名性别年龄诊断床号住院号
项目
评估标准
分值
评分
意识变化水平
(如果为A或者B,该期间暂时终止评价)
A.无反应
0
B.对于加强的和重复刺激有反应
0
C.对于轻度或者中度刺激有反应
1
D.正常清醒
0
F对正常刺激产生夸大的反应
1
注意力不集中
无
0
有
1
定向力障碍
无
0
有
1
幻觉-幻想性精神病状态
无
0
有
1
精神运动型激越或者阻滞
无
0
有
1
不恰当的言语和情绪
无
0
有
1
睡眠-觉醒周期失调
无
0
有
1
症状波动
无
0
有
1
总分(0-8分)
责任护士签名评价日期年月日
ICDSC:
敏感性99%特异性64%
总分≥4分提示存在谵妄
最有效和可靠的谵妄检测工具是CAM-ICU和重症谵妄筛查表(ICDSC)(A,IPAD指南)
ICU意识紊乱评估
1.精神状态突然改变或起伏不定
2.注意力散漫
3.思维无序
4.意识变化程度(过于兴奋、嗜睡、昏睡、昏迷)
患者特有征1+2(3或4),则诊断为谵妄
ICU意识紊乱评估法(CAM-ICU)
科室姓名性别年龄诊断床号住院号
特征1:
意识状态的急性改变或反复波动1A或1B回答“是”为阳性
阳性
阴性
1A:
与基线状况相比,或者的意识状态是否不同?
或
1B:
在过去的24小时内,或者的意识状态是否有任何波动?
表现为镇静量表(如RASS)、GCS、或既往谵妄评估得分的波动
是
否
特征2:
注意缺损2A的得分小于8分为阳性
2A:
ASE字母法:
记录得分(如果没有测试,标NT)跟病人说,“我要给你读10个字母,任何时候当你听到字母A,捏一下我的手表示。
”然后用正常的语调朗读下列字母SAVEAHAART(共10分):
评分:
如读到字母A,病人没有捏、或读到其他字母时病人做出捏的动作均为错误。
特征3:
思维紊乱如果相加总分小于4分为阳性
3A:
是非题:
A或B组选一测试,必要时可以交替使用
A组
B组
1.石头是否浮在水面上?
1.叶子是否浮在水面上?
2.海里是否有鱼?
2.海里是否有大象
3.1斤是否比2斤重?
3.2斤是否比1斤重?
4.你是否能用榔头钉钉子?
4.你是否能用榔头切割木头?
得分:
(总分共4分,病人答对一题得一分)
3B:
指令跟病人说:
1.伸出几个手指(检查者在病人面前伸出2根手指)2.现在伸出另一只手的同样手指。
(这次检查者不重复手指数)
如果病人的两只手不能都动,第二个指令改成要求病人“再增加1根手指”。
如果病人能够完成全部指令,就得一分
特征4:
意识清晰度的改变
如果RASS的实际得分不是“0”(零)分为阳性
CAM-ICU总体评估
特征1和2均为阳性,加上特征3或4阳性,为阳性;
阳性
阴性
责任护士签名评价日期年月日
镇静与镇痛评估
1、Richmond躁动-镇静量表RASS评分表
评分
命名
描述
+4
攻击性
明显的攻击性或暴力行为,对医护人员有直接危险
+3
非常躁动
拔、拽各种插管,或对医护人员有过激行为
+2
躁动
频繁无目的动作或人机对抗
+1
不安
焦虑或紧张,但动作无攻击性,表现精力过剩
0
警觉但安静
-1
嗜睡
不完全警觉,但对呼唤有超过10S持续清醒,能凝视
-2
轻度镇静
对呼唤有短暂(少于10S)清醒,伴眨眼
-3
中度镇静
对呼唤有一些活动(但无眨眼)
-4
深度镇静
对呼唤无反应但对躯体刺激有一些活动
-5
不易觉醒
度呼唤或躯体刺激无反应
【评估步骤】
1、观察患者,警觉但安静(评分为0)
患者持续躁动或兴奋(可使用上表中描述的评分+1~+4)
2、如果患者不警觉,大声呼唤患者名字或命令患者睁眼看和讲话者,必要时重复一次可使患者继续看和讲话者。
患者有睁眼和目光交流可持续超过10S(评分-1)
患者有睁眼和目光交流可持续不超过10S(评分-2)
患者对呼唤有一些活动,但没有睁眼和目光交流(评分-3)
3、如果患者对呼唤无反应,摇肩膀观察,如对摇肩膀等生理刺激仍无反应则按压胸骨。
患者对生理刺激有一些活动(评分-4)
患者对呼唤或生理刺激无反应(评分-5)
2、Riker镇静、躁动评分(SAS)
分值
描述
定义
7
危险躁动
拔、拽气管插管插管,试图拔除各种导管跨越床栏,攻击医护人员,在床上辗转挣扎
6
非常躁动
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