全肠外营养药物使用指南.docx
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全肠外营养药物使用指南
**市人民医院肠外营养药物使用指南
全肠外营养(TPN)药物是经静脉途径供应患者所需的营养要素,包括热量(碳水化合物、脂肪乳)、必需和非必需氨基酸、维生素、电解质及微量元素,以抑制分解代谢、促进合成代谢,并维持细胞、器官结构与功能的需要。
营养支持的适应症、肠外营养剂的选择、营养液的配制及输注方法、途径、护理都会影响患者的恢复治疗,因此,规范化的营养支持模式势在必行,从而避免在营养支持过程中发生不合理现象,最大程度保证为患者提供安全、合理、有效、经济的营养支持。
一、肠外营养的适应证
(一)重度营养风险或蛋白质-能量营养不良,经口或经肠道营养素摄入不足,且短期内(10~14天)无法恢复正常进食者。
(二)胃肠功能障碍。
(三)胃肠道梗阻、消化道瘘、短肠综合征。
(四)重症活动期炎症性肠病,无法耐受肠内营养支持。
(五)重症胰腺炎,肠内营养出现不良反应或热量供应不足时,须联合应用肠外营养。
(六)重症胰腺炎,无法耐受肠内营养时。
(七)放射性肠炎。
1
二、肠外营养的禁忌证
(一)严重水、电解质紊乱,酸碱平衡失调。
(二)休克、器官功能衰竭终末期。
(三)下列情况慎用肠外营养:
1、无明确治疗目的或已确定为不可治愈而盲目延长治疗者:
如
广泛转移的晚期恶性肿瘤伴恶病质的患者,生活质量差、任何治疗
方法均无明显改善作用,此时肠外营养也无明显益处,反而会增加
患者生理和经济负担。
2、胃肠道功能正常或有肠内营养适应证者:
对接受肠外营养支
持的患者,应注意观察胃肠道功能恢复情况,及时有肠外营养过渡到肠内营养。
3、患者一般情况良好,预计需要肠外营养少于5天者。
4、原发病需立即进行急诊手术者。
5、预计发生肠外营养并发症的危险性大于其可能带来的益处
者。
6、心血管功能紊乱或严重代谢紊乱尚未控制或处于纠正期间。
7、脑死亡或临终或不可逆昏迷。
三、TPN合理配方设计原则
(一)静脉营养支持的模式是个体化给药,在配方上应突出个
体化的特点。
(二)TPN的配方没有统一的处方,处方设计应全面考虑,包
括是否有使用TPN的指证、患者的年龄、性别、体重或体表面积及
2
病情。
(三)合理处方设计应全面了解患者的营养状况、水、电解质
及酸碱平衡情况、肝肾功能等。
(四)处方设计患者所需的总热量、液体量、糖、脂肪、氨基
酸、电解质、微量元素等的用量和比值,应尽量达到合理的个体化
配方。
(五)处方设计还应考虑各营养成分的理化性质、配伍禁忌及
影响TPN稳定性的因素。
四、营养风险筛查评估工具
(一)主观全面评价方法(SGA)★(附件一)
(二)住院患者营养风险筛查NRS-2002评估表★(附件二)
五、计算所需热量
(一)根据HarrisBennedict(BEE)公式计算:
男性:
BEE(kcal/24h)=66.5+13.8W+5.0H-6.8A
女性:
BEE(kcal/24h)=655+9.5W+1.8H-4.7A
W-体重(kg)H-身高(cm)A-年龄(岁)1kcal=4.184kJ
低度应激=1.3×BEE严重应激=2.0×BEE
中度应激=1.5×BEE恶性肿瘤=1.6×BEE
注:
应激状态是指机体在饥饿,创伤,感染后和疾病时的代谢
变化反应,交感神经引起的高代谢状态,使机体的静息能量消耗
(REE)增加。
能量消耗增加幅度比想象低,创伤、感染时视其严重
程度REE可增加20%~30%,只有大面积烧伤的REE才会增加50%~
3
100%,通常的择期手术,REE仅增加约10%左右。
一般根据创伤,感染和疾病的严重程度来评估机体的应激状态,
用轻,中,重度来分程度。
(二)根据氨基酸的需要量和热氮比粗略计算(见下表):
无到轻度应激
中度应激
重度应激
(正常/基础氮需要)
(中等氮增加需要)
(高度的氮需要)
需氮量
0.15g氮/kgd
0.2g
氮/kgd
0.3g氮/kgd
蛋白质
0.7-1g蛋白质
1-1.5g
蛋白质
1.5-2g蛋白质
热氮比
150-190kcal:
1g
150kcal:
1g
120-150kcal:
1g
如:
以体重50kg中度应激为例计算热量及分配:
1、计算需氮量:
50×0.2=10g
根据热氮比计算需要的热量(中度应激
150:
1)
10×150=1500kcal
2、根据患者个体情况调节:
体温
/性别/年龄
体温:
38度,总热量增加
10%;
性别:
女性,总热量减少
10%;
年龄:
大于70岁,总热量减少
10%;
3、根据双能源原则,热量由葡萄糖和脂肪提供,
一般糖脂比1:
1(50:
50);肺病/肿瘤1:
1.5(40:
60)
⑴葡萄糖热卡:
1500×50%=750kcal,750÷4kcal/g=187.5g
⑵脂肪热卡:
1500×50%=750kcal
折合为20%250ml的力能脂肪乳:
750÷500/瓶=1.5瓶
4
折合为30%250ml的脂肪乳:
750÷750/瓶=1瓶
六、各种主要的营养要素
(一)液体量
在正常标准下,人体液体量以1500ml/20kg作基本标准,每增
加1kg则增加20ml液体量。
可视临床情况加以调整,鼻胃管引液、腹泻、烧伤、创伤需增加液体量;肝病、肾病、心肺疾病、闭合性
脑外伤需减少液体量,但总体积一般不少于1500ml。
成人每天需水量30~40ml/Kg/d,儿童每天需水量50~100ml/Kg/d。
(二)葡萄糖
每克葡萄糖氧化后可产生4kcal的热量。
葡萄糖是TPN的主要热能来源,成人葡萄糖每日供应量应在
2~
7g/kg之间不等,但当机体处于应激状态(如创伤、手术、感染、
烧伤等),突然大幅度调整输液速度或停输高浓度葡萄糖的患者,易
造成机体的内源性胰岛素分泌不足而出现高血糖反应,因此在加入
葡萄糖同时还要及时补充外源性胰岛素,一般可从8~10g葡萄糖加
入1U胰岛素开始,以后根据监测血糖、尿糖的生化数据来调整葡萄糖和胰岛素的用量,而新生儿、婴儿需糖则更多,葡萄糖的日供应
量应增至12~30g/kg,以满足机体的需要。
(三)脂肪乳
每克脂肪乳可产生热量9kcal左右。
脂肪乳能满足正常成人每日热量需要的20~50%。
可与葡萄糖
作为双能源提供非蛋白质热量,可以起到防止和逆转肝脏浸润、降
5
低高血糖反应、改善呼吸和代谢的应激状态,并能提供必需脂肪酸,
与糖的热卡比为1:
1~3,但对于血脂偏高者,应适当降低脂肪乳的
占有比例,而对于脂代谢失常、休克、急性胰腺炎患者要禁用脂肪
乳。
脂肪乳与脂溶性维生素合用可以帮助其吸收,与氨基酸联用可提高后者在体内的利用率,节约机体蛋白质的消耗,起到双重纠正负氮平衡的作用。
注意:
脂肪乳单独使用,滴注时间应大于6小时以上!
(四)氨基酸
氨基酸主要用于身体合成蛋白质及其他生物活性物质的氮源,以纠正机体蛋白质供应不足所引起的恶性循环,而不是主要作为供给机体的能量所用。
因此,在供给氨基酸的同时,还必须供给足量的非蛋白质热卡,以免氨基酸被作为能源消耗而造成的浪费。
注意:
氨基酸不建议单独使用!
(五)电解质
主要作用是维持血液酸碱平衡和电解质平衡,保持机体内环境稳定,参与人体细胞的正常代谢,维持人体生命和各脏器的生理功能。
有试验证明,当溶液中一价阳离子Na+大于100mmol/L,K+大于
50mmol/L时,将导致脂肪乳丧失稳定性;二价阳离子Ca2+大于
2+
1.7mmol/L,Mg大于3.4mmol/L时,可立即引起沉淀。
(六)维生素、微量元素
6
目前我国没有经静脉摄入维生素与微量元素的推荐量。
(七)磷制剂
1.成分:
甘油磷酸钠。
2.适应症⑴成人肠外营养的磷补充剂。
⑵磷缺乏患者。
3.禁忌症
严重肾功能不全、休克和脱水患者禁用。
本品过敏者禁用。
4.注意事项
⑴肾功能障碍患者应慎用。
⑵本品系高渗溶液,未经稀释不能输注。
⑶注意控制给药速度。
⑷长期用药时应注意血磷、血钙浓度的变化。
七、肠外营养液配制的基本要求
为确保患者肠外营养药物应用的安全、有效、经济,为保证药
物溶液体系稳定,作以下要求:
(一)电解质
1、K+浓度最大为50mmol/L(10%氯化钾注射液35ml/L),Na+浓度最大为100mmol/L(10%氯化钠注射液60ml/L),单价离子(K+,
Na+)总浓度应小于130~150mmol/L。
2、Ca2+浓度最大为1.7mmol/L(10%葡萄糖酸钙注射液5ml/L),
2+
浓度最大为
3.4mmol/L(25%硫酸镁注射液
3ml/L),二价离子
Mg
7
2+
2+
5~8mmol/L
。
(Mg,Ca)总浓度应小于
3、注意控制钙磷浓度,当钙磷乘积(
Ca2+mmol/L×Pmmol/L)
>72时,会破坏无机钙和磷的稳定性;当钙磷需要较多时,须使用有机磷制剂,如葡萄糖-1-磷酸或磷酸甘油酯。
4、如患者病情需要补充电解质量超过上述量,请另选择通路补充;若有葡萄糖氯化钠注射液、复方氯化钠注射等含电解质输液,
应将所含电解质计入。
如:
5%葡萄糖氯化钠注射液500ml内含4.5g氯化钠,相当于4.5支的10%氯化钠注射液;卡文(1440ml)内含相当于10%氯化钾注射液18ml。
(二)总容量不低于1.5L。
(三)氨基酸、葡萄糖、脂肪乳的容量比是2:
1:
1,1:
1:
1或2:
1:
0.5。
(四)糖脂比:
葡萄糖/脂肪乳40:
60~60:
40;热氮比:
非蛋
白热卡/氮量100~200kcal:
1g。
(五)混合液中葡萄糖最终浓度(g/ml)为10%~23%,最好小
于15%,有利于混合液的稳定;如外周途径则<10%,减少刺激。
(六)丙氨酰谷氨酰胺注射液在混合液中的最大浓度不应超过
3.5%。
TPN每天供给氨基酸的最大剂量为2g/kg体重,通过丙氨酰谷
氨酰胺注射液供给的丙氨酸和谷氨酰胺应计算在内,且通过丙氨酰
谷氨酰胺注射液供给的氨基酸的量不应超过全部氨基酸供给量的
8
20%。
(七)ω3-鱼油脂肪乳注射液应与其他脂肪乳同时使用。
脂肪
输注总剂量为体重一日1~2g/kg。
所提供的鱼油应占每日脂肪的输
注量10~20%。
(八)脂溶性维生素注射液最多用1支,高脂血症患者中如处
方中没有使用脂肪乳则不能使用脂溶性维生素注射液。
短期应用TPN
时,因体内有储备可不用脂溶性维生素注射液。
水溶性维生素注射
液每天可用1~2支;多种微量元素注射液一般每天用1支。
维生素C注射液会显著影响TPN的稳定性,而且维生素C极易
发生氧化,降解为草酸(与钙发生反应形成不稳定的草酸钙),建议
维生素C注射液不加入TPN。
(九)人体内的元素含量占体重0.01%以下者称为微量元素。
虽然需要量少,但具有重要的生理功能,可影响RNA、DNA的合成,
抗体的生成等,但无目的的补充微量元素可能引起微量元素中毒,
因此,只有在怀疑微量元素缺乏及长期应用TPN时,才能通过生化
检测决定是否补充微量元素及补充微量元素的量。
应用TPN1个月以
上的必须给予补充。
(十)胰岛素的用量一般从每8~10g葡萄糖加入1U胰岛素开
始,以后根据检测血糖、尿糖的生化数据来调整胰岛素的用量。
为了更好的控制血糖,支持独立通路泵入。
(十)其他非营养药物禁止加入TPN中,另择通路输注。
9
附件一
姓名住院号
主观全面评价方法(
SGA)
主观症状的变化
1、体重变化
A、无变化或增加
B、﹤5%
C、﹥5%
2、膳食变化
A、无变化或增加
B、轻微变化
C、显著变化
3、胃肠道症状
A、无
B、较轻
C、较重
4、应激反应
A、无
B、轻度
C、重度
5、活动能力
A、减退
B、能起床走动
C、卧床休息
人体测量结果
6、肌肉消耗
A、无
B、轻度
C、重度
7、皮褶厚度(mm)
A、﹥8
B、﹤8
C、﹤6.5
8、踝水肿
A、无
B、轻度
C、重度
注:
①体重变化:
考虑过去
6各月或近
2周的,若过去
5个月变化显著,但近
1个月无丢失或增加,或
近2周经治疗后体重稳定,则体重丢失一项不予考虑。
②胃肠道症状:
至少持续2周,偶尔一两次不予考虑。
③应激参照:
大面积烧伤、高热、或大量出血属应激;长期发烧、慢性腹泻属中应激;
长期低烧或恶性肿瘤属低应激。
④评价结果中,有五项以上属于C组或B组,可以为重度或中度营养不良。
测定人体组成的营养评价方法(
BCA)
人体测量结果
轻度营养不良
中度营养不良
重度营养不良
1、占理想体重
A、80
—90%
B、60—80%
C、﹤60%
2、肱三头肌皮褶厚度占人群标准(男性
12.5mm,女性16.5mm)
A、80
—90%
B、60—80%
C、﹤60%
3、上臂肌围占人群标准值(男性
25.3cm,女性23.5cm)
A、80
—90%
B、60—80%
C、﹤60%
4、体质指数(kg/c㎡)
A、17—18.5
B、16—17
C、﹤16
生化数据
5、总淋巴细胞计数109/L
A、1.2—2.0
B、0.8—1.2
C、﹤0.8
6、肌酐身高指数
A、
80—90%
B、60—80%
C、﹤60%
7、血红蛋白(g/L)
A、30—35
B、25—30
C、﹤25
8、运铁蛋白(g/L)
A、1.5—1.8
B、1.0—1.5
C、﹤1.0
9、前白蛋白(mg/L)
A、160—180
B、120—160
C、﹤120
评价结果:
良好□一般□不良□/过剩□(轻□中□重□)
医师签名:
日期:
10
附件二住院患者营养风险筛查
NRS-2002评估表
一、患者资料
姓名
住院号
性别
病区
年龄
床号
身高(m)
体重(kg)
体重指数(BMI)
蛋白质(g/L)
临床诊断
二、疾病状态
疾病状态
分数
若“是”请打钩
●骨盆骨折或者慢性病患者合并有以下疾病:
肝硬化、慢
1
性阻塞性肺病、长期血液透析、糖尿病、肿瘤
●腹部重大手术、中风、重症肺炎、血液系统肿瘤
2
●颅脑损伤、骨髓抑制、加护病患(APACHE>10
分)
3
合计
三、营养状态
营养状况指标(单选)
●正常营养状态
●3个月内体重减轻>5%或最近1个星期进食量(与需要量相比)减少20%~50%
●2个月内体重减轻>5%或BMI18.5~20.5或最近1个星期进食量(与需要量相比)减少50%~75%
●1个月内体重减轻>5%(或3个月内减轻>15%)或BMI
<18.5(或血清白蛋白<35g/L)或最近1个星期进食量(与需要量相比)减少70%~100%
合计
四、年龄
分数若“是”请打钩
0
1
2
3
年龄≥70岁加算1分
1
五、营养风险筛查评估结果
营养风险筛查总分
处理
□总分≥3.0:
患者有营养不良的风险,需营养支持治疗
□总分<3.0:
若患者将接受重大手术,则每周重新评估其营养状况
执行者:
时间:
11
营养风险筛查NRS(2002)
营养风险筛查(nutritionriskscreening,NRS2002)是欧洲肠外肠内营养学会(ESPEN)推荐使用
的住院患者营养风险筛查方法。
NRS(2002)总评分包括三个部分的总和,即疾病严重程度评分+营养状态低减评分+年龄评分(若
70岁以上加1分)。
1.NRS(2002)对于营养状况降低的评分及其定义:
(1)0分:
定义——正常营养状态
(2)轻度(1分):
定义——3个月内体重丢失5%或食物摄入为正常需要量的50%~75%。
(3)中度(2分):
定义——2个月内体重丢失5%或前一周食物摄入为正常需要量的25%~50%。
(4)重度(3分):
定义——1个月内体重丢失5%(3个月内体重下降15%)或BMI<18.5或者
前一周食物摄入为正常需要量的0%~25%。
(注:
3项问题任一个符合就按其分值,几项都有按照高分值为准)
2.NRS(2002)对于疾病严重程度的评分及其定义:
(1)1分:
慢性疾病患者因出现并发症而住院治疗。
患者虚弱但不需要卧床。
蛋白质需要量略有增加,但可以通过口服补充剂来弥补;
(2)2分:
患者需要卧床,如腹部大手术后,蛋白质需要量相应增加,但大多数人仍可以通过肠外或肠内营养支持得到恢复;
(3)3分:
患者在加强病房中靠机械通气支持,蛋白质需要量增加而且不能被肠外或肠内营养支持所弥补,但是通过肠外或肠内营养支持可使蛋白质分解和氮丢失明显减少。
3.评分结果与营养风险的关系:
(1)总评分≥3分(或胸水、腹水、水肿且血清蛋白<35g/L者)表明患者有营养不良或有营养
风险,即应该使用营养支持。
(2)总评分<3分:
每周复查营养评定。
以后复查的结果如果≥3分,即进入营养支持程序。
(3)如患者计划进行腹部大手术,就在首次评定时按照新的分值(2分)评分,并最终按新总评
分决定是否需要营养支持(≥3分)。
12
附件三
临床常用肠外营养液配方组成表
氮(g)
糖(g)
脂肪(g)能量(kcal
)
钠(mmol)钾(mmol)
周围
8
~10
200
~250
50
~70
1300
~1700
80
50
标准10
~14
250
~300
50
~100
1500
~2200
100
60
~80
中度应激
12
~16
250
~300
50
~100
1500
~2200
100
~120
75
~100
重度应激
12
~18
250
~300
50
~100
1500
~2200
100
~120
80
~100
肾功能衰竭a
6
~12
250
~300
50
~70
1500
~1900
个体化
个体化
肝功能衰竭b
4
~10
200~250
25
~60
1200
~1700
80
40
~60
感染d
10
~16
150
~250
50
~70
1300
~1900
100
60
~100
重度营养不良c
8~16
150
~250
50
~80
1200
~1800
50
~70
80
~100
心力衰竭
10
~14
150
~250
50
~70
1200
~1700
50
~70
80
~100
多脏器衰竭c10
~14
150
~300
50
~80
1200
~2000
100
~120
60
~100
糖尿病
10
~14
200
~250
50
~70
1300
~1700
100
80
脂肪不耐受
10
~14
300
~400
0
~20
1500
~1600
100
80
短肠综合征
7
~14
200
~350
20
~100
1000
~2400
50
~250
50
钙(mmol)镁(mmol)磷(mmol)微量元素
维生素
容量(ml)
周围
5
8
10
~12
基础量
基础量
2500
~3000
标准
5
8
12
~16
基础量
基础量
2250
~3000
中度应激
5
10
10
~20
基础量
基础量
2500
~3000
重度应激
6
10
10
~20
基础量+锌硒
基础量+B1
2500~3500
肾功能衰竭a
6
个体化
个体化
个体化
增加剂量
个体化
肝功能衰竭b
6
个体化
10
~16
个体化
基础量
2000
~3000
感染d
5
6
~8
10
~20
个体化
增加剂量+B1
2500~3000
重度营养不良c6
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