生育服务登记表(一孩)模板.doc
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生育服务登记表(一孩)模板.doc
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生育服务登记表
女方
姓名
联系电话
夫妻合影照片
(二寸)
公民身份号码
户籍地
现居住地
工作单位
男方
姓名
联系电话
公民身份号码
户籍地
现居住地
工作单位
婚姻状况
1.双方初婚2.男初女再3.男再女初4.双方再婚
结婚时间
结婚证号
子女数量:
个
其中亲生:
个其他:
第一个
子女
姓名:
性别:
出生日期:
年月日
妊娠情况
1.未孕2.已孕(怀孕时间:
年月)3.已生育
已生育
补登记
新生儿姓名:
性别:
孩次:
出生医学证明编号:
出生日期:
年月日
健康情况:
出生地点:
男女双方系合法夫妻,共有个子女,其中亲生个。
现依法登记生育
第个子女。
我们承诺以上所填信息及提供的材料真实有效,如有不实,愿承担相应法律后果。
导致违法生育的,同意按最高标准征收社会抚养费。
承诺人(签名、指纹):
女方:
男方:
代办人:
代办人身份证号及联系方式年月日
以上内容由登记对象填写
承办
村(居)登记
(单位盖章)
经手人:
电话:
年月日
乡镇
(街道)
意见
(单位盖章)
经手人:
电话:
年月日
生育服务证编号
生育服务登记须知
1.夫妻拟生育第一、二个子女的,生育前用碳素钢笔或黑色签字笔填写此表。
生育服务登记为备案制,非行政许可与行政确认。
2.登记人须如实反映本人及配偶的婚姻与生育情况。
生育后填写此表的,还应在“已生育补登记”一栏填写新生儿的信息。
3.登记人登记信息与事实不符,造成违法后果的,相关部门可依法追究登记人法律责任;将依法将登记人失信行为记入政府及相关部门诚信档案。
4.“子女数量”包括夫妻已经生育子女和其他子女总数,“其他”是指:
收养的子女、以前婚姻形成的有抚养关系的继子女。
5.“第一个子女”一栏用于二孩生育登记时填写,第一孩生育登记不用填写。
6.此表在村(居)计生专干处领取,也可在湖南省卫生计生委门户网站上下载打印。
负责登记的计划生育工作人员,应当保护登记人的隐私。
7.禁止非医学需要的胎儿性别鉴定和选择性别终止妊娠。
一孩承诺书
XXX计生办:
我们二人系合法夫妻,双方初婚。
男方,身份证号码,
女方,身份证号码,双方于年月日结婚。
双方均未生育子女,也未收养子女,没有法律规定禁止生育的情形,现申请办理《生育服务证》。
我们对上述情况的真实性负责,如有不实,愿意承担相应的法律责任,所取得的《生育服务证》自发证之日起即无效。
特此承诺。
男方姓名(手模):
女方姓名(手模):
身份证号码:
身份证号码:
户籍地址:
户籍地址:
现居住地地址:
现居住地地址:
联系电话:
年月日年月日
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