外科护理问题及护理措施.docx
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外科护理问题及护理措施.docx
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外科护理问题及护理措施
1、等渗性缺水
1、护理问题:
体液不足与大量呕吐、肠梗阻、腹膜炎有关
预期目标:
病人体液量恢复平衡
护理措施:
维持正常的体液量
(1)去除病因:
采取措施预防水、钠代谢失调,遵医嘱积极处理原发疾病,防止体液丢失
(2)补充液体:
遵医嘱及时、准确的补充液体。
补液量:
包括生理需要量、已丢失量和继续丢失量三部分。
生理需要量:
一般成人每日需要量为2000—2500ml,氯化钠5—9g,氯化钾2—3g,葡萄糖100—150g。
已丢失量:
指在制定补液前已经丢失的体液量,按缺水程度补充,轻度为体重的2%—4%;中度为4%—6%;重度为6%以上。
继续丢失量:
成人体温达40℃,需补充1000ml液体;出汗湿透一套衣裤,需补充1000ml液体;气管切开病人需补充1000ml液体。
补液量=生理需要量+已丢失量和继续丢失量(额外损失)。
补液原则:
第一个8h补充总量的1/2,剩余1/2在后16个h内均匀输入。
补液顺序:
先盐后糖、先晶后胶(但是失血性休克的病人,应尽早补充胶体溶液。
)、液体交替、尿畅补钾(尿量达到40ml/h的情况下才能补钾。
)
③观察疗效:
补液过程中,密切观察疗效,如生命体征、精神状态、口渴、皮肤弹性、眼窝下陷等的恢复情况,以及尿量、尿比重,血常规、电解质及肝肾功能,心电图及中心静脉压的变化。
观察要点:
病人缺水症状和体征改善。
2、护理问题:
有受伤害的危险与意识障碍、低血压有关
预期目标:
病人能采取有效措施加以预防,未出现受伤现象。
护理措施:
减少受伤的危险
(1)注意监测血压,指导病人在改变体位时动作要慢,避免造成直立性低血压造成眩晕而跌倒受伤。
(2)与病人及家属共同制定活动的时间,量及形式。
(3)加床栏保护,适当约束及加强监护等。
观察要点:
病人未受伤,能复述预防受伤的有效措施。
2、低渗性缺水
1、护理问题:
体液不足与大量呕吐,胃肠减压有关
预期目标:
病人体液量恢复平衡
护理措施:
补充等渗或高渗盐水
观察要点:
病人缺水症状改善。
2、护理问题:
有受伤害的危险与意识障碍、低血压有关
预期目标:
病人能采取有效措施加以预防,未出现受伤现象。
护理措施:
减少受伤的危险
(1)注意监测血压,指导病人在改变体位时动作要慢,避免造成直立性低血压造成眩晕而跌倒受伤。
(2)与病人及家属共同制定活动的时间,量及形式。
(3)加床栏保护,适当约束及加强监护等。
观察要点:
病人未受伤,能复述预防受伤的有效措施。
3、高渗性缺水
1、护理问题:
体液不足与高热、大汗等有关
预期目标:
病人体液量恢复平衡
护理措施:
鼓励病人多饮水,遵医嘱静脉输入非电解质溶液。
观察要点:
病人缺水症状改善。
2、护理问题:
口腔黏膜改变
预期目标:
口腔黏膜恢复
护理措施:
做好口腔护理
3、护理问题:
有受伤的危险与意识障碍有关
预期目标:
病人能采取有效措施加以预防,未出现受伤现象。
护理措施:
减少受伤的危险
(1)注意监测血压,指导病人在改变体位时动作要慢,避免造成直立性低血压造成眩晕而跌倒受伤。
(2)与病人及家属共同制定活动的时间,量及形式。
(3)加床栏保护,适当约束及加强监护等。
观察要点:
病人未受伤,能复述预防受伤的有效措施。
4、钾代谢异常
低钾血症:
1、护理问题:
活动无耐力与低钾血症致肌无力有关
预期目标:
患者能自主活动
护理措施:
口服补钾、见尿静脉输入补钾
2、护理问题:
有受伤害的危险与软弱无力和意识障碍有关
预期目标:
病人能采取有效措施加以预防,未出现受伤现象。
护理措施:
减少受伤的危险
(1)注意监测血压,指导病人在改变体位时动作要慢,避免造成直立性低血压造成眩晕而跌倒受伤。
(2)与病人及家属共同制定活动的时间,量及形式。
(3)加床栏保护,适当约束及加强监护等。
观察要点:
病人未受伤,能复述预防受伤的有效措施。
高钾血症:
1、护理问题:
活动无耐力与高钾血症导致肌无力、软瘫有关
预期目标:
患者能自主活动
护理措施:
恢复血清钾水平
(1)停用含钾药物,避免进食含钾高的食物。
(2)遵医嘱用药以降低血钾水平。
2、护理问题:
潜在并发症:
心律失常、心搏骤停
护理措施:
(1)严密监测血钾、心率、心律、心电图
(2)一旦发生心律失常应立即通知医师,积极协助治疗
五、酸碱平衡失调
代谢性酸中毒:
1、护理问题:
口腔黏膜受损与代谢性酸中毒致呼吸深快有关
预期目标:
口腔黏膜恢复
护理措施:
指导病人养成良好的卫生习惯,经常用漱口液清洁口腔
2、护理问题:
有受伤的危险与代谢性碱中毒所致的意识障碍有关
预期目标:
病人能采取有效措施加以预防,未出现受伤现象。
护理措施:
减少受伤的危险
(1)注意监测血压,指导病人在改变体位时动作要慢,避免造成直立性低血压造成眩晕而跌倒受伤。
(2)与病人及家属共同制定活动的时间,量及形式。
(3)加床栏保护,适当约束及加强监护等。
观察要点:
病人未受伤,能复述预防受伤的有效措施。
3、护理问题:
潜在并发症:
高钾血症、代谢性碱中毒
护理措施:
加强对病人生命体征、动脉血气分析、电解质指标动态变化趋势的监测。
代谢性碱中毒:
1、护理问题:
有受伤的危险与代谢性碱中毒致意识障碍有关
预期目标:
病人能采取有效措施加以预防,未出现受伤现象。
护理措施:
减少受伤的危险
(1)注意监测血压,指导病人在改变体位时动作要慢,避免造成直立性低血压造成眩晕而跌倒受伤。
(2)与病人及家属共同制定活动的时间,量及形式。
(3)加床栏保护,适当约束及加强监护等。
观察要点:
病人未受伤,能复述预防受伤的有效措施。
2、护理问题:
潜在并发症:
低钾血症、低钙血症
护理措施:
(1)监测病人的生命体征、意识状况等。
(2)遵医嘱正确应用含钙、钾药物。
6、休克
1、护理问题:
体液不足与大量失血、失液有关。
预期目标:
病人体液维持平衡,表现为生命体征平稳、面色红润、肢体温暖、尿量正常。
护理措施:
迅速补充血容量,维持体液平衡
(1)建立静脉通路,立即建立两条以上的静脉输液通道,大量快速补液。
(2)合理补液,先晶后胶,监测CVP。
(3)记录出入量:
准确记录输入液体的种类,数量,时间、速度,并详细记录24小时出入量以作为后续治疗的依据。
(4)密切观察病情变化:
意识和表情——反应脑组织的灌流情况
皮肤色泽、温度、湿度——反映体表的灌流情况
尿量——反映肾脏血流灌流,反映组织器官血流灌流。
血压和脉压差——微循环变化比血压下降早,回升晚。
脉搏——肺率加快,若脉快并细弱表示休克加重
呼吸——增快,变浅、不规则,表示病情变化,呼吸大于30或小于8次/分。
2、护理问题:
气体交换受损与微循环障碍、缺氧和呼吸形态改变有关
预期目标:
病人呼吸道通畅,呼吸平稳,血气分析结果维持在正常范围。
护理措施:
(1)取休克体位
(2)经鼻导管给氧:
经鼻导管给氧,氧浓度为40%—50%,氧流量为6—8L/min。
(3)病情许可时,鼓励病人做深呼吸和有效咳嗽,协助排背排痰,及时清除气道分泌物。
昏迷病人,头偏向一侧或置入通气管,以免舌后坠或呕吐物误吸而窒息。
(4)严重呼吸困难者:
可行气管插管或气管切开,并尽早使用呼吸机辅助呼吸。
3、护理问题:
体温异常与感染、组织灌注不良有关
预期目标:
病人体温维持正常
护理措施:
(1)监测体温每4小时测一次,密切观察其变化
(2)保暖:
休克时体温下降,应给予保暖。
禁止使用热水袋,电热毯等进行体表加温,可导致末梢血管扩张,增加局部组织耗氧量而加重缺氧,从而使重要器官血流灌注减少,不利于休克。
(3)降温:
高热病人以予物理降温;注意病室定时通风;及时更换被汗液浸湿的衣、被等,做好病人的皮肤护理,保持床单元清洁、干燥。
4、护理问题:
有感染的危险与免疫力降低、侵入性治疗有关
预期目标:
病人未发生感染或感染发生后被及时发现并处理
护理措施:
(1)严格执行无菌操作技术。
(2)协助病人咳嗽,咳痰,及时清除呼吸道分泌物。
(3)加强留置尿管的护理。
(4)遵医嘱合理应用抗生素。
5、护理问题:
有受伤害的危险与微循环障碍、烦躁不安、意识不清等有关
预期目标:
病人未发生压疮或意外损伤
护理措施:
(1)预防压疮:
病情许可时,协助病人每2小时翻身、叩背一次,按摩受压部位皮肤。
(2)适当约束:
对烦躁或神志不清的病人,加床旁护栏;适当约束输液肢体。
7、创伤
1、护理问题:
体液不足与伤后失血、失液有关
预期目标:
病人有效循环血量恢复,生命体征平稳
护理措施:
1、密切监测意识、呼吸、血压、脉搏、尿量等并认真做好记录。
有效止血后,迅速建立2——3条静脉通路。
2、护理问题:
疼痛与创伤、局部炎症反应或伤口感染有关
预期目标:
病人自诉疼痛逐渐减轻
护理措施:
(1)抢救生命:
保持呼吸道通畅、心肺复苏、止血及封闭伤口、恢复循环血量、监测生命体征。
(2)包扎:
用无菌敷料或清洁布料包扎,以保护伤口、减少污染、压迫止血、减轻疼痛。
(3)固定:
肢体骨折或脱位可使用夹板,就地取材。
3、护理问题:
组织完整性受损与组织器官受损失、结构破坏有关
预期目标:
病人的伤口得以妥善处理,受损组织逐渐修复
护理措施:
(1)开放性伤口清创术后护理:
伤肢抬高制动,注意观察伤口有无出血、感染征象、引流是否通畅,肢端循环情况;定时更换敷料。
(2)闭合性损伤病人的护理:
软组织损伤,抬高或平放受伤肢体;注意观察皮下出血及血肿的变化情况。
伤情稳定后指导病人进行功能锻炼。
4、护理问题:
潜在并发症:
休克、感染、挤压综合征等
预期目标:
病人无并发症发生或并发症能被及时发现和处理
护理措施:
(1)感染:
开放性损伤的病人应及早行清创术,使用无菌药物和破伤风抗毒素。
若伤口已发生感染,及早引流、换药处理。
(2)挤压综合征:
早期患肢禁止抬高,按摩及热敷。
协助医师切开减压,清除坏死组织。
8、肿瘤
1、护理问题:
焦虑与恐惧与担忧疾病预后和手术、化疗、在家庭和社会的地位及经济状况改变有关
预期目标:
病人焦虑、恐惧程度减轻
术前护理措施:
了解病人心理和情感的变化,耐心地介绍手术的重要性、必要性和手术方式等。
术后护理措施:
对化疗的病人,耐心解释所需实施的化疗方案及常见的毒副反应及应对措施,使病人有效配合,取得最佳的治疗效果。
观察要点:
学会有效的应对方法,情绪平稳,焦虑、恐惧程度减轻
2、护理问题:
营养失调:
低于机体需要量与肿瘤所致高分解代谢状态及摄入减少、吸收障碍、食欲下降、进食困难、恶心、呕吐有关。
预期目标:
营养状况得以维持
术前护理措施:
鼓励病人增加蛋白质、糖类和维生素的摄入;伴疼痛或恶心不适者餐前可适当用药物控制症状;口服摄入不足者,通过肠内肠外营养支持改善营养状况。
术后护理措施:
给予易消化且富有营养的饮食;术后病人消化道功能尚未恢复之前,可经肠外供给所需能量和营养,以利创伤恢复;或经管饲提供肠内营养,促进胃肠功能恢复。
康复病人少量多餐,循序渐进恢复饮食。
观察要点:
摄入足够的营养素,体重得以维持
3、护理问题:
舒适度改变:
急性疼痛与肿瘤生长侵及神经、肿瘤压迫及手术创伤有关
预期目标:
疼痛得到有效控制,病人自诉舒适感增加
术前护理措施:
观察疼痛的部位、性质及持续时间;为病人创造良好安静舒适的环境,鼓励其适度参与娱乐活动以分散注意力。
术后护理措施:
由于术后麻醉作用消失,切口疼痛会影响病人的身心健康,应遵医嘱及时予以镇痛治疗。
观察要点:
疼痛减轻,止痛措施有效,舒适度增加
4、并发症的预防与护理:
(1)对病人进行有效的术前指导,如指导其进行深呼吸、咳痰练习和肢体活动
(2)术后严密观察生命体征变化(3)加强引流管护理(4)
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