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糖尿病优化方案
2012年嵩明县中医院糖尿病优化方案
2011年-2012年内科糖尿病住院病人523人,经上年优化治疗后,糖尿病胃肠神经病变患者症状有明显好转。
治愈好转495人,无明显好转28人。
经讨论发现临床上湿热中阻型患者较多,而痰热互结型患者较少。
在原有方案的基础上,把痰热互结型改为湿热中阻型,修订如下:
糖尿病中医诊疗规范
1概述
糖尿病(DM)是由于胰岛素分泌绝对或相对不足(胰岛素分泌缺陷),以及机体靶组织或靶器官对胰岛素敏感性降低(胰岛素作用缺陷)引起的以血糖水平升高,可伴有血脂异常等为特征的代谢性疾病。
DM可分为原发性DM和继发性DM,原发性DM又分为1型糖尿病(T1DM)和2型糖尿病(T2DM)。
T1DM为胰岛素分泌绝对不足,T2DM为胰岛素不足伴抵抗。
根据目前对糖尿病病因的认识,将糖尿病分为四大类:
T1DM、T2DM、其他特殊类型糖尿病及妊娠糖尿病。
在DM中90%以上为T2DM,按其自然过程分为DM前期、DM期与慢性并发症期。
DM血糖严重升高者可发生DM酮症酸中毒或非酮症性高渗综合征等急性并发症;长期血糖升高可导致视网膜、肾脏、周围神经或血管等全身大血管、微血管及神经病变,是DM致死致残的主要原因。
DM属于中医“消渴”、“肥胖”等范畴。
出现并发症时按各并发症诊治。
2病因病机
2.1发病因素
禀赋异常、五脏柔弱、素体阴虚、过食肥甘、情志失调、久坐少动、运动量减少等为DM发生的原因。
禀赋异常为内因,饮食情志为外因,内外因相合而致DM。
2.2病机及演变规律
DM为食、郁、痰、湿、热、瘀交织为患。
其病机演变基本按郁、热、虚、损四个阶段发展。
发病初期以六郁为主,病位多在肝,在脾(胃);继则郁久化热,以肝热、胃热为主,亦可兼肺热、肠热;燥热既久,壮火食气,燥热伤阴,阴损及阳,终至气血阴阳俱虚;脏腑受损,病邪人络,络损脉损,变证百出。
2.3病位、病性
DM病位在五脏,以脾(胃)、肝、肾为主,涉及心肺;阴虚或气虚为本,痰浊血瘀为标,多虚实夹杂。
初期为情志失调,痰浊化热伤阴,以标实为主;继之为气阴两虚,最后阴阳两虚,兼夹痰浊瘀血,以本虚为主。
阴虚血脉运行涩滞、气虚鼓动无力、痰浊阻滞、血脉不利等都可形成瘀血,痰浊是瘀血形成的病理基础,且二者相互影响,瘀血贯穿DM始终,是并发症发生和发展的病理基础;痰浊瘀血又可损伤脏腑,耗伤气血,使病变错综复杂。
3诊断
3、1临床表现
典型的DM具有多饮、多食、多尿及体重下降;在T2DM中约50%的患者无症状,80%DM患者以皮肤或外阴瘙痒、皮肤化脓性感染、视物模糊等为首发症状。
其他症状:
心烦易怒、失眠多梦、健忘、腰膝酸软等,女子带下量多,月经不调。
DM急性并发症或慢性并发症引起的脏器功能障碍等可出现相应的表现,如四肢麻木、视力障碍、便秘或大便时干时稀、心悸心慌、眩晕、水肿、男子性欲低下、阳痿等。
体征:
早期病情较轻,大多无明显体征。
病情严重时出现急性并发症有失水等表现,病久则发生大血管、微血管、周围或内脏神经、肌肉、骨关节等各种并发症而出现相应的体征。
3.2理化检查
3.2.1:
血糖
DM诊断必须采用静脉血浆血糖,DM监测可用指血检测毛细血管血糖。
3.2.2:
OGTT
DM前期人群,或DM疑似人群(有DM家族史者,反复早产、死胎、巨婴、难产、流产的经产妇,或屡发疮疖痈疽者,或皮肤及外阴瘙痒者)及DM高危人群(肥胖、高血压、冠心病、血脂异常)均需进行OGTT。
3.2.3:
糖化血红蛋白(HbA1C)
血糖与红细胞膜血红蛋白逐渐结合形成HbA1c,存在于红细胞生成到破坏的全过程中,可以反映2~3个月的平均血糖水平。
3.2.4:
糖化血清蛋白
血糖与血清白蛋白结合形成糖化血清蛋白,可以反映近1~2周的血糖情况。
3.2.5:
空腹血浆胰岛素与胰岛素释放试验
可以反映胰岛β细胞的贮备功能。
3.2.6:
C-肽释放试验
外源性注射胰岛素的病人更适合测定C-肽。
3.2.7:
胰岛细胞自身抗体
常见的有胰岛细胞抗体(ICA)、胰岛素自身抗体(IAA)和谷氨酸脱羧酶抗体(GADA)。
3.2.8:
血脂
DM患者的甘油三酯、总胆固醇与低密度脂蛋白胆固醇均升高,而高密度脂蛋白胆固醇降低。
其中甘油三酯升高最常见。
3.2.9:
尿糖
正常人肾糖阈为8.96~10.08mmoL/L(160~180mg/d1),超过此水平时才出现尿糖。
3.2.10:
尿蛋白
一般无DM肾病者阴性或偶有微量白蛋白。
3.2.11:
尿酮体
见于DM酮症或酮症酸中毒时,也可因进食过少发生饥饿性酮症。
3.2.12:
其他
DM尿路感染时常规尿检或尿液镜检可见大量白细胞。
3.2.13:
人体测量学
体重指数(bodymassindex,BMI)
BMI=实际体重/身高2(kg/m2)。
2001年提出中国成人体重指数分类的推荐意见,BMI在24.0~27.9时为超重,≥28时为肥胖。
腰围与腰围臀围比率(waisthiprate,WHR)
中国人腰围:
男性≥85cm、女性≥80cm为腹型肥胖。
WHR=腰围÷臀围,WHR是区分体脂分布类型的指标,正常人:
男性<0.90、女性<0.85。
若男性>0.90为中心性肥胖,女性>0.85为中心性肥胖。
3.2.14:
其他检查
当出现急性并发症时要进行血酮、电解质、渗透压、酸碱度等相应的检查。
3.3诊断标准
按照1999年WHO专家咨询委员会对DM的定义、分类与诊断标准。
(1)DM症状(多尿、多饮及不能解释的体重下降),并且随机(餐后任何时间)血浆葡萄糖(VPG)≥11.1mmoI/L(200mg/d1);或
(2)空腹(禁热量摄入至少8小时)血浆葡萄糖(FPG)水平≥7.0mmol/L(126mg,,d1);或
(3)口服葡萄糖(75g脱水葡萄糖)耐量试验(0GTT)中2小时的血浆葡萄糖(2hPG)水平≥11.1mmol/L(200mg/dI)。
注:
在无引起急性代谢失代偿的高血糖情况下,应在另一日重复上述指标中任何一项,以确定DM的诊断,不推荐做第三次0GTT测定。
3.4鉴别诊断
3.4.1非葡萄糖尿
乳糖尿见于哺乳妇女或孕妇及婴儿,果糖及戊糖尿见于进食大量水果后,为罕见的先天性疾患。
3.4.2非DM性葡萄糖尿
当过度饥饿后,一次进食大量糖类食物,可产生饥饿性糖尿;少数正常人在摄食大量糖类食物,或因吸收过快,可出现暂时性滋养性糖尿;胃切除或甲亢可出现暂时性糖尿及低血糖症状。
肾炎、肾病等可因肾小管再吸收功能障碍而发生肾性糖尿。
怀孕后期或哺乳期妇女由于乳腺产生过多乳糖,且随尿排出产生乳糖尿。
脑出血、大量上消化道出血、脑瘤、窒息等,有时血糖呈暂时性过高伴尿糖为应激性糖尿。
尿酸、维生素C、葡萄糖醛酸等具有还原性物质或异烟肼、青霉素、强心苷、噻嗪类利尿剂等随尿排泄的药物使尿糖出现假阳性。
3.4.3甲状腺功能亢进症
表现为多食、易饥、口干口渴、怕热多汗、急躁易怒等高代谢状态,血甲状腺激素水平升高。
4治疗
4.1基础治疗
4.1.1饮食
坚持做到总量控制、结构调整、吃序颠倒,就是指每餐只吃七八分饱,以素食为主,其他为辅,营养均衡,进餐时先喝汤、吃青菜,快饱时再吃些主食、肉类。
在平衡膳食的基础上,根据病人体质的寒热虚实选择相应的食物:
火热者选用清凉类食物,如苦瓜、蒲公英、苦菜、苦杏仁等;虚寒者选用温补类食物,如生姜、干姜、肉桂、花椒做调味品炖羊肉、牛肉等;阴虚者选用养阴类食物,如黄瓜、西葫芦、丝瓜、百合、生菜等;大便干结者选黑芝麻、菠菜、茄子、胡萝卜汁、白萝卜汁;胃脘满闷者选凉拌苏叶、荷叶、陈皮丝;小便频数者选核桃肉、山药、莲子;肥胖者采用低热量、粗纤维的减肥食谱,常吃粗粮杂粮等有利于减肥的食物。
针对糖尿病不同并发症常需要不同的饮食调摄,如糖尿病神经源性膀胱患者晚餐后减少水分摄人量,睡前排空膀胱;合并皮肤瘙痒症、手足癣者应控制烟酒、浓茶、辛辣、海鲜等刺激性饮食;合并脂代谢紊乱者可用菊花、决明子、枸杞子、山楂等药物泡水代茶饮。
4.1.2运动
坚持做适合自己的运动,应循序渐进、量力而行、动中有静、劳逸结合,将其纳入日常生活的规划中。
青壮年患者或体质较好者可以选用比较剧烈的运动项目,中老年患者或体质较弱者可选用比较温和的运动项目,不适合户外锻炼者可练吐纳呼吸或打坐功;八段锦、太极拳、五禽戏等养身调心传统的锻炼方式适宜大部分患者;有并发症的患者原则上避免剧烈运动。
4.1.3心理调节
DM患者应正确认识和对待疾病,修身养性,陶冶性情,保持心情舒畅,调畅气机;树立战胜疾病的信心和乐观主义精神,配合医生进行合理的治疗和监测。
4.2辨证论治
DM多因禀赋异常、过食肥甘、多坐少动,以及精神因素而成。
病因复杂,变证多端。
辨证当明确郁、热、虚、损等不同病程特点。
本病初始多六郁相兼为病,宜辛开苦降,行气化痰。
郁久化热,肝胃郁热者,宜开郁清胃;热盛者宜苦酸制甜,其肺热、肠热、胃热诸证并宜辨证治之。
燥热伤阴,壮火食气终致气血阴阳俱虚,则须益气养血,滋阴补阳润燥。
脉损、络损诸证更宜及早、全程治络,应根据不同病情选用辛香疏络、辛润通络、活血通络诸法,有利于提高临床疗效。
4.2.1DM期
多由DM前期发展而来,气滞痰阻、脾虚痰湿或气滞阴虚者皆可化热,热盛伤津,久之伤气,形成气阴两虚,甚至阴阳两虚。
由于损伤脏腑不同,兼夹痰浊血瘀性质有别,可出现各种表现形式。
4.2.1.1热盛伤津证
症状:
口干咽燥,渴喜冷饮,易饥多食,尿频量多,心烦易怒,口苦,溲赤便秘,舌干红,苔黄燥,脉细数。
治法:
清热生津止渴。
方药:
消渴方(《丹溪心法》)或白虎加人参汤(《伤寒论》)加减。
天花粉石膏黄连生地黄太子参葛根麦冬藕汁甘草
加减:
肝胃郁热,大柴胡汤(《伤寒论》)加减;胃热,三黄汤(《备急千金要方》)加减;肠热,增液承气汤(《温病条辨》)加减;热盛津伤甚,连梅饮(《温病条辨》)加减。
4.2.1.2气阴两虚证
症状:
咽干口燥,口渴多饮,神疲乏力,气短懒言,形体消瘦,腰膝酸软,自汗盗汗,五心烦热,心悸失眠,舌红少津,苔薄白干或少苔,脉弦细数。
治法:
益气养阴。
方药:
玉泉丸(《杂病源流犀烛》)或玉液汤(《医学衷中参西录》)加减。
天花粉葛根麦冬太子参茯苓乌梅黄芪甘草
加减:
倦怠乏力甚重用黄芪;口干咽燥甚重加麦冬、石斛
4.2.1.3湿热中阻证
症状:
渴而多饮,多食善饥,或仅有饥饿感,脘腹痞闷,舌苔黄腻,脉濡缓。
治法:
清热利湿。
方药:
1、黄芩滑石汤《温病条辨》
黄芩滑石猪苓茯苓通草大腹皮白蔻仁
加减:
热重渴甚:
天花粉麦冬葛根
湿重满闷:
藿香砂仁木香
肝郁见证:
柴胡枳实葛根白芍
2、白虎加苍术汤《温病条辨》
石膏知母粳米苍术甘草
4.2.1.4上热下寒症
症状:
口干口渴,喜冷饮,饮水量多,乏力,纳呆,夜尿频量多,舌淡红,脉弦细
治法:
清上温下
方药:
乌梅丸加减
乌梅黄连黄柏党参当归附片桂枝蜀椒干姜细辛
4.2.2并发症期
肥胖型与非肥胖型T2DM日久均可导致肝肾阴虚或肾阴阳两虚,出现各种慢性并发症,严重者发生死亡。
4.2.2.1肝肾阴虚证
症状:
小便频数,浑浊如膏,视物模糊,腰膝酸软,眩晕耳鸣,五心烦热,低热颧红,口干咽燥,多梦遗精,皮肤干燥,雀目,或蚊蝇飞舞,或失明,皮肤瘙痒,舌红少苔,脉细数。
治法:
滋补肝肾。
方药:
杞菊地黄丸(《医级》)或麦味地黄汤(《寿世保元》)加减。
枸杞子菊花熟地黄山茱萸山药茯苓丹皮泽泻女贞子旱莲草
加减:
视物模糊加茺蔚子、桑椹子;头晕加桑叶、天麻。
4.2.2.2阴阳两虚证
症状:
小便频数,夜尿增多,浑浊如脂如膏,甚至饮一溲一,五心烦热,口干咽燥,神疲
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