糖尿病肾病中医防治指南.docx
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糖尿病肾病中医防治指南
糖尿病肾病中医防治指南
1、概述糖尿病肾病(DN)是糖尿病微血管并发症之一,又称糖尿病性肾小球硬化症,为糖尿病特有的肾脏并发症。
西医认为本病的发生与慢性高血糖所致的糖代谢异常、肾脏血流动力学改变、脂代谢紊乱、血管活性因子、生长因子和细胞因子、氧化应激、遗传等因素有关,其基本病理改变为肾小球系膜基质增生、肾小球毛细血管基底膜(GBM)增厚与肾小球硬化。
DN的患病率为20%~40%,目前,DN已成为导致终末期肾病(ESRD)的首要致病因素。
DN早期,通过严格控制血糖、血压,可有效阻止病情的进展。
一旦发生临床期DN,则肾功能呈持续性减退,直至发展为终末期肾功能衰竭。
本病属中医“水肿”、“虚劳”、“关格”等范畴。
2、病因病机
2.1、发病因素:
DN为素体肾虚,糖尿病迁延日久,耗气伤阴,五脏受损,兼夹痰、热、郁、瘀等致病。
发病之初气阴两虚,渐至肝肾阴虚;病情迁延,阴损及阳,伤及脾肾;病变晚期,肾阳衰败,浊毒内停;或见气血亏损,五脏俱虚。
2.2、病机及演变规律:
DN初期临床症状多不明显,可见倦怠乏力、腰膝酸软,随着病情进展,可见尿浊、夜尿频多,进而下肢、颜面甚至全身水肿,最终少尿或无尿、恶心呕吐、心悸气短、胸闷喘憋不能平卧。
其病机演变和症状特征分为三个阶段。
2.2.1、发病初期气阴两虚,渐至肝肾阴虚,肾络瘀阻,精微渗漏。
肾主水,司开阖,糖尿病日久,肾阴亏损,阴损耗气,而致肾气虚损,固摄无权,开阖失司,开多阖少则尿频尿多,开少合多则少尿浮肿;或肝肾阴虚,精血不能上承于目而致两目干涩、视物模糊。
2.2.2、病变进展期脾肾阳虚,水湿潴留,泛溢肌肤,则面足水肿,甚则胸水、腹水;阳虚不能温煦四末,则畏寒肢冷。
2.2.3、病变晚期肾体劳衰,肾用失司,浊毒内停,五脏受损,气血阴阳衰败。
肾阳衰败,水湿泛滥,浊毒内停,重则上下格拒,变证蜂起。
浊毒上泛,胃失和降,则恶心呕吐、食欲不振;水饮凌心射肺,则心悸气短、胸闷喘憋不能平卧;溺毒人脑,则神志恍惚、意识不清,甚则昏迷不醒;肾元衰竭,浊邪壅塞三焦,肾关不开,则少尿或无尿,并见呕恶,以致关格。
2.3、病位、病性本病病位在肾,可涉及五脏六腑;病性为本虚标实,本虚为肝脾肾虚,五脏气血阴阳俱虚,标实为气滞、血瘀、痰浊、浊毒、湿热等。
3诊断
3.1、临床表现
3.1.1、症状本病早期除糖尿病症状外,一般缺乏肾脏损害的典型症状;临床期肾病患者可出现水肿、腰酸腿软、倦怠乏力、头晕耳鸣等症状;肾病综合征的患者可伴有高度水肿;肾功能不全氮质血症的患者,可见纳差,甚则恶心呕吐、手足搐搦;合并心衰可出现胸闷、憋气,甚则喘憋不能平卧。
3.1.2、体征:
早期无明显体征,之后可逐渐出现血压升高,或面色恍白、爪甲色淡、四肢浮肿、胸水、腹水等。
3.2、理化检查
3.2.1、尿液检查
3.2.1.1、尿微量白蛋白早期肾病患者表现为尿白蛋白排泄率(UAER)增加,20~200μg/min。
3.2.1.2、24小时尿蛋白定量早期DN尿蛋白定量<0.5g/d;临床DN,尿蛋白定量>0.5g/d。
3.2.1.3、尿常规:
DN早期无明显尿蛋白异常,其后可有间歇性蛋白尿发生,临床期可有明显持续性蛋白尿。
3.2.2、外周血检查:
DN肾功能不全可出现血红蛋白降低。
3.2.3、血生化检查:
临床DN及DN晚期可见肾功能不全,出现血肌酣、尿素氮升高。
3.3、诊断、分期标准
3.3.1、诊断标准DN的确诊应根据糖尿病病史、临床表现、理化及病理检查,以及肾功能等综合作出判断。
3.3.1.1、早期DN、糖尿病病史(常在6~10年以上),出现持续性微量白蛋白尿(UAER达20~200μg/min或30~300mg/d),即应拟诊早期DN。
3.3.1.2、临床DN糖尿病病史更长,尿蛋白阳性,甚至出现大量蛋白尿及肾病综合征,即应考虑临床DN。
3.3.1.3、诊断DN需除外其他肾脏疾病,必要时作肾脏病理穿刺。
组织病理检查如肾小球无明显细胞增生,仅系膜基质弥漫性增宽及GBM广泛增厚(早期需电镜病理证实),尤其出现Kimmelstiel-Wilson结节时,即可确诊。
3.3.2、分期标准
糖尿病造成的肾脏损害是一个很漫长的过程,临床根据病情的发展,将该病分为以下五个时期:
第一期:
没有症状,或者只表现为糖尿病的症状。
B超检查常常发现肾脏体积略增大,如果用同位素等方法检测可以发现肾小球滤过率(GFR)增高,这些现象在经严格控制血糖几周到几个月以后可以恢复正常。
由于几乎没有症状,常常被病人和家属所忽视。
第二期:
仍然没有肾脏病相关的症状,但是一部分病人会间断出现尿中白蛋白的排出增多,特别是在运动后。
此期处于疾病发展的十字路口,如果继续进展可以进入持续微量白蛋白尿期,反之,如果严格控制血压和血糖,此期也可以逆转。
第三期:
又称为早期糖尿病肾病。
由运动后微量白蛋白尿转化为持续性的尿微量白蛋白升高,但是普通尿常规检查可能检测不出尿蛋白,肾小球滤过率常维持相对正常。
此期血压可能出现轻度升高。
假如不积极采取治疗措施,90%以上的病人会发展成明显的糖尿病肾病。
第四期:
为明显的糖尿病肾病,也称为临床糖尿病肾病期。
此期出现持续性蛋白尿,即使普通尿常规检查就可以检测出尿蛋白,并可以出现水肿、高血压,随着病情的不断进展,肾小球滤过率开始下降,血生化检查出现尿素氮(BUN)和血肌酐(SCr)逐步升高。
此时如果不严格控制血糖、血压等危险因素,病人在几年内可能发展成为终末期肾功能衰竭。
此期即使经严格治疗也不可能逆转。
第五期:
为终末期糖尿病肾病,肾小球滤过率下降达到15毫升/分钟以下,尿素氮及肌酐升高,水肿及高血压进一步加重,通常患者需要接受透析治疗。
在临床上因为水肿、血压控制不好,有些人可能会在慢性肾脏功能衰竭五期前就不得不接受透析治疗。
3.4、鉴别诊断:
DN具有糖尿病和肾病两种表现,结合实验室及病理检查,常可诊断明确。
确诊DN之前应除外其他肾脏疾病,必要时做肾穿刺病理检查。
3.4.1、膜增生性肾炎和膜性肾病与糖尿病并存者约占20%,当出现以下情况时,应进一步做肾脏组织活检加以鉴别:
TlDM病人在早期(6年以内)出现蛋白尿;持续蛋白尿但无视网膜病变;肾功能急剧恶化;镜下血尿伴红细胞管型。
3.4.2、功能性蛋白尿剧烈运动、发热、原发性高血压、心功能不全等均可引起尿蛋白增加,可通过详细询问病史、临床表现以及实验室等相关检查以协助诊断。
4、治疗
4.1、基础治疗DN患者应予优质低蛋白、富含维生素饮食,植物蛋白如豆类食品应限制摄入。
水肿和高血压患者应限制钠盐的摄入。
针对患者病情给予中医药膳,以平衡阴阳,调理脏腑,扶正祛邪。
如肾阳虚者宜常食韭菜、狗肉、羊骨、虾、肉桂等食物;肾阴虚者宜食枸杞子、桑椹子、龟肉、木耳、银耳等食物;脾虚者宜食扁豆、薏苡仁、山药、莲子等;膀胱湿热者宜食马齿苋、鱼腥草、绿豆、赤小豆等。
此外,亦可针对患者病情选用食疗方剂,如脾肾两虚可选用黄芪山药粥(黄芪、山药);水肿可选用薏苡仁粥(薏苡仁、粳米)或黄芪冬瓜汤(黄芪、冬瓜)。
病变早期可采用太极拳、五禽戏、八段锦、鹤翔桩、强壮功等传统锻炼功法,适量活动,不宜剧烈运动;DN肾功能衰竭者应以卧床休息为主,活动量不宜过大,不可过劳,可选用气功之内养功等静功法。
以平衡人体阴阳,调和气血,通畅经络为目的,对病体康复有一定辅助作用。
4.2、辨证论治本病基本特点为本虚标实、本虚为气(脾气虚、肾气虚)阴(肝肾阴虚)两虚,标实为痰热郁瘀,所及脏腑以肾、肝、脾为主,病程较长,兼证变证蜂起。
4.2.1、主证
4.2.1.1、气阴两虚证症状:
尿浊,神疲乏力,气短懒言,咽干口燥,头晕多梦,或尿频尿多,手足心热,心悸不宁,舌体瘦薄,质红或淡红,苔少而干,脉沉细无力。
治法:
益气养阴。
方药:
参芪地黄汤(《沈氏尊生书》)加减。
党参、黄芪、茯苓、地黄、山药、山茱萸、丹皮、泽泻。
4.2.1.2、肝肾阴虚证症状:
尿浊,眩晕耳鸣,五心烦热,腰膝酸痛,两目干涩,小便短少,舌红少苔,脉细数。
治法:
滋补肝肾。
方药:
杞菊地黄丸(《医级》)加减。
枸杞子、菊花、熟地黄、山茱萸、山药、茯苓、泽泻、丹皮。
4.2.1.3、气血两虚证症状:
尿浊,神疲乏力,气短懒言,面色淡白或萎黄,头晕目眩,唇甲色淡,心悸失眠,腰膝酸痛,舌淡脉弱。
治法:
补气养血。
方药:
当归补血汤(《兰室秘藏》)合济生肾气丸(《济生方》)加减。
黄芪、当归、炮附片、肉桂、熟地黄、山药、山茱萸、茯苓、丹皮、泽泻。
4.2.1.4、脾肾阳虚证症状:
尿浊,神疲畏寒,腰膝酸冷,肢体浮肿,下肢尤甚,面色咣白,小便清长或短少,夜尿增多,或五更泄泻,舌淡体胖有齿痕,脉沉迟无力。
治法:
温肾健脾。
方药:
附子理中丸(《太平惠民和剂局方》)合真武汤(《伤寒论》)加减。
附子、干姜、党参、白术、茯苓、白芍、甘草,在主要证型中,出现阳事不举加巴戟天、淫羊藿;大便干结加火麻仁、肉苁蓉;五更泻加肉豆蔻、补骨脂。
4.2.2、兼证
4.2.2.1、水不涵木,肝阳上亢证症状:
兼见头晕头痛,口苦目眩,脉弦有力。
治法:
镇肝熄风。
方药:
镇肝熄风汤(《医学衷中参西录》)。
4.2.2.2、血瘀证症状:
舌色暗,舌下静脉迂曲,瘀点瘀斑,脉沉弦涩。
治法:
活血化瘀。
方药:
除主方外,宜加桃仁、红花、当归、川芎、丹参等。
4.2.2.3、膀胱湿热证症状:
兼见尿频、急迫、灼热、涩痛,舌苔黄腻,脉滑数。
治法:
清热利湿。
方药:
八正散加减(《太平惠民和剂局方》);反复发作,迁延难愈,无比山药丸加减(《太平惠民和剂局方》);血尿合用小蓟饮子(《济生方》)。
4.2.3、变证
4.2.3.1、浊毒犯胃证症状:
恶心呕吐频发,头晕目眩,周身水肿,或小便不行,舌质淡暗,苔白腻,脉沉弦或沉滑。
治法:
降逆化浊。
方药:
旋覆代赭汤(《伤寒论》)加减。
旋覆花、代赭石、甘草、党参、半夏、生姜、大枣加减:
呕恶甚加吴茱萸、黄连。
4.2.3.2、溺毒入脑证症状:
神志恍惚,目光呆滞,甚则昏迷,或突发抽搐,鼻衄齿衄,舌质淡紫有齿痕,苔白厚腻腐,脉沉弦滑数。
治法:
开窍醒神,镇惊熄风。
方药:
菖蒲郁金汤(《温病全书》)送服安宫牛黄丸(《温病条辨》)加减。
石菖蒲、郁金、炒栀子、连翘、鲜竹叶、竹沥、灯心草、菊花、丹皮加减:
四肢抽搐加全蝎、蜈蚣;浊毒伤血致鼻衄、齿衄、肌衄等,加生地黄、犀角粉(水牛角粉代)。
4.2.3.3、水气凌心证症状:
气喘不能平卧,畏寒肢凉,大汗淋漓,心悸怔忡,肢体浮肿,下肢尤甚,咳吐稀白痰,舌淡胖,苔白滑,脉疾数无力或细小短促无根或结代。
治法:
温阳利水,泻肺平喘。
方药:
葶苈大枣泻肺汤(《金匮要略》)合苓桂术甘汤(《金匮要略》)加减。
葶苈子、大枣、茯苓、桂枝、白术、甘草、附子、干姜加减:
浮肿甚者可加用五皮饮(《华氏中藏经》);四肢厥冷,大汗淋漓重用淡附片,加人参。
4.3、其他疗法
4.3.1、中成药生脉饮,用于气阴两亏,心悸气短,脉微自汗等。
附子理中丸,用于脾胃虚寒,脘腹冷痛,呕吐泄泻等。
济生肾气丸,用于肾阳不足,水湿内停所致的肾虚水肿,腰膝酸重等。
4.3.2、中药保留灌肠DN后期脾肾衰败,浊毒潴留,上犯脾胃,出现严重胃肠道症状,可用中药灌肠治疗。
例如以生大黄、淡附片、丹参、蒲公英、煅牡蛎等,水煎浓缩至100~200ml,高位保留灌肠,每日1~2次,适用于关格实证。
4.3.3、针灸:
DN患者行针刺治疗应严格消毒,宜慎针禁灸。
4.3.3.1、气阴两虚证:
肾俞、脾俞、足三里、三阴交、志室、太溪、复溜、曲骨,针刺用补法,行间用泻法。
4.3.3.2、肝肾阴虚证:
肝俞、肾俞、期门、委中,针刺用补法。
4.3.3.3阴阳两虚证:
脾俞、肾俞、命门、三阴交、气海、关元,针刺用补法。
4.3.3.4、脾肾阳虚证:
脾俞、肾俞、命门、三阴交、足三里、太溪、中极、关元,针刺用补法。
4.4、西医治疗原则
4.4.1、控制血糖必须严格控制患者血糖水平,以有效防治DN的发生和进展。
4.4.2、控制血压采用药物疗法及非药物疗法,血压应控制在130/80mmHg以下。
4.4.3、限制蛋白摄人宜给予优质低蛋白饮食。
适当限制蛋白摄人[0.8g/(kg·d)]可使早期增高的肾小球滤过率(GFR)下降;临床期:
DN患者,GFR开始下降,需要更严格控制[0.6g/(kg·d)],以延缓和控制疾病的进展。
4.4.4、终末期肾功能衰竭时的肾脏替代治疗血液透析、腹透、肾或胰-肾联合移植。
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