院感持续改进方案1.docx

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院感持续改进方案1

中医医院2012年

医院感染质量管理与持续改进工作方案

为了提高我院医院感染管理水平，转变医院感染预防与控制的意识不强，执行力不够，以保障医疗安全为目的、以规章制度为依据、以医院感染监测为推手、通过形式多样的培训教育，采取多种措施的督促检查，改变医院感染管理是感染管理科一个部门的事情。

让观念变为行动，提高自觉性，提升执行力。

在专业感控人员的带动下，实现医院全员参与，与其他部门同心协力，将感控落到实处。

从而真正达到“院感控制，你我同行”。

特制订2012年医院感染质量管理与持续改进工作方案。

一、医院感染管理方针

以病人为中心，以质量为保证。

二、医院感染管理目标

保证医疗质量，保障患者安全和医务人员健康。

医院感染质量管理支持改进考核各项评分大于90分。

三、医院感染质量管理标准

1、医院感染质量管理考核标准

医院感染漏报率≤15%；医院感染现患率≤8%；医院感染现患调查率≥96%；清洁切口感染率≤1.5%；清洁切口甲级愈合率≥97%；医疗器械消毒灭菌合格率100%；治疗使用抗菌药物病原菌送检率＞30%；抗菌药物使用率＜60%；传染病报告率100%；医护人员参加院感知识培训率≤95%；手卫生依从性≤80%；治疗室空气≤500cfu/cm3,物表≤10cfu/cm2，医务人员手≤10cfu/cm2，使用中的消毒剂≤100cfu/ml，不得检出致病性微生物。

灭菌剂必须无菌。

2、医院感染管理各科室质量考核评分表（见附件）

四、医院感染管理与持续改进考核内容

（1）根据国家有关的法律、法规、规章和规范、常规，制定并落实医院感染管理的各项规章制度。

（2）医院的布局、设施和工作流程符合医院感染预防与控制的要求。

（3）落实医院感染的诊断、监测和报告制度。

（4）加强对医院感染控制重点部门的管理，包括感染性疾病门诊、口腔科、手术部、胃镜室、临床检验部门和消毒供应中心等。

（5）医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度。

（6）加强手卫生规范的落实，科室要加强对手卫生依从性监管，将科室与院感科对手卫生的督查纳入绩效考核。

（7）按规定可以重复使用的医疗器械，应当进行严格的消毒或灭菌。

加强对消毒药械及一次性医疗用品使用管理。

严格外来器械管理。

（8）合理使用抗菌药物，开展耐药菌株监测等。

（9）落实院感知识、法律、法规和规范的培训。

（10）加强医疗废物的监管工作。

（11）做好职业防护工作。

减少职业暴露。

（12）加强消毒药械、一次性使用医疗器械、器具的管理。

五、医院感染预防与控制质量管理组织

院长为医院感染质量管理第一责任人，科主任负责科室医院感染管理；院感科负责全面实施医院感染质量管理、指导、监督、检查、考核和评价医院感染质量管理工作，严格监管记录，定期分析，及时反馈，落实整改；与多部门质量管理协调配合；完善医院感染管理组织，落实医院感染管理委员会、医疗废物管理委员会工作制度，定期研究、解决医院感染管理相关问题。

六、医院感染管理与持续改进考核方法

1、科室自查，科室感控小组不定期自查，每月按院感质量持续改进考核表进行考核评分，将评价与整改记录于科室院感手册上。

2、院感科不定期督查与指导，对存在的问题及时反馈，督促整改。

每月进行院感质量管理通报。

3、院感科每月按质量考核表进行考核评分，考核结果与科室和个人绩效相结合。

90分合格，低于90分，每降低1分扣科室绩效系数1%。

对存在的问题未整改，科主任、护士长负连带责任。

个人按医疗质量规范化管理单项奖惩制度执行。

4、医院感染委员会定期对医院感染管理科的工作进行客观评估；医院感染管理部门定期对履职情况进行自我评估（对照医院感染管理评价标准进行评估）；针对存在的问题进行持续质量改进。

七、本方案适用范围，各临床科室、急诊科、门诊部各科室、供应中心、手术部、检验科、放射科、功能科，自2012年1月1日开始实施。

医院感染管理委员会

二〇一一年十二月二十九日

2012年院感管理委员会工作计划

在2012年的工作中，院感管理委员会根据《四川省中医医等级评审标准、四川省综合医院等级评审标准、医院管理年活动的有关标准》，认真履行业务指导及管理职能，提高我院院感管理工作、促进医疗安全。

加强医院感染管理工作的目标化、制度化、操作规程化、设施规范化。

在医院整体工作的统一部署下，为加强医院感染有效预防和控制医院感染管理，并结合我院医院感染管理工作实际情况，特制订以下工作计划：

一、医院感染管理目标

1、医院感染现患率≤8%；医院感染现患调查实查率≥96%；

2、医院感染漏报率≤15%；

3、清洁手术切口感染率≤1.5%；

4、清洁手术切开甲级愈合率≥97%。

5、抗生素应用率<60%；

6、治疗性抗菌药物使用的病原菌送检率＞30%；药敏试验率>30%；

7、医疗器械消毒灭菌合格率100%；

8、医院感染散发病例报告时间≤24h；

9、医院感染聚集或暴发（一周内同种同源3例）病例报告时间≤12h；

10、围手术期预防性抗菌药物的使用原则时限≤72h；

11、一人一针一管一用一消毒一灭菌率100%；

12、医疗废物处置率100%；

13、传染病报告率100%；

14、治疗室空气≤500cfu/cm3物表≤10cfu/cm2，医务人员手≤10cfu/cm2；

15、手术室空气≤200cfu/cm2,物表≤10cfu/cm2，医务人员手≤5cfu/cm2；

16、使用中的消毒剂≤100cfu/ml，不得检出致病性微生物。

灭菌剂必须无菌。

二、具体措施

（一）加强领导，进一步健全各项院感各项规章制度。

1、进一步完善院感管理各项规章制度、操作规范，并督促贯彻执行。

2、进一步完善医院感染相关职责，并对其履行情况进行监督。

3、发挥各科室医院感染质量控制小组的作用，配合院感质量委员会做好各科医院感染管理工作。

4、完善院感管理各科室的考核标准，加强院感工作的监管力度。

5、制定医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考评。

6、加大考核力度，将院感管理的各项考核纳入科室、科室负责人的绩效考核中。

7、每年召开院感委员会会议二次，感控小组会议四次，研究、协调和解决医院感染管理方面的问题。

（二）加大医院感染管理知识、法律法规的培训，提高职工对院感工作的重视程度。

1、加强对各类、各级人员医院感染管理知识的继续教育，全年院感科、科室继续举办院感管理知识、法规培训，并进行知识、技能考试考核,培训率>80%,合格率>95%，一般科室人员接受院感知识培训大于5学时，临床科室、重点科室人员接受院感知识培训大于10学时。

2、做好新进人员上岗前院感管理知识培训。

重点加强对新上岗医生的院感科轮岗培训。

3、准备与医务科、护理部、团支部一起开展院感控制宣传周活动，在专业感控人员的带动下，改变感控理念和工作模式，实现医院全员参与，将感控落到实处。

（三）加强对重点部门的医院感染管理。

按照国家相关法律、法规制订重点科室的预防、控制医院感染制度，并认真落实、督导

1、重视重点部门的院感质量检查，发现问题及时提出整改措施及复查。

2、加强供应中心、手术部、口腔科、检验科、胃镜室等科室的消毒灭菌监测。

3、所有一次性医疗用品做到一人一用一更换一消毒或灭菌，防止交叉感染。

4、进行一次医院感染暴发的应急演练。

5、继续开展一次医院感染现患率调查。

（四）进一步加强消毒药械、一次性医疗用品及其使用后的管理

1、严格把好购进一次性医疗器械、器具，消毒药械的审核及督查工作。

2、做好各科对一次性医疗用品的领用和使用、回收的登记工作。

3、加强医疗废物的管理工作。

严格实行双签字，防止流失，作好专职回收人员的职业防护工作和培训工作。

完成医疗废物处置率100%。

（五）参与抗菌药物使用管理工作。

1、继续做好对住院病人的抗菌药物使用抽查，对存在的问题，及时反馈。

2、继续做好手术部位感染的目标监测工作，对围手术期抗菌药物使用进行监测与统计，及时反馈。

3、抗菌药物使用率控制在60%以下，降低“预防使用抗菌药物”及“联用”比例。

治疗用药病原菌送检率>30%。

医院感染管理委员会

二〇一一年十二月

2012年院感科工作计划

在2012年工作中，以院感质量万里行检查、巩固二甲成果为目标任务，在医院感染管理委员会领导下，加强与护理部、医务科、总务后勤科、设备科及临床医技科室的协作，将医院感染管理完全融入医院质量管理之中。

签订医院感染管理责任书，建立循责制度。

与各职能科室积极协作，各科院感监控人员积极配合，全院人员参与，共同开展与完成我院医院感染的预防与控制工作。

认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理规范》、《消毒技术规范》、《医疗废物管理条例》、《抗菌药物临床应用指导原则》，有效控制医院内感染的流行与暴发。

一、组织每年召开4次医院感染委员会例会，明确责任分工，协调解决感控措施执行中存在的问题。

特殊情况临时召开会员。

二、完善医院感染管理的各项流程，在制订的医院感染预防与控制标准操作规程（SOP）的基础上进一步总结与完善。

编印《医院感染诊断标准》小册子和完善《科室医院感染管理手册》，提高医院感染诊断水平和监测的准确性，提高规范化管理程度。

继续开展多重耐药菌的监管。

三、充分发挥临床院感管理小组作用，及时发现医院感染病例，落实24小时报告制度；尽早送标本，进行病原学检查，根据药敏结果进行有效治疗，分析并调查传染源，采取有效措施控制传播途径，保护易感人群。

避免流行与暴发。

及时上报院感异常信息。

医院感染病例标本力争送检率达到50％。

四、实施制度化、规范化管理，医院感染率控制在5%以下；Ⅰ类切口手术部位感染率＜1.5%；院感病例漏报率＜15%；一次性使用医疗用品、消毒药械坚持索证及准入制度，抽检合格率达100%；抗菌药物使用率力争在60％以下；治疗性抗菌药物使用的病原菌送检率＞30%。

五、加强消毒隔离制度，每月开展消毒灭菌效果监测与评价，重点科室、特殊情况加强监测。

各项监测项目达标。

空气、医务人员手、物体表面合格率≥98%，使用中消毒液合格率100%；无菌器械保存液合格率100％；灭菌物品合格率达100%。

今年落实每季开展一个项目目标监测，如听诊器、电脑键盘、饮水机等。

每月及时上报各种信息。

六、参与抗菌药物合理应用的管理。

重点对围手术期预防用药进行时限管理。

七、在开展医院感染全面监测的基础上，继续开展全院手术部位感染的目标监测。

继续开展一次现患率调查。

每季度对监测资料进行统计、分析与反馈。

八、门诊严格实行预检分诊制度，病区严格落实消毒隔离制度，加强对清洁工的指导与督查，做好病员及家属的院感知识宣教。

八、严格医疗废物分类、收集、运送、储存、外运管理，杜绝泄漏事件。

污水排放必须符合国家标准。

做好医疗废物的监管，及时向县环保局报送资料。

九、临床出现医院感染聚集性病例（同类病例3-4例），实行医院感染暴发预警报告。

积极预防医院感染暴发性流行，杜绝恶性院感事件的发生。

落实医院感染会诊小组职能，加强医院感染病例的及时报告。

对发生医院内感染的流行、暴发进行调查与分析，提出控制措施。

24小时内完成逐级上报。

拟进行一次医院感染暴发的应急演练。

十、医院感染知识、法规培训纳入本年度工作重点。

加强对全院医务人员的培训，逐步营造医院感染“零宽容”的理念，全方位、大幅度控制医院感染的危险因素。

采取多种形式进行全员培训，试卷考试、技能考核，进行一次感控宣传周活动，提高医务人员医院感染防范意识，落实岗前培训。

转变医院感染预防与控制的意识不强，执行力不够，从而真正达到“院感控制，你我同行”。

十一、继续加强医务人员手卫生管理，大力推广手卫生在感染控制中重要地位的宣教与考核，提高手卫生依存性，科室要加大对手卫生督查。

将科室与院感科对手卫生的督查纳入绩效考核。

十二、加强重点科室、重点环节管理，落实各项管理要求及措施，落实卫生部6项标准及三个技术规范要求以及技术指南内容。

做好多重耐药菌及非结核分支杆菌的医院感染防控工作。

加强对多重耐药菌的监测，预防与控制措施的落实。

每季度对微生物监测资料进行统计、分析与反馈。

十三、继续加强职业暴露防护的培训，落实防护用具的使用，减少职业暴露的发生。

十四、继续做好对消毒药械、一次性医疗用品的审核工作，加强一次性医疗用品管理，正规渠道进货，证件齐全，保证质量。

严格外来器械管理

院感科 二〇一一年十二月

金堂县中医医院医疗废物管理委员会

2011年工作总结

2011年我院的医疗废物管理工作紧紧围绕《医疗废物管理条例》，四川省及成都市医疗废物管理等有关规定，制度了相应的各种规章制度和操作流程，以规范化、流程化管理为目标，强化环节质量管理和全员医疗废物管理知识培训，严格质量监测及考核，医疗废物处置率100%，确保了医疗安全。

　　一、健全织织完善管理

　　为进一步加强医院医疗废物管理工作，明确职责，落实任务，今年重新完善了管理制度与流程，医疗废物事故报告及突发事故应急预案、建立了以后勤主管，院感科指导，院感管理委员会、临床科室感染监控小组参与管理，完善了三级网络管理体系。

将任务细化，落实到人。

每半年召开医疗废物管理委员会人员会议，研究解决医院医疗废物管理工作中出现的问题，使医疗废物工作得到持续改进。

按时与成都市医疗废物处置中心签订处置协议，按时交纳处置费用。

在医院等级评审中得到专家的好评。

在我院每月监测和县疾控、县环保部门监测中全面达标。

　　二、加强质量管理，确保医疗安全

（一）质量控制：

每月根据量化指标进行一次大检查、每周随机检查，对存在问题及时反馈、整改，每月进行质量考评，质量通报，并绩效挂钩，向全院科室负责人、医务人员及时通报医疗废物管理动态。

（二）环节质量控制：

　　1、加强对各部门的医疗废物管理，各临床科室、手术室、供应室、口腔科、检验科、胃镜室等均是医疗废物管理的重点科室，在工作中，要求专职人员下各科室时必带医疗废物交接登记表，各科室按医疗废物的种类不同分别登记废物产生点、重量、种类、产生时间、交接人签名，回收人员核实医疗废物的包装及标识无误后签名。

做到每日按规定的时间，指定路线到科室收取医疗废物，计量准确，交接清除，登记完整。

每月不定期进行检查，每月对各科室、医疗废物暂存点的医疗废物登记、计量、交接进行检查与核对。

使各部门的医疗废物管理制度落到实处。

按要求每天对暂存点进行清洁与消毒处理。

完善与更新了管专用包装容器，标识清楚。

2、加强医院污水的处理管理，有一套全自动污水处理系统，满足医院污水处理。

医疗废水专人进行管理，每天进行常规监测。

　　3、强化职业防护，按要求医院配备了人员防护用品（工作服、口罩帽子、手套、鞋套、皮围裙等），按规定规范使用，每年进行健康普查一次，必要时对有关人员进行免疫接种，防止其健康受到危害。

（三）加强对各类人员的培训

1、对专职人员进行了手卫生、消毒、个人防护、职业暴露处理的培训，医疗废物流失、泄露、扩散和意外事故的处理措施的培训等。

2、今年分别对医护人员、清洁工、实习、进修人员进行了医疗废物管理方面的培训。

3、完善了管理制度与操作流程，加大了监测力度，完善监测记录。

每月按规范院内由检验科进行污水监测，今年县疾病控制中心对我院的污水进行监测，每年请县环保局进行监测，均达到国家规定的排放标准。

　　4、加强医疗废物暂存点的管理。

我院有专职人员收集与管理医疗废物。

按规定使用　　我院医疗废物管理工作已经走上了规范化管理的轨道。

不断完善各项规章制度，加强监督管理，明确各类人员职责，落实各类人员责任，进行各类人员培训，使我院医疗废物的分类、收集、贮存、包装、运送、交接等做到规范管理。

增加了临床科室医疗废物上门收取次数，更好地解决了临床科室的医疗废物及时清运问题。

医疗废物处置率100%。

1至12月共处置医疗废物7472.1公斤。

三、监督管理与反馈

1、医院感染管理科负责对全院的医疗废物处置工作进行日常监督检查，领导小组定期抽

查医疗废物的处置情况。

抽查的内容有：

医疗废物的各项管理制度落实情况、分类包装及回收流程规范操作等。

通过监督检查将我院各科室存在的问题及时归纳总结，提出解决办法。

2、反馈：

医疗废物管理人员每月初在医院质量通报上将上月存在的问题及时反馈，要求各科室对存在的问题限期整改。

3、整改：

根据管理人员提出的问题，科主任、护士长亲自落实解决，待抽查合格后方可通过.通过采取这些综合的管理措施,我院医疗废物的管理已初步步入法制化、规范化、制度化。

卫生监督部门多次来我院检查工作都给予了好评。

实践证明，加强医疗废物规范化管理，是降低甚至消除环境污染的有效措施，是预防交叉感染、提高医疗质量的重要保障。

医疗废物管理委员会

二〇一一年十二月三十一日

2011年金堂县中医医院医院感染管理工作总结

在医院领导的重视、关心、支持下，我院医院感染管理工作坚持“以病人为中心”，围绕“医疗质量万里行”、“医院等级评审”、“创全国中医先进单位”的目标任务，开展了大量工作，从组织落实、细化措施、到严格管理，努力促进我院的医院感染管理逐步达到规范化、制度化、科学化。

现将近一年医院感染管理工作总结如下：

一、加强组织机构建设、规范规章制度的完善

根据《医院感染管理办法》的相关要求，在医院感染管理委员会的指导下，完善了科室感控小组，充分发挥医院感染管理三级网络的作用。

按照医院感染管理法律、法规、规范、标准要求，制定并完善医院的各项规章制度、职责、措施、操作规程。

与各科室签订了针对性的目标责任书。

在去年的科室医院感染管理手册的基础上进行了完善。

科室的各种数据、资料、质量持续改进、培训、考核、职业暴露、计划总结等更加详细与完善。

制定了医院感染预防与控制标准操作规程。

根据不同科室医院感染管理的不同要求，制定了每一个科室的质量考核持续改进表，每年进行一次修订。

进一步加强了组织培训、指导实施、督促落实及持续改进。

制定有医院院感染异常信息管理、监测、报告制度，医院感染会诊制度。

二、细化医院感染质量管理措施、保障医疗安全

根据法律法规规范的要求，按照医疗安全的要求，按照医院规章制度的要求，全面检查和梳理有关医院感染预防与控制的各方面工作，认真排查安全隐患。

（一）切实抓好重点部门、重点部位、重点环节的医院感染管理。

在对医院各科室医院感染预防与控制工作进行常规督查的基础上，加强对重点科室如手术室、消毒供应中心、口腔科、胃镜室、检验科等的医院感染管理工作；制定了重点部位、重点环节的医院感染预防与控制措施，院感科每周对各科室进行指导与督查，每月按照质量考核持续改进表进行评分，科室进行自评分，对存在问题现场沟通交流、书面整改通知，提出整改要求，对整改情况进行跟踪、验证，防止了医院感染暴发的发生。

（二）认真执行卫生部新规范要求

近二年，卫生部在医院感染管理方面相继出台了一系列规范、标准、技术指南，医院感染管理委员会及时组织学习新规范、新标准、技术指南，制定医院管理制度、措施、标准操作规程，指导临床科室认真执行，落实新规范要求，以持续改进医院感染管理工作。

认真执行卫生部供应中心“两规一标”。

采用集中管理的方式，对所有需要消毒或灭菌后重复使用的诊疗器械、器具和物品由供应中心回收，集中清洗、消毒、灭菌和供应。

完善了植入物的管理。

按成都市医疗机构消毒供应中心管理细则进行落实与管理。

（三）开展有效的医院感染监测，实施目标性监测。

1、医院感染发病率监测：

前瞻性医院感染抽样调查1～12月525例，出院病历5580份，调查率大于90%。

其中发生感染病例41例，感染率为0.73%。

进行了院感漏报率调查，漏报3例，漏报率7.3%。

感染部位分别是上呼吸道感染7例，下呼吸道感染4例，留置尿管所致泌尿道感染14例，切口感染9例，胃肠道感染4例，皮肤软组织感染3例；完善了病原微生物、耐药菌监测，抗菌药物使用监测。

1-12月病原菌送检768例次，检出152例，培养检出19.79率%，其中送检率前4位的科室是内科、骨伤科、妇科、外科、针灸科。

抗菌药物使用率调查，住院病人抗生素使用率66.2%；继续进行了手术部位感染目标监测，留置尿管所致泌尿道感染目标监测。

严格执行卫生部《外科手术部位感染预防与控制技术指南》、《导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南》、《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南》。

根据2010年卫生部医疗质量万里行检查活动标准进行了医院感染管理自查自纠，整改与完善工作。

2、医院感染现患率调查：

按照卫生部《医院感染监测规范》要求，我院继续进行医院感染现患率调查，2011年医院感染现患率0.61%，实查率97.58%。

进行了医院感染病例的调查、分析、反馈。

3、多重耐药菌目标性监测：

近一年检测出的耐药菌37株，其中鲍曼不动杆菌3株，铜绿假单胞菌5例。

大肠埃希菌12株，其它肠杆菌6株，对每一例多重耐药菌均高度重视，严格督促科室按照《多重耐药菌医院感染预防与控制规程》执行相应的消毒隔离措施，即检验科盖红章，填《金堂县中医医院细菌耐药性监测报告、反馈处置表》，院感科按此表到科室督查措施的落实并请科室对存在的问题进行整改。

每季度对多重耐药菌监测情况进行汇总分析，并将分析结果向领导汇报，向医院感染管理委员会、药事管理委员会、临床科室反馈。

4、手术部位感染目标性监测：

从2009年起开展手术部位目标性监测，留置导尿所致泌尿道感染的目标监测。

2011年手术732例，清洁手术264例，切口甲级愈合率98.54%，清洁手术切口感染率0.4%。

置尿管所致泌尿道感染的监测277例，感染率4.33%。

每季度对手术部位感染监测情况进行汇总分析。

（四）有针对性地开展环境卫生学监测

制定年度环境卫生学监测计划，按计划定期对医院各科室，特别是重点科室如手术室、供应室、胃镜室、检验科等进行空气细菌学、物体表面及医务人员手的监测，对监测资料每季度进行分析、评估，对发现的问题及时反馈，协助科室积极查找原因，制定控制措施，并促进科室持续改进。

（五）加强灭菌效果监测

1、加强使用中消毒剂、灭菌剂监测：

全院科室进行了环境卫生学、消毒灭菌效果监测，共采样468份，合格率为100%。

其中空气合格率为100%；物体表面100%；医务人员手100%；使用中消毒液100%；使用中的灭菌剂100%，压力蒸汽灭菌器100.0%，并接受了县监控的卫生学监测。

合格率100％。

进行了紫外线灯的强度监测，不合格及时更换。

2、按照卫生部消毒供应中心监测标准的要求，加强了对灭菌器的监测，生物监测每周一次，对植入性器械每批次进行生物监测，共监测46份，合格率100％，确保消毒灭菌质量，保障了医疗安全。

（六）加强手卫生制度的落实

今年在年初时进行了手卫生宣传月活动。

进行了全院人人参与的宣传片观看（洗手舞、正确洗手的方法），手卫生知识培训，考试，现场洗手人人过关，将科主任、护士长的考试、考核与科室手卫生依从性调查，洗手液、速干手消毒液的使用量等进行评比，评选出先进科室一、二、三等奖进行表彰。

取得了良好的效果。

取消肥皂块洗手。

每月通报手卫生督查情况。

三、将应急工作纳入常态化管理

（一）应对新突发传染病的日常准备工作

1、与相关职能科室一起制定、修订了各种传染病应急预案，细化了院感控制工作流程、个人防护流程、消毒隔离措施，为医院应急工作做好了充分准备。

2、针对传染病的不同传播途径，制定了预防与控制标准操作规程。

包括消毒隔离规程、个人防护规程、标本转运、终末处置、医疗废物处置等。

（二）开展培训演练，做好应急人员储备。

1、参与对医务人员开展各种传染病的防治知识培训，开展个人防护培训考核，在医院组织下，举行2号病应急演练，医院感染暴发报告与处置的