护理诊断大全全文.docx

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护理诊断大全全文

护理诊断大全（全文）

护理诊断是对病人现有的或潜在的身心健康问题的描述，这些问题是在护理工作范围内，护士有责任、有能力进行处理的。

具体地说，护理诊断就是指护士询问、察看，检诊病人后，通过对病人的病情、心理、家庭和社会状况的了解，判断出需要采用护理手段解决的核心问题，据此做出的结论.

护理诊断的组成

1、诊断名称

是对护理对象健康状况的概述性描述，即诊断名称，亦称健康总题。

分为以下类型：

（1）现存的：

指护理对象目前已经存在的健康问题。

如“皮肤完整性受损：

与局部组织长期受压有关。

（2）潜在的：

指有危险因素存在，若不采取护理措施，就会在将来发生问题，如“有皮肤完整性受损的危险：

与皮肤水肿有关”。

（3）健康的：

是个人、家庭或社区从特定的健康水平向更高的健康水平发展的护理诊断，如：

“母乳喂养有效：

。

2、定义

定义是对诊断名称的一种明确的表达以此与其它诊断作鉴别。

如口腔粘膜改变的定义是口腔粘膜组织的破坏状态。

3、护理诊断的相关因素

即各种可引起问题或影响问题发展的直接、主要的促成因素和危险因素。

如影响个体健康状况的直接因素，常见因素包括生理、治疗、情境、年龄等方面。

4、诊断的依据

是做出该诊断的临床判断标准。

这些判断标准是相关的症状、体征以及有关病史（包括生理、心理、社会精神各方面的表现）。

诊断依据分为主要依据和次要依据，前者指证实一个特定依断所必须存在的症状和体征，后者指可能出现的症状和体征。

护理诊断与医疗诊断的联系与区别

护理诊断与医疗诊断的联系

护理诊断与医疗诊断是既有区别，又有联系的辩证统一关系。

护理诊断虽不同于医疗诊断，医疗诊断名称也不能代替或作为护理诊断名称，但二者之间有理诊断结构中原密切的联系，医疗诊断可以作为护理诊断的参考资料和线索，也可以作为护因部分的陈述，对病人的治疗目标往往由护士与医生共同合作完成。

护理诊断与医疗诊断的区别

护理诊断的排序

排列顺序就是将列出的护理诊断/问题按其重要性和紧迫性排出主次，一般将威胁最大的问题放在首位，其他依次排列。

护士可根据轻重缓急采取行动，做到有条不紊。

一般可按下列顺序排列：

1、首优问题

是指会威胁生命，需要立即解决的问题。

如：

清理呼吸道异物、有暴力行为的危险、体液严重不足等。

在紧急情况下，可以同时存在几个首优问题。

2、中优问题

指虽不直接威胁病人生命，但也能够导致身体不健康或情绪变化的问题。

如活动无耐力、身体移动障碍、皮肤完整性受损、有感染的危险等。

3、次优问题

指那些人们在应对发展和生活中的变化时产生的问题。

这些问题并非不重要，而是指在护理安排中可以放在后面考虑。

与上述问题的不同之处，还在于病人只需较少的帮助就能解决这些问题。

如营养失调：

高于机体需要量、缺乏娱乐活动等。

值得注意的是，有危险但尚未出现的问题不一定都是不应首先考虑的问题。

如白血病病人化疗期间应首先考虑到病人有“感染的危险”。

还应该注意的是主次顺序在疾病的全过程中随着病情的发展。

护理诊断公式（PES）

（1）健康问题（Problem），是护理诊断的名称，是对个体健康现有的或潜在状况的描述。

这些问题均反映了健康状况的变化，但并不说明变化的程度。

（2）原因或有关因素（Etiology），即相关健康问题或与此相关的因素，或危险因素。

原因常指引起该问题的直接因素。

有关因素常指引起该问题的相关因素。

（3）症状和体症（SignsandSymptoms），在病人身上观察到的一组症状和体征，往往是健康问题的重要特征。

例如，“皮肤完整性受损：

褥疮与长期卧床有关”是以Pse方式陈述；“活动无耐力与大量失血有关”是以PE方式陈述；“胸痛与心肌缺血有关”是以SE方式陈述；“角色紊乱”是以P方式陈述。

书写护理诊断的注意事项

1、问题明确，简单易懂。

2、一个诊断针对一组具体问题。

3、护理诊断必须是根据所收集到的资料经过整理后得出的，不同的病人患有同样的病，不一定具有相同的护理诊断，要看病人的资料情况，要有足够的证据做出诊断。

4、确定的问题是需要用护理措施来解决、缓解或进行监测的，而不能是与医疗范畴有关的问题。

5、护理诊断应该为护理措施提供方向，所以对原因或有关因素的陈述必须详细、具体、容易理解。

护理诊断与护理措施范例

营养失调：

低于机体需要量

【定义】

非禁食的个体处于摄入的营养物质摄入不足，不能满足机体代谢需要的状态。

【诊断依据】

（1）主要依据：

a.形体改变

b.按身高与体重之比值计算，较正常平均值下10%~20%以上

（2）次要依据：

a.不能获得足够的食物

b.有吞咽和咀嚼的肌肉软弱无力、口腔疾患不能进食

c.各种引起厌恶进食的患者

d.不能消化食物和肠道吸收/代谢障碍

e.缺乏饮食知识

【预期目标】

1、病人能描述已知的病因

2、病人能叙述保持/增加体重的主要措施

3、病人能叙述保持/增加体重的有利性

4、病人接受所规定的饮食

5、病人体重增加________kg

【护理措施】

（1）监测并记录病人的进食量

（2）按医嘱使用能够增加病人食欲的药物

（3）和营养师一起商量确定病人的热量需要，制定病人饮食计划

（4）根据病人的病因制定相应的护理措施

（5）鼓励适当活动以增加营养物质的代谢和作用，从而增加食欲

（6）防止餐前发生不愉快或痛苦的事件；提供良好的就餐环境

（7）遵医嘱给予静滴肠道外营养，如脂肪乳、氨基酸等

关于如何做好护理诊断几点建议

护理诊断是护理程序中最重要的一环，也仍然是最薄弱的环节；自从1990年循证医学引入临床以后，相继有人提出了循证护理学，就是将最新护理学科的研究成果应用于临床护理中，改变了以往以经验为基础的传统护理，把临床护理大大地向前推进了一步，使护理程序有了一个理论指导基础。

护士要做到科学准确的护理诊断，不仅要有扎实的临床经验，更要不断地加强学习，掌握新的科技信息。

1、加强确定护理诊断手段的训练，突出护理专业特点，提高护士应用护理诊断的能力，促进护理学科的发展。

2、应提高护士的整体素质，一方面从高等护理教育入手，培养师资，改革专业课程设置，如系统学习护理诊断知识，教师加强对学生临床实践指导等；另一方面临床护士应加强学习，补充专业知识的不足，有侧重地学习心理、人文、社会科学的知识，深入学习和掌握护理诊断。

3、应规范管理，切实做好护理记录。

做到及时记录，特别强调3个随时：

有问题随时记录，病情变化随时记录，特殊检查、特殊治疗、特殊用药及手术前后随时记录。

护理诊断描述力求准确，客观地将诊断的相关因素予以记录。

针对护理诊断所采取的措施须安全可行，并征得病人的同意。

措施实施后的效果，应及时记录。

128项护理诊断

北美护理诊断协会（NANDA）通过的以人类反应型态（HumanResPonsePatterns）的分类方法。

现将人类反应型态分类方法的128项护理诊断分列如下：

（1）交换（Exchanging）

营养失调：

高于机体需要量（AlteredNutrition：

MoreThanBodyRequirements）

营养失调：

低于机体需要量（AlteredNutrition：

lessThanBodyRequirements）

营养失调：

潜在高于机体需要量（AlteredNutrition：

PotentialforMoreThanBodyRequirements）

有感染的危险（RiskforInfection）

有体温改变的危险（RiskforAlteredBodyTemperature）

体温过低（Hypothermia）

体温过高（Hyperthermia）

体温调节无效（IneffectiveThermoregulatlon）

反射失调（Dysreflexia）

便秘（Constipation）

感知性便秘（PerceivedConsttipation）

结肠性便秘（ColonicConstipation）

腹泻（Diarrhea）

大便失禁（BowelInconttinence）

排尿异常（AlteredUrinaryElimination）

压迫性尿失禁（SiresIncontlnence）

反射性尿失禁（ReflexIncontlnence）

急迫性尿失禁（UngeIncontlnence）

功能性尿失禁（FunctionalIncontlnence）

完全性尿失禁（TotalIncontlnencd

尿储留（UrinaryRetentron）

组织灌注量改变（肾、脑、心肺、胃肠、周围血管）（AlteredTissue

Perfuslorl（Renal，Cereral，CardlopulmonaryGastrolntestlnal，Peripheral）

体液过多（FluidVolumeExcess）

体液不足（FluidVolumeDeficit）

体液不足的危险（RiskforFluidVolUmeDeficit）

心输出量减少（Deer.a.edCardlacouPu）

气体交换受损（ImnairedGasExc5anse）

清理呼吸道无效（IneffectheAirwayClearance）

低效性呼吸型态（IneffectiveBreathingPattern）

不能维持自主呼吸（InabilitytoSustainSPontaneousVentilation）

呼吸机依赖（DysfunctionalVentilatoryWeaningResPonse，DVWR）

有受伤的危险（RiskforInjury）

有窒息的危险（RiskforSuffocation）

有外伤的危险（RiskforTrauma）

有误吸的危险（RiskforAspiration）

自我防护能力改变（AlteredProtection）

组织完整性受损（ImPairedTissueIntegrity）

口腔粘膜改变（AlteredOralMucousMembrance）

皮肤完整性受损（ImPairedSkinIntegrity）

有皮肤完整性受损的危险（RiskforImPairedSkinIntegrity）

调节颅内压能力下降（DecreasedAdaPtiveCaPacityIntracranial）

精力困扰（EnergyFielddistubance）

（2）沟通（Communicating）

语言沟通障碍（impairedVerbalCommunlcatlon）

（3）关系（Relating）

社会障碍（ImpairedSoialInteratlon）

社交孤立（SocialIsolition）

有孤立的危险（Riskfor.Lonelines.）

角色紊乱（AlteredRolePerformance）

父母不称职（AlteredParenting）

有父母不称职的危险（RiskforAlteredParenting）

有父母亲子依恋改变的危险（RiskforAlteredParent/Infant/ChildAtt8Chffi6llt）

性功能障碍（SexualDysfunction）

家庭作用改变（AlteredFamilyProcess）

照顾者角色障碍（CaresiverRoleStrain）

有照顾者角色障碍的危险（RiskforCaregiverRoleStrain）

家庭作用改变：

酗酒（AlteredFamilyProcess：

Alcoholism）

父母角色冲突（ParentalRoleConflict）

性生活型态改变（AlteredSexualityPatterns）

（4）赋予价值（Valuing）

精神困扰（SpiritualDistress）

增进精神健康：

潜能性（PotentialforEnhanceSpiritualWell-Belug）

（5）选择（Choosing）

个人应对无效（IneffctiveIndividualCoping）

调节障碍（ImPairedAdjustment）

防卫性应对（DefensiveCoping）

防卫性否认（IneffectiveDenial）

家庭应对无效：

失去能力（IneffectiveFamilyCoping：

Disabling）

家庭应对无效：

妥协性（IneffectivFamilyCoping：

Compromised）

家庭应对：

潜能性（FamilyCoPing：

PotentialforGrowth）

社区应对：

潜能性（PotentialforEnhancedCommunityCoPing）

社区应对无效（IneffectiveCommunityCoping）

遵守治疗方案无效（个人的）（IneffectiveManagementofTherapeuticRegimen）（Individual）

不合作（特定的）（Noncompliance）（Specitfy）

遵守治疗方案无效（家庭的）（IneffectiveManagementofTherapeuticRegimen：

（（Families）

遵守治疗方案无效（社区的）（IneffectiveManagementofThera-peuticRegimen：

Community）

遵守治疗方案有效（个人的）（EffectiveManagementofThera-peuticRegimen：

Individual）

抉择冲突（特定的）（DecisionalConflict）（Specify）

寻求健康行为（特定的）（HealthSeekingBehaviors）（Specity）

（6）活动（Moving）

躯体移动障碍（ImPairedPhysicalMobility）

有周围血管神经功能障碍的危险（RiskforPeriPheralNeurovas-cularDysfunction）

有围手术期外伤的危险（RiskforPerloperatlvePositioningInjury）

活动无耐力（ActivityIntolerance）

疲乏（Fatigue）

有活动无耐力的危险（RiskforActivityIntolerance）

睡眠状态紊乱（SleepPatternDisturbance）

娱乐活动缺乏（DiversionalActivityDeficit）

持家能力障碍（ImpairedHomeMaintenanceManagement）

保持健康的能力改变（AlteredHealthMaintenance）

进食自理缺陷（FeedingSelfCareDeficit）

吞咽障碍（ImpairedSwallowing）

母乳喂养无效（IneffectiveBreastFeeding）

母乳喂养中断（InterruntedBreast1ceding）

母乳喂养有效（EffectiveBreastfeeding）

婴儿吸吮方式无效（IneffectiveInfantFeedingPattern）

沐浴/卫生自理缺陷（Bathing/HygieneSelfCareDeficit）

穿戴/修饰自理障碍（Dressing/GroomingSelfCareDeficit）

入厕自理缺陷（ToiletingSelfCareDeficit）

生长发育改变（AlteredGrowthandDevelopment）

环境改变应激综合征（RelocationStressSyndrome）

有婴幼儿行为紊乱的危险（RiskforDisorganizedInfantBehavior）

婴幼儿行为紊乱（DisorganizedInfantBehavior）

增进婴幼儿行为（潜能性）（potentialforDisorganizedInfantganlzedInfantkhavlor）

（7）感知（Perceiving）

自我形象紊乱（BodyImagseDisturbance）

自尊紊乱（SolfEsteemdisturbance）

长期自我贬低（ChronicLowSelfEsteem）

情境性自我贬低（SituationalLowSelfEsteem）

自我认同紊乱（PersonalIdentitydisturbance）

感知改变（特定的）（视、听、运动、味、触、嗅）（Sensory/PerceptualAlterations）（specify）（Visual，Auditory，Kinesthetlc，Gustatory，Tao-tile，Olfactory）

单侧感觉丧失（UnilateralNeglect）

绝望（Honelessness）

无能为力（Powerlessness）

（8）认知（Knowing）

知识缺乏（特定的）（KnowledgeDeficit）（Specify）

定向力障碍（ImpairedEnvironmentalInterpretation）

突发性意识模糊（AcuteConfusion）

渐进性意识模糊（ChronicConfusion）

思维过程改变（AlteredThoughtProcesses）

记忆力障碍（ImPairedMemoryy）

（9）感觉（Feeling）

疼痛（Pain）

慢性疼痛（ChronicPain）

功能障碍性悲哀（DysfunctionalCrievins）

预感性悲哀（AnticiPatoryCrieving）

有暴力行为的危险：

对自己或对他人（RiskforViolence：

Self-DirectedordrectedatOthers）

有自伤的危险（RiskforSelf-Mutilation）

创伤后反应（Post-TraumaResponse）

强奸创伤综合征（RaPe-TraumaSyndrome）

强奸创伤综合征：

复合性反应（Repe-TraumaSyndrome：

CompoundReaction）

强奸创伤综合征：

沉默性反应（Rape-TraumaSyndrome：

Silent）

焦虑（Anxiety）

恐惧（Fear）