中医院核心制度.docx

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中医院核心制度

陕西省汉中市中医医院管理制度

制度名称

首问首诊负责制

制度类别

医疗管理（YLGL）

制度编号

YLGL/YWK/HXZD/01

上次修改日期

制定制度部门

医务科

本次修改日期

制度执行日期

1.首问负责制是指第一位接受询问的医务工作人员对所提问题（无论其事是否与己有关），都应详细耐心解答或指引到相关地点。

首诊负责是指第一位接诊医师（首诊医师）对所接诊病人，特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底。

2.首诊医师除按要求进行病史、身体检查、化验的详细记录外，对诊断已明确的病人应积极治疗,需要住院治疗的患者收住院治疗；对诊断尚未明确的病人应边对症治疗，边及时请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊，诊断明确后即转有关科室治疗。

3.诊断明确须住院治疗的急、危、重病人，必须及时收入院，如因本院条件所限，确需转院者，按转院制度执行。

4.如遇危重病人需抢救时，首诊医师首先抢救并及时通知上级医师、科主任主持抢救工作，不得以任何理由拖延和拒绝抢救。

5.对己接诊的病人，需要会诊及转诊的，首诊医师应写好病历、检查后再转到有关科室会诊及治疗。

急诊病人特别是危重病人首诊医生应亲自或指定护士护送并做好交接手续。

门诊会诊不再二次挂号。

6.急诊病人由分诊台护士签署就诊科室，首诊医师应当做好病历记录，完善有关检查并给予积极处理，若确属他科情况及时请相关科室会诊，直到会诊科室签署接受意见后方可转科。

7.凡不认真执行本制度而造成医疗差错、医疗纠纷或医疗事故，按医院相关制度处罚。

8.医务科对全院首诊负责制度的实施情况实行全程监控，发现问题及时通报和处理。

陕西省汉中市中医医院管理制度

制度名称

三级医师查房制度

制度类别

医疗管理（YLGL）

制度编号

YLGL/YWK/HXZD/02

上次修改日期

制定制度部门

医务科

本次修改日期

制度执行日期

1.科主任查房，科内副主任医师、主治医师、住院医师、实习、进修医师、护士长和有关人员一律参加。

2.科主任每周查房1-2次（普通巡视、重点检查），主治医师每日查房一次，住院医师对所管病员每日至少查房二次。

3.重危病员，住院医师应随时观察病情变化，及时处理，科主任及主治医师要主动指导住院医师处理病员，或住院医师有必要时请主治医师、科主任临时检查病员。

4.查房前主管医师要做好准备工作，如病历，X光片、检查器械等，并将重点病员姓名、床号提前二天告诉科主任，科主任要在查房前了解病员做好准备工作，查房时经治医师要重点扼要报告病情，提出需要解决的问题。

科主任可根据病情进行分析，做出肯定性指示。

5.主治医师在做好充分准备前提下，每周要有1-2次培养性查房，每次分析1-2个病例，旨在培养提高下级医师的专业理论。

6.查房内容：

科主任、主任医师查房，要解决疑难病例；审查对新入院、重危病员的诊断，治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量，听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作。

主治医师查房：

要求对所管病人分组进行系统查房。

尤其对新入院、重危、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查讨论；听取医师和护士的反映；倾听病员的陈述；检查病历并纠正其中错误的记录；了解病员病情变化并征求对饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出、转院问题。

住院医师查房，要求重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病员，同时巡视一般病员；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱；检查病员饮食情况等。

7.院领导以及各职能科室负责人，应当有计划有目的地定期参加各科的查房，检查了解对患者治疗情况和各方面存在的问题，及时研究解决，做好查房及改进反馈记录。

8.若病房设有实习医师，应当设置教学查房工作制度，进行必要的教学工作。

9.由护理部及科护士长组织的护理查房要有计划、有重点、有专业性，通过护理查房对患者提出的护理问题、制定护理措施，并针对问题及措施进行讨论，以提高护理质量。

护理查房要围绕新技术、新业务的开展，注重经验教训的总结，突出与护理密切相关的问题。

通过护理查房能够促进临床护理技能及护理理论水平的提高，同时能够解决临床实际的护理问题。

陕西省汉中市中医医院管理制度

制度名称

会诊制度

制度类别

医疗管理（YLGL）

制度编号

YLGL/YWK/HXZD/03

上次修改日期

制定制度部门

医务科

本次修改日期

制度执行日期

住院病人由于病情复杂，诊断困难，治疗效果不佳或发现新的疾病及并发症等，需他科（院）协助诊断治疗的，可以申请会诊，会诊可分为下列几级：

1.科内会诊：

是本科范围内的小型会诊，由经治医师或主治医师提出，科主任召集本科有关人员参加。

2.科间会诊：

是请求他科参加会诊。

由主治医师提出，经科主任、主任（副主任）医师同意，填写会诊单，经主治医师以上人员签字后送被邀请科室，被邀请科室应及时派出主治医师以上人员前去会诊,普通会诊最迟48小时完成，急诊会诊要求10分钟完成。

3.院内会诊：

是本院内较大的集体会诊。

由科主任提出，经医务科同意并确定会诊时间，负责通知各有关科室人员参加。

会诊由申请科主任主持，医务科派人参加，必要时请主管医疗的副院长参加。

4.院外会诊：

本院诊治比较困难的疑难病例，可以申请院外会诊，会诊由科主任提出，经医务科批准，并与有关单位联系，确定会诊时间、地点，填写会诊单送往被邀请单位医务科。

院外会诊由申请科主任、主任（副主任）医师或医务科主持，必要时可请院领导参加。

如遇特殊情况，可以送病人到院外会诊，或函寄病人检查材料如X光片照片、病理切片等，请求书面会诊。

5.紧急会诊：

科内、科间及院内紧急会诊，分别由经治医师、主治医师、科主任或主任医师提出，被邀请的科室及人员必须随请随到；院外的紧急会诊，由主任医师提出，医务科负责实施，发出邀请时必须注明“紧急”字样，并注明请求对方到达的时间。

6.科内、院内、院外的集体会诊，经治医师要做好会诊前的准备，详细介绍病史、诊断、治疗等方面情况，提出请求解决的有关问题，并做好会诊记录，会诊结束后，主持人要进行会诊小结，并负责组织实施。

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制度名称

值班、交接班制度

制度类别

医疗管理（YLGL）

制度编号

YLGL/YWK/HXZD/04

上次修改日期

制定制度部门

医务科

本次修改日期

制度执行日期

1.医师值班与交接班：

各科在非办公时间及节假日，需设有值班医师，可根据科室的性质、大小和床位的多少，单独或二线值班。

值班医师每日在下班前30分钟至科室，接受各级医师交办的医疗工作。

交接班时，应巡视病室，危重患者和当天新入院患者做到床前交接，并且将交接内容记入交班本，交接医师执行双签字。

各科室医师在下班前应将危重患者和当天新入院患者的病情和处理事项记入交班本，并做好交班工作。

值班医师对危重患者应当作好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入值班日志。

值班医师负责各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理；对急诊入院患者及时检查填写病历，给予必要的医疗处置。

值班医师遇危重患者和当天新入院患者病情变化，出现危急情况时，应及时请上级医师处理，并通知经治医师。

值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开。

护理人员邀请时应当立即前往视诊。

如有事离开时，必须向值班护士说明去向。

值班医师一般不脱离日常工作，如因抢救患者未得休息时，应当根据情况给予适当补休。

每日晨会，值班医师将患者情况重点向主治医师、或上级医师、或科主任报告，并向经治医师交清危重患者情况和当班入院新患者情况以及尚待处理的工作。

2.护士值班与交接班：

病房护士实行三班轮流值班。

值班人员应严格遵照医嘱和护士长安排，对患者进行护理工作。

交班前，护士长应当检查医嘱执行情况和危重患者记录，重点巡视危重患者和新患者，并安排护理工作。

病房应建立日夜交班簿和医院用品损坏、遗失簿。

交班人必须将患者总数、出入院、死亡、转科、手术和病危人数；新患者的诊断、病情、治疗、护理、主要医嘱和执行情况；送留各种检验标本数目；常用毒剧药品、急救药品和其他医疗器械与用品是否损坏或遗失等情况，记入交班簿，向接班人交待清楚后再下班。

晨间交接班时，由夜班护士重点报告危重患者和新患者病情诊断以及与护理有关的事项。

早晚交班时，日夜班护士应详细阅读交班簿，了解患者动态，然后由护士长或主管护士陪同日夜班重点巡视患者作床前交班。

交班者应当给下一班作好必需用品的准备，以减少接班人的忙乱。

3.药房、检验、超声、医学影像等科室：

应根据情况设有值班人员，并努力完成在班时间内所有工作，保证临床医疗工作的顺利进行，并做好交接记录。

陕西省汉中市中医医院管理制度

制度名称

疑难病例讨论制度

制度类别

医疗管理（YLGL）

制度编号

YLGL/YWK/HXZD/05

上次修改日期

制定制度部门

医务科

本次修改日期

制度执行日期

凡遇到疑难病例，由科主任或主治医师主持疑难病例讨论，通知有关人员参加，认真进行讨论分析，争取尽早明确诊断，并提出治疗方案。

1.凡遇危重病人和入院3天未确诊的病人，由科主任或副主任、主任医师主持进行讨论。

2.入院1周未确诊者，由科主任组织全科室讨论。

3.对诊断有争议或治疗确有难度的病人可提交医务科组织会诊或全院病例讨论，以确定诊疗措施。

陕西省汉中市中医医院管理制度

制度名称

危重病人抢救制度

制度类别

医疗管理（YLGL）

制度编号

YLGL/YWK/HXZD/06

上次修改日期

制定制度部门

医务科

本次修改日期

制度执行日期

1.危重病人的抢救工作应由总住院医师或主治医师和护士长组织，重大抢救应由科主任或院领导组织，所有参加抢救人员要听从指挥，严肃认真，分工协作。

2.抢救工作中遇有诊断、治疗、技术操作等方面的困难时，应及时请示上级医师或医院领导，迅速予以解决。

一切抢救工作必须做好记录，要求准确、清晰、完整，并准确记录执行时间。

3.医护人员要密切合作，口头医嘱护士复述一遍，确认无误后方可执行。

4.各种急救药物的安瓶、输液输血空瓶等要集中放置，以便查对。

5.抢救物品使用后及时归还原处，及时清理补充，并保持整齐清洁。

6.新入院或病情突变的危重病人，应及时电话通知医务科或总值班，并填写病危通知单一式二份，一份交病人家属，另外一份贴在病历上。

7.危重病人抢救结果，应电话报告医务科和科主任。

8.危重患者抢救经过、重要用药及措施、病情转归、参加人员及时记录入病历。

陕西省汉中市中医医院管理制度

制度名称

中等以上手术讨论制度

制度类别

医疗管理（YLGL）

制度编号

YLGL/YWK/HXZD/07

上次修改日期

制定制度部门

医务科

本次修改日期

制度执行日期

为规范医疗质量安全管理，按照陕西省卫计委要求及《汉中市中心医院病历质量检查评分表》，特制定中等以上手术讨论制度，并统一规定需进行术前讨论的项目，请各科室严格执行。

1.中等以上手术术前讨论的组织，应在病人围手术期准备后进行，由主治医师或主刀医师主持、手术组成员、护士长、责任护士参加。

2.重大手术、致残手术和新开展手术的术前讨论，须在申报医务科审批后由科主任亲自主持、全体医护人员及需配合的相关科室主任、麻醉师参加，必要时请医务科参加。

3.术前讨论内容，除一般项目外，重点评估手术前准备情况，病人的耐受力，手术方案的选择，手术适应症及禁忌症，预期效果、麻醉方式，并发症及风险预测，应急抢救处理预案，手术时间的确定，手术者资质及手术人员职责分工等，对讨论中所提出的疑问要认真分析和探讨，以确保手术安全。

4.讨论情况应如实记录在病历中。

陕西省汉中市中医医院管理制度

制度名称

死亡病例讨论制度

制度类别

医疗管理（YLGL）

制度编号

YLGL/YWK/HXZD/08

上次修改日期

制定制度部门

医务科

本次修改日期

制度执行日期

凡死亡病例，一般应在病人死亡后一周内组织病例讨论，特殊病例应及时组织讨论。

1.已进行尸检的病人病例讨论，在尸检病理报告做出后一周内进行。

2.死亡病例讨论由科主任主持，医护和有关人员参加，必要时，医务科派人参加。

要有完整的讨论记录，由科主任签字确认后纳入病历，并建立专门的讨论记录本。

3.讨论程序由经治医生报告病例诊断、治疗、及抢救经过、死亡原因，与会人员认真分析讨论。

4.死亡病例讨论必须明确以下问题：

死亡原因。

诊断是否正确。

治疗护理是否恰当及时。

从中汲取哪些经验教训。

今后的努力方向。

陕西省汉中市中医医院管理制度

制度名称

查对制度

制度类别

医疗管理（YLGL）

制度编号

YLGL/YWK/HXZD/09

上次修改日期

制定制度部门

医务科

本次修改日期

制度执行日期

1.临床科室

开具医嘱、处方或进行治疗时，应当查对患者姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。

执行医嘱时要进行“三查七对”：

摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。

对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期。

清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、有效期和批号，如不符合要求，不得使用。

给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给予多种药物时，要注意配伍禁忌。

输血前，需经两人查对，无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全。

2.手术室：

择期手术，在手术前的各项准备工作、患者的知情同意与手术切口标志皆已完成后方可手术。

每例手术患者配戴“腕带”，其上具备有患者查对用的患者身份信息。

建立病房与手术室之间的交接程序，麻醉科医师、手术室护士与病房医师、护士应当严格按照查对制度的要求进行逐项交接，核对无误后双方签名确认。

手术安全核查是由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉手术前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核对的工作，由麻醉医师主持并填写表格，无麻醉医师参加的手术由手术医师主持并填写表格。

3.药房：

调剂处方时，查对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。

发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。

4.输血科：

血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。

逐步推广使用条形码进行核对。

发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配合试验结果。

血袋包装核查：

血站的名称及其许可证号；献血者的姓名（或条形码）、血型；血液品种；采血日期及时期；有效期及时间；血袋编号（或条形码）；储存条件。

5.检验科：

采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。

收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。

检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符，以及标本的质量。

检验后，查对目的、结果。

发报告时，查对科别、病房。

6.病理科：

收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。

制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。

诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。

发报告时，查对单位。

7.医学影像科：

检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。

治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。

使用造影剂时应查对患者对造影剂过敏

发报告时，查对科别、病房。

8.理疗科及针灸室

各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。

低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。

高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。

针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。

9.供应室：

准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。

发器械包时，查对名称、消毒日期。

收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。

高压消毒灭菌后的物件要查验化学指示卡是否达标。

10.特殊检查室（心电图、脑电图、超声波等）：

检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。

诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。

发报告时查对科别、病房。

11.其他科室：

应当根据上述要求精神，制定本科室工作的查对制度。

12.建立使用“腕带”作为识别标示制度。

对无法有效沟通的患者应当使用“腕带”作为患者的识别标志，例如昏迷、神志不清、无自主能力的患者，至少应当在重症监护病房、急诊抢救室、新生儿等科室中得到实施，手术患者进手术室前都应佩带“腕带”做为标识。

“腕带”填入的识别信息必须经2人核对后方可使用，若损坏需更新时同样需要经2人核对。

陕西省汉中市中医医院管理制度

制度名称

手术分级管理制度

制度类别

医疗管理（YLGL）

制度编号

YLGL/YWK/HXZD/10

上次修改日期

制定制度部门

医务科

本次修改日期

制度执行日期

为加强我院手术技术临床应用管理，提高医疗质量，保障医疗安全，维护患者合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、卫生部《医疗机构手术分级管理办法（试行）》、《医疗机构管理条例》等法律法规要求，结合我院实际，对手术分级管理制度修订如下：

1.临床手术分级

手术是指医疗机构及其医务人员使用手术器械在人体局部进行操作，以去除病变组织、修复损伤、移植组织或器官、植入医疗器械、缓解病痛、改善机体功能或形态等为目的的诊断或者治疗措施。

根据其风险性及难易程度，手术分为四级：

一级手术：

风险较低、过程简单、技术难度低的手术；

二级手术：

有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；

三级手术：

风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；

四级手术：

风险高、过程复杂、难度大的手术。

2.手术医师分级

所有手术医师均应依法取得执业医师资格，且执业地点在本院。

手术医师级别遵循以下原则确定：

住院医师

2.1.1低年资住院医师：

从事住院医师岗位工作3年以内，或硕士生毕业，从事住院医师岗位工作2年以内者。

2.1.2高年资住院医师：

从事住院医师岗位工作3年以上，或硕士生毕业取得执业医师资格，并从事住院医师岗位工作2年以上者。

主治医师

2.2.1低年资主治医师：

从事主治医师岗位工作3年以内者。

2.2.2高年资主治医师：

从事主治医师岗位工作3年以上者。

副主任医师

2.3.1低年资副主任医师：

从事副主任医师岗位工作3年以内者。

2.3.2高年资副主任医师：

从事副主任医师岗位工作3年以上者。

主任医师：

受聘主任医师岗位工作者。

3.手术医师权限

低年资住院医师：

在上级医师指导下，可主持一级手术。

高年资住院医师：

在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。

低年资主治医师：

可主持二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。

高年资主治医师：

可主持三级手术。

低年资副主任医师：

可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。

高年资副主任医师：

可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。

主任医师：

主持四级手术以及一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。

医院根据手术级别、专业特点、医师实际被聘任的专业技术岗位、技术操作水平、医德医风和纠纷发生情况对医师进行手术临床应用能力技术审核，合格后授予相应的手术权限，并实行动态管理。

4.手术审批权限

常规手术

4.1.1一级手术：

由主治医师审批，高年资住院医师签发手术通知单。

4.1.2二级手术：

由医疗组长审批，主治医师以上人员签发手术通知单。

4.1.3三级手术：

由科主任审批，副主任医师以上人员签发手术通知单。

4.1.4四级手术：

由科主任审批，高年资副主任医师以上人员签发手术通知单。

重大手术

凡属下列情形之一的视为重大手术：

4.2.1我院《手术分级标准》中规定的四级手术中难度特别大，过程尤其复杂的；

4.2.2患者系省、市特殊关照或保健对象的；

4.2.3可能导致毁容、致残、截肢或器官摘除的手术；

4.2.4已经或预期可能引起司法纠纷的；

4.2.5新开展的临床科研类手术。

以上手术，须全科讨论，填报《重大手术审批表》，科主任签署意见后报医务科审核，必要时组织院内专家进行讨论，由主管院长审批后方可实施手术。

急诊手术

急诊手术的级别在值班医生手术权限级别内时，可通知并施行手术。

若属高风险手术或预期手术超出自己手术权限级别时，应紧急报告上级医师审批，需要时再逐级上报。

原则上应由具备实施手术的相应级别的医师主持手术。

但在需紧急抢救生命的情况下，在上级医生暂时不能到场主持手术期间，任何级别的值班医生在不违背上级医生口头指示的前提下，有权、也必须按具体情况主持其认为合理的抢救手术，不得延误抢救时机。

外出会诊手术

本院医师受邀请到下级医院指导手术，必须按我院《医师外出会诊管理规定》办理相关审批手续。

外出手术医生所主持的手术不得超出其相应手术级别。

5.要求

各科室应当开展与其级别和诊疗科目相适应的手术，重点开展三、四级手术。

科室在安排手术时应按手术级别与手术医师权限妥善安排手术医师，各级医师在临床工作中必须遵照手术分级授权管理规定实施相应级别的手术。

陕西省汉中市中医医院管理制度

制度名称

新技术新业务准入制度

制度类别

医疗管理（YLGL）

制度编号

YLGL/YWK/HXZD/11

上次修改日期

制定制度部门

医务科

本次修改日期

制度执行日期

为加强医疗技术管理，促进我院科技进步，提高医疗服务质量，保障人民身体健康，根据《医疗机构管理条例》等国家有关法律、法规，结合我院的实际情况，制定本医疗技术准入制度。

1.新技术、新业务的概念

凡是近年来在国内外医学领域具有发展趋势的新项目（即通过新手段取得的新成果），在本院尚未开展过的项目和尚未使用的临床医疗、护理新手段，称为新技术、新业务。

2.新技术、新业务的分级

对开展的新项目实行分级管理，按项目的科学性、先进性、实用性、安全性分为国家级、省级、院级。

国家级具有国际先进水平的新成果，在国内医学领域里尚未开展的项目和尚未使用的医疗、护理新业务。

省级具有国内先进水平的新成果，在省内尚未开展的新项目和尚未使用的医疗、护理新业务。

院级具有省内先进水平，在本市及本院尚未开展的新项目和尚未使用的医疗、护理新业务。

3.新技术、新业务准入的必备条件

拟开展的新技术、新项目应符合国家相关法律法规和各项规章制度。

拟开展的新项目应具有科学性、有效性、安全性、创新性和效益性。

拟开展的新技术、新业务所使用的医疗仪器须有《医疗仪器生产企业许可证》、《医疗仪器经营企业许可证》、《医疗仪器产品注册证》和产品合格证，并提供加盖本企业印章的复印件备查；使用资质证件不齐的医疗仪器开展新项目，一律拒绝进入。

拟开展的新项目所使用的药品须有《药品生产许可证》、《药品经营许可证》和产品合格证，进口药品须有《进口许可证》，并提供加盖本企业印章的复印件备查；使用资质证件不齐的药品开展新项目，一