输血科管理制度.docx

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输血科管理制度

输血科管理制度

目录1-2页

1、输血科工作制度3页

2、临床输血全过程管理制度4页

3、临床用血审核制度5页

4、输血相容性实验室检测管理制度13页

5、临床输血申请分级管理制度15页

6、输血科交接班及值班制度17页

7、急诊输血管理制度19页

8、紧急抢救配合性输血管理制度20页

9、Rh（D）阴性输血管理制度22页

10、临床输血质量控制制度24页

11、输血科质量控制管理制度25页

12、输血相容性检测室间质量评价管理制度26页

13、血液及血液制品入库制度29页

14、血液储存质量管理制度30页

15、血液报废管理制度33页

16、信息反馈制度35页

17、贮存式自身输血管理制度36页

18、临床用血前评估和用血后效果评价制度40页

19、配血管理制度42页

20、交叉配血复核制度43页

21、标本接收制度45页

22、不合格标本处理制度46页

23、标本管理制度47-51页

24、输血科人员技能培训考核制度52页

25、实习生、进修生管理制度53页

26、仪器设备管理制度54页

27、输血科试剂采购及使用管理制度55页

28、输血科安全管理制度57页

29、消毒工作制度58页

30、档案管理制度59页

31、输血科垃圾管理制度60页

32、输血科考勤制度63页

33、差错事故登记、报告及处理制度64页

34、输血科临床输血全程监控工作制度67页

35、临床输血会诊制度71页

一.输血科工作制度

1、接受标本做到二不收（血样无标签或填写不清不收，科别、姓名、年龄、床号不清不收）。

2、交叉配血时严格执行“四查”、“五对”（四查：

查科别、查床号、查病人姓名、查血型。

五对：

对血型、对住院号、对血量、对采血日期、对交叉结果）。

3、库存血液制品应做到“六不发”（血型不符不发、血液过期不发、溶血不发、有凝块不发、有可疑污染及血袋破损不发、交叉可疑者不发）。

4、实验操作时必须严肃认真。

5、有疑问的血液制品，必须将其另放别处，并贴好明显醒目的标识。

6、工作人员发现问题时，必须及时向科主任汇报，不得延误。

7、临床取血时，应与输血科人员认真核对相关信息。

8、血液储存期间禁止开袋。

9、血液出库后原则上不许退回，如出库未超过30分钟，经输血科负责人同意并签字备案后方可退回。

二.临床输血全过程管理制度

一、临床标本采集、送检操作制度

1血样采集

1.1采集前，采血护士确认患者的申请单，核对患者姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号等信息（意识不清的患者核对腕带），并准备采血材料。

1.2采集时，再次明确以下内容：

正确的采血管；正确的采血量；正确的标识（姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号）、采血日期，按要求采集。

1.3采集后，在床边给血样贴信息标签，并再次核对血样标识与申请单信息、血样质量及有无溶血，核对无误后，采集者在申请单及样本采集者处签名后送输血科，并进行护理记录。

1.4第一次输血应同时采集输血前四项的检测血样。

2送检血样

2.1血样送到输血科后应由送血样人员和输血科人员一起核对以下信息：

（1）血样信息与申请单信息是否一致。

（2）血样标识的完整性。

（3）采血管及采血量及有无溶血。

（4）双方核对无误后签收。

核对无误后，输血科人员填写《样本接收记录表》。

2.2有以下情况，输血科可拒绝收血样：

（1）血样标识不完整。

（2）血样信息与申请单信息不一致。

（3）标本量不足。

（4）血样质量有问题。

（5）采血者没有签字。

（6）《临床输血申请单》填写不合格。

有以上情况者，输血科人员填写《不合格标本记录表》或《不合格输血申请单记录表》，并将血样连同此表退回相关科室，重新送检。

3表格

《样本接收记录表》、《不合格标本记录表》。

二、输血科备血、发血操作规程

1备血

1.1输血管理委员会根据前一年的用血情况和未来发展趋势制定年度用血计划。

1.2输血科根据用血计划确定不同种类血液的每周最低库存水平，保证有充足的血液使用，最大限度的控制血液的过期报废。

1.3各科室根据患者病情制定每周用血计划并提前报输血科。

2输血前申请

2.1申请医师核查患者输血指征，考虑是否需要输血。

2.2患者或其授权人知情同意输血，并按要求在输血知情同意书上签名。

3用血计划确认

3.1择期手术患者用血应在手术前1-3天将血样及输血申请单送到输血科。

3.2择期手术用血量预计大于2000ml以上者，提前2-3天将血样、输血申请单及大量用血申请单送到输血科，并报送医务科审批。

3.3急诊用血可随时送血样与输血申请单至输血科，用血量大于2000ml以上，可先用血，但要在24小时内补办大量用血申请手续。

3.4对Rh（D）阴性患者或其他稀有血型、小量用血者（≤100ml），血小板、白细胞、冷沉淀等其他血液制品，输血科接到申请后应尽快与血站联系，结果随时电话通知该临床用血科室。

3.5备血未用者无需扣除备血量血费，只须扣除血型鉴定费及交叉配血费。

4血型鉴定与交叉配血

4.1输血科对患者血样常规进行ABO正反定型、Rh（D）定型、不规则抗体筛查试验，认真核对受供血者血样及输血申请单信息。

4.2交叉配血必须在盐水介质交叉配血无溶血无凝集的基础上，再利用凝聚胺交叉配血相合。

4.3交叉配血试验必须两人复核签字，一人值班时，操作完毕后自己复核并填写配血试验结果。

4.4血型鉴定及交叉配血完成，并进行再次核对无误后，检测者与复核者签名。

4.5做完实验的标本应于2~8℃冰箱保存一周，以备出现意外情况时核查。

5血液制品的领取与发放

5.1科室医护人员或医院指定送检人员持专用取血箱取血，并与输血科人员共同核对以下项目：

（1）受血者姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号、血型、交叉配血结果。

（2）供血者血袋号、血型、血液类别、血量、有效期、血液有无溶血及血块、血袋有无渗漏等。

（3）核对无误后，发血者与取血者双方在输血报告单上签字，同时，取血者在《血液入库至发血过程登记表》领血者一栏中签字。

5.2血液制品发出后原则上不得退回。

6表格

《血液入库至发血过程登记表》、《不合格输血申请单记录表》、《临床输血申请单》、《大量用血申请单》、《输血治疗知情同意书》。

三、临床输血操作规程

1临床护理人员输血前核对

1.1血液取回后核对内容：

主班护士与另一护士在输血前核对患者资料及确认血袋相关信息，包括受血者姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号、血型、交叉配血结果、供血者血袋号、血型、血液品种、血量、有效期、血液有无溶血变质、血袋有无渗漏，确认无误后将血液送到患者床边准备输血。

1.2床边输血核对内容：

输血前，再次确认患者姓名、性别、年龄、住院号、床号、血型，并与输血单及血袋标签再次核对，清醒患者确认、血型确认，对无意识患者必须进行输血单、床号、住院号、腕带或其他标识的核对，确认无误后方可输血。

2输血过程及记录

2.1核对确认无误后，用装有滤器的标准输血器进行输血，浓缩血小板应该使用盐水预冲过的输血器或血小板输血器。

2.2血液输注前从冷藏箱内取出的血液，在室温中停留的时间不得超过30分钟，血小板取回后应立即输注。

2.3输注前将血袋内的血液轻轻混匀，避免剧烈震荡。

血液内不得加入其他药物，如需稀释只能用静脉注射用生理盐水。

2.4输血前后用生理盐水冲洗输血管道。

连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用注射用生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。

连续进行血液成分输注时，输血器应该至少12小时更换一次。

若温度很高，其更换频率应该更高。

2.5输血过程应先慢后快，输血前15分钟要慢，一般为2ml/min，若无不良反应，再根据病情和年龄调整输注速度，一般为5~10ml/min，年老体弱、婴幼儿及有心肺功能障碍者，一般为1~2ml/min，并严密观察受血者有无不良反应，如出现异常情况应及时处理。

输血初期10~15分钟或输注30~50ml血液时，必须有医护人员密切观察有无不良反应。

如果发生输血不良反应，须立即停止输血并报告主管医师及时诊治，同时通知输血科做必要的原因调查。

2.6一般情况下，输血不必加温血液（但大剂量输血、新生儿换血治疗及冷凝集患者输血要加温输血）。

2.7输血后将空血袋送回输血科，保存于2~8℃冰箱24小时，以备出现意外情况时核查。

2.8有输血反应者，医护人员应逐项填写输血不良反应单报送输血科。

输血科每月统计上报医务处，临床主治医师将输血情况记录在病历中。

2.9输血完毕后，输血单随病历保存。

2.10输血记录内容：

（1）输血日期与时间（开始、结束时间）。

（2）输注的血液制品种类及血袋数。

（3）输注的容量。

（4）血液制品编号。

（5）有无输血不良反应。

（6）核对护士及输血护士签字。

6表格《输血不良反应单》。

三.临床用血审核制度

根据《中华人民共和国献血法》和《医疗机构临床用血管理办法》，结合我院实际情况，特制定临床输血审核制度。

1.血液资源必须加以保护、合理应用，避免浪费，杜绝不必要的输血。

2.临床医师和输血医技人员应严格掌握输血适应证，正确应用成熟的临床输血技术和血液保护技术，包括成分输血和自体输血等。

3.输血科负责临床用血的技术指导和技术实施，确保贮血、配血和其他科学、合理用血措施的执行。

4、输血申请由经治医师逐项填写《临床输血申请单》，格式规范，书写规范，信息完整，并由主治医师核准签字，连同受血者血样于预定输血日期前送交输血科审核并备血，输血申请单审核率必须为100%。

5、同一患者一天申请备血量少于800毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血（急救用血除外）。

6.同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血（急救用血除外）。

7.同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务部门批准，方可备血（急救用血除外）。

8.如果因病情需要，输血量一次超过2000毫升时要履行报批手续，经治医师必须填写《大量输血申请单》，并由科主任签名同意后，报医务部批准，紧急用血必须履行补办报批手续，申请单由输血科留存备案，且大量用血报批审核率必须为100%。

9.决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并在《输血治疗同意书》上签字。

《输血治疗同意书》入病历。

无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应报医务部或分管院长同意备案并记入病历。

危重抢救患者紧急情况下需要用血时，时间内报医务部审批，时间外报总值班，必须由当班医生及医务部或总值班签名，医务部及总值班备案。

四.输血相容性实验室检测管理制度

根据《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（2011版）》、《临床输血技术规范》制订输血相容性检实验室的管理制度，促进临床科学、合理、安全、有效用血。

1、输血前检查的目的

1.1输血前检查的目的在于为每一名受血者选择适合的血液成分，使其有正常的存活时间，并且不引起受血者本身红细胞临床上的明显破坏。

2、输血前检查的对象

2.1输血前检查分为两个方面，一方面是对供血者进行的检查，另一方面是对实际接受输血的患者（受血者）进行的检查。

3、输血前检查的要求

3.1输入的红细胞：

在受血者体内必须不凝集或不溶血。

3.2输入的血浆成份：

不导致受血者红细胞的明显破坏。

4、输血前检查的主要程序

4.1受血者检测输血感染性疾病包括：

肝功、乙肝表面抗原、丙肝抗体、梅毒抗体、艾滋病抗体。

4.2受血者的输血史、妊娠史和血样本等的检查、核对及处理。

4.3受血者ABO和Rh定型。

4.4受血者抗体筛选和鉴定。

4.5交叉配血试验（盐水介质配血、聚凝胺介质配血）。

4.6标签和发血检查、核对。

5、受血者血样本

5.1血液标本必须经鉴定和标记，并和血液申请单上内容核对、确定。

5.2标本必须能代表患者的当前免疫状况。

5.3防止血液标本的稀释和溶血。

5.4输血前检查最好使用血清，也可以使用血浆。

5.5每次输血后受血者和供血者标本至少2℃～6℃保存7天。

6、试剂要求

6.1使用的试剂符合国家相关标准。

6.2每批试剂有相容性检测报告。

6.3试剂质量的保证：

包括数量、外包装、生产批号、生产日期、有效期、失效期贮存条件及运输条件等。

6.4根据不同试剂储存温度要求，专用试剂冰箱（2℃～8℃）分类贮存,不得与其他物品混放,冰箱内不允许放有任何食物。

6.5有效期内使用。

7、仪器要求

7.1医院采购符合国家标准实验室需求的仪器。

7.2设备科负责仪器设备采购、验收、维修、报废等管理工作。

7.3设备科负责仪器设备档案的建立，负责编写仪器作业指导书。

7.4检测人员负责仪器设备的日常使用、维护和保养，仪器设备责。

7.5仪器设备责任人负责监督仪器的周期性保养维护和日常保养，

五.临床输血申请分级管理制度

医院严格按照《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》等有关法律、规定和规范性文件要求，进一步加强围手术期用血管理，完善我院临床输血申请分级管理制度建设，积极促进临床科学、合理用血。

一、本医疗机构在医务部的监督指导下对各科室的合理化用血进行分级管理.

二、各科室严格按照分级管理目标，进行工作指导。

三、按照疾病与手术种类，制定平均用血量

四、按照医生的级别，进行临床用血及手术用血的量化管理。

五、同一患者一天申请备血量少于800毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血（急诊用血除外）。

急诊用血事后应当按照以上要求补办手续。

六、同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血（急诊用血除外）。

急诊用血事后应当按照以上要求补办手续。

七、同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务部门批准，方可备血（急诊用血除外）。

急诊用血事后应当按照以上要求补办手续。

八、同一患者24小时累计用血超过2000毫升（包括悬浮红细胞，血浆等）且超过备血量的，用血事后应当按照规定执行补办报批手续，并由临床进行用血后评价。

九、因抢救生命垂危的患者等特殊情况，需紧急输血且不能取得患者或其近亲属意见的，经医疗机构负责人或授权的负责人批准后，可实施输血治疗。

一十、医务部负责用血分级管理的评价与考核，发挥临床输血委员会的职能对大量输血的案例评价与监督，并且把结果内容公示于医院内网，并且与科室效益挂钩。

六.输血科交接班及值班制度

（一）目的

规范值班登记、汇报及交接班程序，明确值班人员在岗工作期间登记、汇报及交接班相关职责，确保行政、医疗及日常管理信息上下畅通，维护实验室正常工作秩序．

（二）适用范围

适用于临床输血值班全过程。

（三）职责

1．值班人员执行本制度。

2．实验室负责人负责监督。

（四）工作程序

1．值班人员应该将值班过程中的血库冰箱温度监控系统运转状态、冰箱温度异常情况、实验室温湿度、库存血液质量状态、急诊用血情况、血液入库信息、血液预定信息、特殊输血患者、疑难配血标本信息、仪器运转情况、实验室与无菌间清洁与消毒等情况进行常规登记．值班人员在进行岗位交接时要认真对上述常规情况、特殊情况进行口头和书面交接班（特殊血液成分如血小板、特殊用血需求），确保医疗工作的延续性，明确相关责任，保证医疗与行政安全。

2．值班过程中发现的特殊血型患者（RhD阴性）、临床血型差错等情况要根据相关要求做好登记并及时通知相关科室责任人，作出相应处理，以免影响患者正常的临床用血需求。

3．值班人员发现储血设备及实验室仪器故障时，应根据情况尽量查找故障原因，对于自己无法解决的故障应及时通设备科负责人，设备科相关技术人员进行维修，同时向实验室负责人汇报。

值班人员根据情况对储血设备中的血液成分予以妥善处理，对受影响的试验操作作出及时调整，详细做好相关记录。

4．对于值班过程中发生的医疗、行政事故或差错，值班人员应根据事态严重程度及时、逐级向医院总值班、科室主任汇报并做好记录，以便妥善解决。

5.对于值班过程中遇到特殊用血、备血要求,值班人员应在第一时间通知科主任,以保障特殊用血需求．

6．值班过程中发现血液成分库存量低于科室制定的警戒水平时,值班人员应及时与血液中心联系送血。

七.急诊输血管理制度

急诊输血原则：

经临床医生在等待完成交叉配血试验的时间内（含危及病人的生命），为挽救病人的生命，向病人家属说明并征求同意时，可暂未进行交叉配血试验完成部分交叉配血试验的，随后应立即完成交叉配血试验，紧急发血必须遵循下列原则。

1、给予未知血型病人O型红细胞，如未知病人RH血型时则首选为阴性红细胞、特别是对有妊娠史的女性。

2、如有时间完成病人的ABO血型检测，可给ABO血型相同的血液制品。

3、用显著的方式在血袋标签上标明交叉实验在发血时未完成。

4、尽快完成血液交叉试验，如在试验的任何步骤发现不吻合，应立即通知主管医生。

5、如病人死亡，但不涉及输血，则没有必要完成交叉试验；如怀疑因输血直接导致病人死亡或间接导致原始病情加重使患者死亡，则应交血液中心试验。

八.紧急抢救配合性输血管理制度

一、急诊输血是指为挽救患者生命，赢得手术及其他治疗时间而必须施行的紧急输血。

其指征为下列三种情况之一：

①患者急性失血达自身血容量的40%以上；②患者已呈失血性休克状态；③突然发生无法控制的快速出血（如胸腹腔大血管破裂、肝脾破裂等）。

二、急诊输血应尽快建立通畅的静脉通路，最好静脉插管，通过该插管采集供血型鉴定和交叉配血试验用的血标本。

三、如果有多名医护人员处理多名创伤患者，此时应该指定一名医生负责血液申请并与输血科联络。

每个患者的血标本和输血申请单上应该清楚地标明患者姓名和唯一性住院号。

若无法识别患者，应该使用某种形式的紧急入院号（在这种情况下，很容易在确认受血者身份和粘贴血标本标签时出错）。

四、如果在短时间内发出了另外一份针对同一名患者的输血申请单，应使用与第一份输血申请单和血标本上相同的标识编号，以便输血科工作人员知道他们处理的是同一名患者。

五、急性失血患者如经液体复苏后收缩压维持在10.66kPa（80mmHg）左右可暂不输血，因为患者维持在许可的低血压状态可减缓出血，防止在伤口处形成的一个不结实的止血血栓（白色血栓）被血流冲走。

六、对于那些低血压急需手术的患者应尽快送手术室，手术室是给创

伤患者输血的理想场所。

如在急诊科就开始输血使得患者在手术室外需花费太长的时间，这是一种完全不必要的耽搁。

七、急诊输血时，经治科室应尽快将《临床输血申请单》及血标本一同送达输血科，并在申请单上注明“紧急”字样，禁止口头医嘱申请输血。

八、输血科在接到《临床输血申请单》及血标本后，如病情“紧急”且又不知患者血型的情况下，应在10分钟内发出第一袋未经交叉配血的O型红细胞（O型红细胞必须正反定型相符），并在血袋上标明发血时尚未完成交叉配血试验。

此后，尽快鉴定供、受者血型并根据临床输血需要，发出经交叉配血完全相合的血液。

但在未知患者Rh（D）血型的情况下，对于有生育能力的女性不轻易发给Rh（D）阳性O型红细胞。

病情“紧急”应在20分钟内完成正反定型及凝聚胺法主侧配血。

九、急诊输血，如同型血液及其成分的贮存量不能满足紧急输血的需

要时，为了保证紧急情况下的输血救治，建议进行相容性输血，输注红细胞应主侧配血相合。

十、按上述相容性输血的同时，应及时与血站联系，尽快供应与患者血型相同的血液。

九.RH阴性患者输血管理制度

由于我国汉族人中RhD阴性者约占3‰，加之输血时要求ABO同型，交叉配血试验完全相合，所以RhD阴性血源难免紧张，为满足RhD阴性患者急救时的输血，应按我国《临床输血技术规范》第十条规定：

对于RhD阴性和其他稀有血型患者，应采用自身输血、同型输血或配合性输血，以免坐等RhD阴性血而延误抡救时机。

一、职责：

配合性输血是紧急情况下抢救患者生命的重要措施之一，医院有责任尽一切力量和措施通过配合性输血来挽救患者的生命。

二、原则：

Rh血型阴性患者原则上应输注同型血液，但在无同型血液的情况下为挽救患者生命在征得患者家属同意的情况下输注Rh血型阳性的血液制品。

三、制度：

1.输血前首先要调查患者是否有输血史、妊娠史。

2．输血前做抗体检测试验，检验是否含有不完全抗体。

3.输血前再次复核检验患者的ABO和Rh血型。

4.配合性的输血只能“应急”，不宜变成“常规”，而且一定要征得患者家属同意。

5.其他稀有血型患者亦可采用自身输血、同型输血或配合性输血。

四.工作流程：

1、首先由医院行政部门负责人授权，临床输血管理委员会成员和抢救专家组来决定是否必须输血。

权衡利弊做出判断。

2、经治医生与患者家属或监护人谈话后征得患者家属或监护人同意后医患共同在输血同意书上签字。

备注①告知患者和家属病情,并说明在紧急情况下输注的利与弊，并在输血治疗同意书注明给患者带来的后果和并发症：

第一，不会出现溶血性输血反应；第二，该类Rh阴性红细胞缺乏，不输Rh阳性红细胞危及生命，此时抢救生命是第一位的，输注Rh阳性红细胞是抢救生命的必要条件；第三，会给以后用血或妊娠带来不良后果，可能导致妊娠的流产、早产或新生儿溶血病等不良后果（特别是对没有生育过小孩的女性）；第四，患者因本身原发病不治而非输血治疗所能挽回时，不能借口归罪于输血治疗不当，知情后患者或家属签字认可。

3、如果无家属或监护人必须履行报批手续（医院行政部门负责人、临床科室主任、输血科主任、主管医师）。

4、输血科负责再次复核检验患者ABO和Rh血型、抗体筛选试验，检验是否含有不完全抗体。

5、选择输注的血制品。

6、输血科负责调剂血液完成交叉配血工作。

7、临床负责监控输血的全过程。

8、遵循一次性足量输注的原则。

十.临床输血质量控制制度

1.输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。

准确无误方可输血。

2.输血时，由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、住院号、门急诊/科室、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。

3.除输血科以外的任何科室，对取回的血应尽快输用，不得自行贮血。

输血前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。

血液内不得加入任何其他药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。

4.输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。

连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。

5.输血过程中应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应及时处理。

6.输血完毕后，医护人员将输血记录单贴在病历中，并将血袋送回输血科，至少保存一天后，方可做无害化处理。

十一.输血科质量管理制度

1．必须把质量放在工作首位，普及提高质量管理和质量