胃十二指肠病人教案.docx

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胃十二指肠病人教案

湖北医药学院

教案

单位

：

湖北医药学院护理学院护理三系

教研室

：

外科教研室

姓名

：

刘俊

课程名称

：

第四版外科护理学

学期

：

2010－2011学年第一学期

课程

名称

中文名称

外科护理学

英文名称

Surgicalnusing

课程

简介

《外科护理学》注重结合我国护理教育和实践的现状，是以人的健康为中心，以整体护理为方向、护理程序为框架，按护理评估、常见护理诊断/问题、护理目标、护理措施、护理评价、健康教育六个方面引导学生学习临床护理专业的课程。

课程目标是让学生掌握护理基本理论、基本知识和基本技能，培养学生发现问题、分析问题、解决问题、独立思考和评判性思维的能力，为学习以护理程序为框架的各种临床护理课程，及日后走上临床护理工作岗位，应用护理程序开展整体护理，促进病人健康，夯实所必须具备的知识、技术和能力基础；让学生能以全面、系统、整体的观点认识病人的需要和护理技术能力，适应现代护理的发展需求。

本课程为专业必修课共140个学时。

对教

师的

要求

1、教师必需严肃认真地备课，精通本学科的内容，同时必需熟悉相关课程，教学中做到能宏观与微观相结合，形态与功能相结合，基础与临床相结合。

2、教师必需深入研究教学法，根据各专业培养目标和课程设置目标认真研究教学内容，分层次分专业教学，充分发挥学生的主体作用，激发其求知欲望，培养学生的自学能力。

3、在教学过程中，教师应注重学生综合分析、解决问题能力和实践技能的培养，注重学生创新意识和思想品德的培养。

教材

选用

《外科护理学》曹伟新李乐之主编第四版人民卫生出版社规划教材

参考

书籍

与常

用网

地址

参考书籍：

1.《外科学》吴在德主编，人民卫生出版社，第六版

2.《临床护理》（上册）王兴华主编，科学出版社，第一版

3.《外科护理学自学辅导》顾沛主编，科学出版社，第一版

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常用网址：

丁香园—医学药学科学生命专业网站护理专业

授课章节

第二十六章胃十二指肠疾病病人的护理

授课对象

2011级药护学院护专1班

学时

1

时间

授课地点

5511教室

教材

《外科护理学》

教学

目的

要求

教学目标及要求

识记胃十二指肠的解剖生理特点

胃十二指肠溃疡、胃癌的病因病理

理解胃十二指肠溃疡、胃癌的临床表现

胃十二指肠溃疡并发症的临床表现

胃十二指肠疾病的处理原则

运用胃十二指肠溃疡并发症病人的护理

胃十二指肠疾病手术病人并发症的预防、观察和护理

教学

重点

难点

教学的重点和难点

重点：

胃十二指肠溃疡并发症病人的护理

难点：

胃十二指肠疾病手术病人并发症的预防、观察和护理

教学

方法

1.多媒体课件讲授法（声音、动画效果）和板书相结合的形式，生动活泼、深入浅出、风趣幽默，将科学性、艺术性、实用性融为一体，结合临床进行讲解。

2.与同学双向互动、提问

3.案例分析讨论采用多媒体

教具

多媒体课件、临床病例

授课

提纲

第二十六章胃十二指肠疾病病人的护理理

导入1分钟

解剖1分钟

病因、病理3分钟

临床表现5分钟

辅助检查3分钟

治疗处理原则5分钟

病例讨论8分钟

护理评估3分钟

护理问题2分钟

护理措施、健康教育8分钟

本课内容的总结及思考题1分钟

授课主要内容与步骤

备注

第二十五章腹部损伤病人的护理（40分钟）

学习内容

第一节、解剖生理概要

第二节、胃十二指肠溃疡及并发症

1.胃十二指肠溃疡

2.胃十二指肠溃疡急性穿孔

3.胃十二指肠溃疡大出血

4.胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻

第三节、胃癌

第一节解剖和生理概要

胃的解剖

胃的血供：

丰富

动脉：

胃后动脉、胃短动脉

静脉：

与同名动脉伴行

胃的生理

两大功能：

运动、分泌

是贮存、消化食物的重要器官

混合性食物从进食至胃完全排空约需4-6小时

胃液约1500-2500ml，由胃酸、胃酶、电解质、粘液、水分组成

十二指肠位于幽门和空肠间，长25cm左右，形成C状包绕胰头

分四部

球部:

是十二指肠溃疡的好发部位

降部:

后内侧中下1/3是胆总管和胰管的共同开口

水平部:

肠系膜上动、静脉在水平部的末端前方下行

升部:

十二指肠悬韧带是十二指肠与空肠分界的解剖标志

第三节胃十二指肠溃疡及并发症

十二指肠前壁小溃疡

病因

攻击因子胃酸、胃蛋白酶、微生物、药物等（病理性高胃酸分泌）

保护因子胃粘膜屏障

胃粘膜屏障受损

胃溃疡、十二指肠溃疡

病理生理和分型

胃溃疡多发于胃小弯

根据胃溃疡发生部位和胃酸分泌

可分四型（型）

十二指肠溃疡发生在壶腹部

球部以下溃疡为球后溃疡

临床表现

1.特点:

反复性:

慢性过程呈反复发作

周期性:

发作呈周期性

节律性:

发作时上腹痛呈节律性

2.症状

3.体征

辅助检查

胃镜检查

X线钡餐检查

胃酸测定

处理原则

1.非手术治疗

（1）一般治疗：

饮食、生活、心理、劳逸结合

（2）药物治疗：

抑酸药、保护胃粘膜药

手术治疗

（1）适应症

a、内科治疗无效者

b、发生严重并发症者:

急性穿孔、大出血

c、瘢痕性幽门梗阻

d、癌变

（2）手术方式

a、胃大部切除术：

毕Ⅰ式、毕Ⅱ式、胃大部切除术后Roux-en-y吻合术

b、迷走N切断术：

较少用

胃大部切险术毕Ⅰ式毕Ⅱ式

迷走N切断术

迷走N干切断术

选择性迷走

N切断术

高选择性

迷走N切断术

护理诊断

1.疼痛:

与粘膜受刺激有关

2.潜在并发症:

出血、感染、吻合口瘘、消化道梗阻、倾倒综合征、腹泻、残胃癌等

护理措施

1.缓解疼痛

（1）心理护理

（2）用药护理

（3）饮食指导

2.预防并发症，促进康复

护理措施★

1.观察和预防胃大部切除术并发症

a、出血、感染、倾倒综合征

b、吻合口溃疡

c、残胃癌

2.观察和预防迷走N切断术后并发症

a、胃潴留：

禁食、胃肠减压、静脉输液

b、胃小弯坏死穿孔

c、腹泻：

抑制肠蠕动药、饮食指导

d、吞咽困难：

1-2月可缓解，必要时食管扩张

术后并发症的观察和护理

1、胃大部切除术后★

a、术后出血

b、感染

c、十二指残端破裂

d、胃肠吻合口破裂或瘘

e、残胃癌

f、术后梗阻：

输入段梗阻

吻合口梗阻

输出段梗阻

术后出血

1、24h内出血（凶险）

2、4-6天出血

3、10-20天出血

十二指残端破裂:

3-6天

原因:

输入段梗阻

表现:

上腹突发剧痛、发热、WBC↑、腹穿结果、腹部体征

胃肠吻合口破裂或瘘：

3-7天

原因：

吻合口张力大、低蛋白

表现：

腹痛、发热、伤口敷料被胆汁浸湿

胃排空障碍（残胃蠕动无力）7-10天

原因：

1、胆汁反流（主因）

2、输出段肠麻痹功能紊乱

3、与变态反应有关

表现：

胀、痛、吐食物和胆汁

术后梗阻

1.输入段梗阻:

急性完全性输入段梗阻、慢性不完全性输入段梗阻

2.吻合口梗阻

3.输出段梗阻

晚期并发症

1.碱性反流性胃炎：

烧心、吐胆汁样液

2.倾倒综合征

早期倾倒综合征：

餐后半小时出现

晚期倾倒综合征：

餐后2-4小时出现

3.营养性合并症

健康教育

告知病人及家属溃疡病的有关知识

强调保持乐观情绪的重要性和方法

强调劳逸结合

饮食指导

学会正确服用药物

定期门诊随访

二、胃十二指肠溃疡急性穿孔★

病因和病理

1、病因：

为溃疡突破浆膜所致

2、临床病理特点：

高酸、高碱性消化液刺激→化学性腹膜炎→“样板强直”→消化液溢出减少、腹膜渗出液稀释→腹痛减轻→细菌侵入滋生→细菌性腹膜炎→症状加重

临床表现

症状：

a、穿孔多发于夜间空腹或饱食后，

b、突发上腹刀割样剧痛，迅速波及全腹，

c、并有生命体征改变

感染特点：

发热、休克

体征

视诊：

表情痛苦，倦曲位，舟状腹，腹式呼吸减弱或消失

触诊：

全腹压痛、反跳痛、肌紧张（板状腹）

叩诊：

肝浊音界缩小或消失

听诊：

肠鸣音减弱或消失

辅助检查

X线：

膈下游离气体

血常规：

WBC及中性粒细胞

腹穿：

抽出白色或黄色混浊液体，可含食物残渣或胆汁

处理原则

非手术治疗

适应症：

空腹穿孔、超过24h，腹膜炎局限，无出血梗阻

措施：

半卧位、胃肠减压、禁食、补液、抗生素应用、病情观察

手术治疗

单纯性穿孔修补术：

老年年弱、穿孔时间长

胃大部切除术：

继往有出血、幽门梗阻，疑为癌性溃疡者

护理诊断

1.疼痛：

与消化液对腹膜的强烈刺激有关

2.体液不足：

与消化液大量丢失有关

3.潜在并发症：

腹腔内残余脓胀：

与并发腹膜炎有关

护理措施★

1.缓解疼痛

（1）禁食、胃管

（2）体位

（3）用抗生素

2.维持体液平衡

3.预防腹腔内残余脓胀

（1）体位：

半卧位

（2）遵医嘱应用抗生素、控制感染

（3）保持腹腔引流通畅

三胃十二指肠溃疡大出血

病因与病理

1.病因:

为溃疡侵蚀基底血管所致破裂.

2.临床病理特征:

溃疡基底血管破裂→出血→呕血及柏油样大便→休克前期或休克期表现.

血红蛋白值明显下降.

临床表现

呕血、黑便？

失血表现：

大于400ml，面色苍白、口渴、脉快；

大于800ml，休克症状：

烦躁不安、脉细速、呼吸急促、血压下降

腹部体征：

上腹部轻度压痛，肠鸣音亢进

辅助检查

处理原则

非手术治疗

■一般处理：

禁食、留置胃管、休息、镇静、吸氧

■补充血容量：

输液、输血

■止血：

药物止血、内镜止血

■胃镜下止血

手术治疗

指征:

1.严重大出血，短期内出现休克

2.经非手术治疗出血不止或暂止血又复发

3.老年患者，血管硬化，难以自止

4.近期曾发生过大出血或合并幽门梗阻或穿孔

5.胃镜检查有动脉搏动性出血的

方式：

胃大部切除术、贯穿缝扎止血术等

护理诊断

1.焦虑、恐惧：

与大出因有关

2.体液不足：

与出血后血容量↓有关

护理措施★

1.缓解焦虑、恐惧：

清理呕吐物

2.维持体液平衡：

（1）体位：

平卧位，头偏向一侧

（2）补充血容量：

建立通道

（3）止血：

药物或冰盐水洗胃

（4）饮食：

禁食，出血停止后可进流食

（5）严密病情观察及生命体征

四、胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻

病因及病理

病因：

幽门附近溃疡在愈合过程中，瘢痕组织形成，使幽门狭窄。

病理：

梗阻初期（胃排空受阻）↑蠕动→、胃壁肌肉代偿性增厚

病情发展（胃排空障碍加剧）→胃代偿功能↓、胃高度扩张

最后→蠕动↓、胃内容物潴留→呕吐→水电解质营养素损失→低K低CL性碱中毒。

临床表现

a、上腹不适：

嗳气酸臭味

b、突出表现：

呕吐大量宿食

c、营养不良

d、腹部体征：

胃型和胃蠕动波

辅助检查

1.胃镜检查：

胃内大量食物和胃液

线钡餐检查：

已明确幽门梗阻者避免此检查

处理原则

手术治疗为主，解除梗阻，纠正代谢紊乱及营养不良

手术：

胃大部切除术

胃空肠吻合术加迷走N切断术

护理诊断

1.体液不足：

与禁食、呕吐、胃肠减压有关

2.营养失调：

低于肌体需要量与呕吐有关

护理措施★

1.维持体液平衡：

静脉输液、密切观察记录出入液量

2.提供营养支持：

非完全梗阻给无渣半流质，完全者禁食，手术前后输注肠外营养液、输血等

3.完全梗阻者行胃肠减压，做好术前胃的准备：

术前3天每晚温盐水洗胃（300-500ml）

第三节胃癌

我国最常见的恶性肿瘤，男性中占第二位，女性中占第四位

50岁以上，男性高于女性

男:

女＝2:

1

死亡率为10万

胃癌病因

环境饮食因素：

幽门螺杆菌感染：

引发胃癌的主要因素之一

癌前病变和：

慢性萎缩性胃炎、胃息肉、胃溃疡、

遗传因素：

有家族史的高于普通人群2-3倍

病理和分型

早期胃癌：

病变局限于粘膜和粘膜下层，癌灶直径在5mm以下为微小胃癌，10mm以下为小胃癌，

分三型：

隆起型、浅表型、凹陷型

2、进展期胃癌（中\晚期胃癌）

病变超过粘膜下层侵入肌层或邻近器官

分四型:

结节型（肿块型）

溃疡局限型

溃疡浸润型

溃疡弥漫型

病理型分型

1.乳头状腺癌

2.管状腺癌

3.低分化腺癌

4.黏液腺癌

5.印戒细胞癌等

■特殊类型有：

腺鳞癌、鳞状细胞癌、类癌、未分化癌等

临床病理分期（UICC）

T代表原发肿瘤浸润胃壁深度

N代表局部淋巴结的转移数

M代表肿瘤远处转移

转移途径

1.淋巴转移

（主要途径）淋巴结分三站16组

2.直接浸润

3.血行转移：

肝、肺、胰、骨骼

4.腹膜种植：

常转移到直肠膀胱（或直肠子宫）陷窝、腹膜转移癌性腹水及癌性腹膜炎、转移到卵巢、脐旁转移结节（玛丽.约瑟夫结节）

临床表现☆

症状：

上腹隐痛、嗳气、反酸、食欲不振、呕吐、消瘦、呕血、黑便；贲门胃底癌有胸骨后疼痛和进行性哽噎

体征：

锁骨上淋巴结肿大、腹水、黄疸、腹部包块、营养不良、恶病质等。

辅助检查

1.内镜检查：

胃镜检查为

诊断早期胃癌

的有效方法

组织学检查：

阳性率达95%

辅助检查

2、影像学检查：

（1）X线气钡双重造影：

%

（2）腹部B超

（3）CT、MRI

3、超声胃镜NEW

4、实验室检查：

隐血试验阳性

处理原则☆

早期发现、诊断、治疗是提高胃癌疗效的关键

手术治疗：

根治性手术

微创手术：

NEW

姑息性手术

短路手术

化疗：

最主要的辅助治疗

其他治疗：

放疗、介入等

护理评估

1、术前评估

（1）健康史及相关因素

（2）身体状况：

局部和全身、辅助检查

（3）心理和社会支持状况

2、术后评估

（1）一般情况：

术式、伤口情况

（2）并发症：

术后出血、感染、梗阻、吻合口瘘

护理诊断

1、焦虑/恐惧：

2、营养失调：

低于肌体需要量

3、舒适状态改变：

4、潜在并发症

早期：

出血、感染、吻合口瘘、消化道梗阻

远期：

碱性反流性胃炎、倾倒综合征、营养障碍

护理目标

1.病人的焦虑、恐惧减轻，配合治疗

2.病人的营养得到改善

3.病人感觉舒适

4.术后并发症有效预防

护理措施★

1、缓解病人的焦虑和恐惧

2、改善病人的营养状况

3、采取有效措施，促进舒适感

4、并发症的观察、预防和护理

护理措施★

1.缓解病人的焦虑和恐惧

2.改善病人的营养状况

a、术前（肠外营养）

b、术后营养支持（早期肠内营养，温度、速度、浓度、妥善固定、冲管、观察病情等并发症）

C、饮食原则：

半量流食、全量流食、半流质、软食。

少食产气食物、忌生、冷、硬食物，少量多餐

3.采取有效措施，促进舒适

a、体位：

去枕平卧位，清醒后低半卧位

b、有效的胃肠减压：

呃逆时可压迫眶上神经、屏气疗法、解痉药物

C、休息：

做好晨晚间护理，保证病人睡眠

d、止痛：

度冷丁、吗啡等

4.并发症的观察、预防、护理

（1）术后出血

a、病情观察：

T、R、P、BP、神志

b、禁食和胃肠减压：

量、色、性状观察

C、腹腔引流的观察：

量、色、性状、妥善固定、发现问题及时处理

d、止血和输血：

出血量大于500ml/h，应做好再次手术准备

（2）感染

a、完善术前准备：

胃肠道、呼吸道

b、体位：

C、口腔护理：

减少细菌繁殖，1日2次

D、有效的腹腔引流：

妥善固定、保持引流通畅、量、色、质的观察，发现问题及时报告医生、无菌操作更换引流袋

E、术后早期活动

（3）吻合口瘘或残端破裂

a、术前胃肠道准备：

洗胃、灌肠

b、有效胃肠减压：

固定、通畅、观察

C、观察和记录：

T、R、P、BP和腹腔引流情况

d、保护瘘口及皮肤

e、支持治疗护理

f、合理应用抗生素

（4）消化道梗阻

a、禁食、胃肠减压

b、保持电解质平衡、准确记录出入量

C、应用胃动力药：

吗丁啉

d、心理护理

e、做好手术准备

（5）倾倒综合征（胃肠道的呕吐腹痛腹泻和循环系统症状头昏心悸大汗）

a、早期少食多餐，少甜、咸、浓流食，餐时限水，进餐后平卧20分钟

b、晚期少食多餐，出现症状进糖类

C、碱性反流性胃炎：

轻者用胃粘膜保护剂及胃动力药、重者准备手术

d、营养问题：

高蛋白、低脂、补足铁剂及维生素

护理评价

1.病人的焦虑、恐惧是否减轻

2.病人的营养是否得到改善

3.病人有无不适，感觉是否舒适

4.术后并发症是否得到有效预防

健康教育

1.饮食：

少量多餐，禁忌产气食物

2.定期复查：

术后每3月复查1次，再每半年一次，坚持5年

3.保持乐观情绪

4.劳逸结合

思考题

1.胃癌的护理诊断有哪些？

2.胃大部切除术术后常见并发症？

3.倾倒综合征的表现及处理？

图片导入，回顾解

剖知识，讲解2分

钟

结合图片，生动形象的引导学生理解，3分钟

有趣的图片及临床影像，提高学生理解力，加深理解与记忆，详讲5分钟

结合理论及临床实际略讲3分钟

结合临床图片、手术录像及手术器械图片等，讲解目前治疗前列腺增生的新进展，详讲5分钟

举临床病例，与学生互动，回顾有关泌尿生殖系统的相关知识，并分析案例，回答问题，互动8分钟

结合实际，掌握评估内容，讲解3分钟

讲解2分钟

结合术前和术后情况，讲解不同情况的护理要点，用实际物品进行膀胱冲洗操作，使学生有直观的理解，加深认识。

详讲8分钟

通过回顾总结，提出问题，结束课程，1分钟