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压疮的护理研究进展
压疮的护理研究进展
一、概述
压疮即压力性溃疡,临床上常称褥疮,是由于身体局部组织长期受压,血液循环
障碍,组织营养缺乏,致使皮肤失去正常功能而引起的组织破损和坏死。
压疮的发生
不仅给患者带来痛苦,降低患者的生活质量,延长康复时间,严重时可因继发感染引
起败血症而危及生命。
压疮是护理领域的一个老话题,但是在临床护理实践中如何解
决患者的压疮问题却是一个长期困扰我们的难题。
在国外,患者及家属因发生压疮提
出起诉并要求赔偿的案列正日益增加。
我国卫生部在等级医院评审和质量年检查中也
已将压疮作为衡量护理质量的标准之一,将发生压疮视为未提供一个符合标准的护理
行为的证据。
因此,必须加强护理,降低压疮的发生率。
大多数人认为压疮完全可以预防,除不允许翻身的特殊患者外一律不得发生压
疮,带压疮入院者不准扩大。
而实际压疮绝大多数是可以预防的,但并非全部(高危、
难免)。
若入院时局部组织已有不可逆损伤,24~48h就可能发生压疮;严重负氮平衡
的恶液质患者,因软组织损耗,失去了保护作用,自身修复困难;神经科患者丧失感
觉的部位其营养和循环不良,也难以防止压疮的发生。
压疮是长期卧床患者,特别是
老年、昏迷、截瘫、坐轮椅患者的常见并发症。
只有以患者为中心,一切从患者的实
际出发,客观地承认压疮的危险因素,充分认识压疮的危害,并努力研究,才能取得
降低压疮发生率的突破性进展。
二、压疮发生的危险因素
1.力学因素1.1垂直压力:
其首要因素是压力施加于骨的突起部位,并与持续时间长短有关。
如长期卧床或长期坐轮椅,夹板内衬垫放置不当。
这提示每间隔一段时间就有为患者
减轻压力的必要性。
1.2摩擦力:
摩擦力是指人体处于不稳定的体位有持续倾滑的趋势时产生的力。
可破坏皮肤的角质层,造成皮肤破损,从而增加压疮的发生几率。
床铺皱褶不平,有
渣屑或搬动时拖、拽、扯、拉患者均产生较大的摩擦力。
1.3剪切力:
是指不同层次或部位的组织间发生不同方向运动时产生的一种力或
是一种对于骨突所产生的平行拉力。
剪切力作用于深层,引起组织的相对位移,能切
断较大区域的小血液供应,导致组织张力下降,因此它比垂直方向的压力更具危害。
患者因为治疗采取坐位或半坐位时,为了防止患者下滑而同时屈腿,在这种体位下,
骶尾部和足跟部都承受着剪切力的影响。
2.理化因素2.1潮湿:
潮湿可由大小便失禁、引流液污染、出汗等引起。
过度潮湿引起皮肤
软化及抵抗力降低,潮湿会浸润皮肤组织,削弱皮肤角质层的屏障作用,造成局部皮
肤水肿,使上皮组织更容易受到剪切力和摩擦力所伤。
在潮湿的环境下发生压疮的危
险性会增加5倍。
有研究指出,大便失禁时,由于有更多细菌及毒素比尿失禁更危险,这
种污染物浸渍诱发感染使情况更趋恶化。
研究证实,失禁的患者出现褥疮的机会是一般
患者的5.5倍。
2.2温度:
已有研究体温每升高1℃组织代谢的氧需要量增加10%,持续压力引
起组织缺血时,温度升高将增加褥疮的易发性。
如果软组织已处于压迫引起缺血的危险
时限,当受压组织的温度升高时,更容易发生坏死。
另外,不合理使用热水袋、冰袋
等,也会影响局部组织代谢或使局部血管收缩而缺血缺氧起有害作用。
3.心理因素应激状态下心理因素影响健康的生理机制。
在护理实践中,压疮的发生与患者的
应激状态有关,负性心理易使患者情绪低落,抑制免疫系统,延迟创伤愈合。
4.自身因素由于生理原因,老年人皮下脂肪和皮脂腺减少,汗腺萎缩,表皮细胞再生缓慢,
皮肤的营养供给不足和功能减退,血液循环不良等,是压疮的内因之一。
5.营养及其它因素营养不良可直接影响压疮的愈合,也可导致机体免疫力下降。
另外,吸烟、心血
管系统疾病、神经系统疾病、风湿性疾病、糖尿病、骨折等都可增加压疮发生的危险。
三、压疮危险因素的评估
⒈积极评估患者情况是预防压疮的关键。
对发生压疮的危险因素作定性、定量的
分析后,对高危患者实行重点预防,可以合理分配和利用医疗资源。
应用压疮危险因
素评估表作为临床护理工作的依据之一,可对有压疮危险的患者提供个体化护理。
临
床上获得认可及使用的压疮危险因素评估表有Anderson评分量表、Waterlow评分量
表、Norton’s评分量表、Brachen评分量表、Cubbin和Jackson评分量表等。
2.作为发生压疮的风险指标,每种评估表的效力尚有待探讨。
一个理想的评估量
表应该是易于掌握和应用,并且已被证明了信度和效度的。
护理人员在应用各种量表
时,除考虑其方便性和实用性外,在评估患者时也应对量表中未列入的项目加以评估。
评估在患者入院时进行,还要在入院后定期或随时进行评估。
3.拟定高危患者:
高危患者的拟定是根据英国皮肤及伤口护理中心和美国国
家压疮顾问委员会提供的资料并结合我国临床实际共同拟定的,具体如下:
①意识
不清、大小便失禁、感觉、活动力及运动力减弱或消失;②危急重症、严重的慢性
或终末期疾病;③严重营养失调、中度以上贫血、极度瘦弱;④严重脱水、严重水
肿;⑤疼痛及其他原因所致固定,如骨折、上支架、石膏等;⑥心血管疾病:
心衰、
糖尿病及其他疾病所致周围血管疾病;⑦腰以下手术、手术时间>2h的手术;⑧组
织创伤、烧伤、烫伤等;⑨长期使用镇静剂、类固醇、毒性药物;⑩入院时已有压
疮。
陈旧性压疮史(1年内)。
年龄>65岁,非体检患者。
四、压疮的预防和护理
压疮的预防主要在于加强支持疗法和健康教育,以消除发生压疮的危险因素,
一定要注意局部护理和与患者全身情况相结合的综合预防护理措施。
1.加强压疮的管理。
有研究显示,护士的压疮防治相关知识相当缺乏,护士压
疮防治相关知识方面的教育有待加强。
为了科学的实施压疮的护理管理,在压疮危
险因素评估的基础上结合临床实际,设计压疮监控记录单,建立责任护士、护士长、
护理部主任临床三级监控网络,取得了较好的效果。
针对预防压疮护理中存在的主
要问题,有研究通过实施入院评估常规化、难免压疮发生患者报告制度化、管理小
组预防指导具体化及管理指标客观化等“四化”措施,进一步加强了预防压疮的几
个重要环节管理,有效地预防患者住院期间压疮的发生。
(各班详细评估记录患者身
体各部位皮肤情况及危险因素,进行动态观察,严格床头交接班。
)
2.减轻局部压力:
间歇性解除压力是有效预防压疮的关键。
目前证实施加足够
的压力并有足够长的时间,任何部位都可能发生压疮。
减压是首要的预防措施,至
少每2h翻身1次,必要时每半个小时翻身1次。
经床或轮椅搬移患者时,应抬高
后移动,也可拉动床单协助患者的床上移动。
翻身或移动时避免拖、拉、扯、拽、
推等,对长期使用座椅的患者,每20~30min移动一次受压部位,并注意患者足的
放置,使用踝和足跟保护垫。
患者平卧位时,床头抬高30°(不要超过30°)或左
右侧卧位30°交替,侧卧时背上垫一软枕,使患者始终避开自身骨突起部位,较好
地分散了压力。
(保护皮肤清洁、干净,避免潮湿刺激)
3.正确的按摩:
以往认为对受压部位及骨隆突处进行按摩可促进血液循环,但
国外护理不主张对受压部位进行按摩。
有关研究表明,按摩无助于防止压疮,因软
组织受压变红是正常皮肤保护性反应,解除压力后一般30~40min会自动褪色,不
会形成压疮;如持续发红,则表明软组织损伤,按摩必将加重损伤程度。
但按摩法
可应用于皮肤无发红的部位。
应用盐酸山莨菪碱稀释溶液按摩受压部位,预防敏感
性皮肤压疮,均取得了满意的效果。
4.创面的治疗护理。
⑪护理误区:
①局部消毒:
以往伤口处理常是双氧水、碘酒、红药水等涂得七紫八红,但今
认为这些消毒药水会破坏肉芽组织,减少白血球活性,消毒是可行,但要马上用生
理盐水把消毒药剂冲洗掉。
②局部治疗:
烤灯---使皮肤干燥---组织细胞代谢及需氧量增加---细胞缺血、甚至坏死。
凡士林等油剂---无透气性,无呼吸功能,水分增发量低于正常皮肤---皮肤浸渍③按摩
④传统的观念:
保持伤口干燥;多涂药水、必用抗生素、伤口包扎得密不透风;
伤口必须每天换药。
⑫新观念的渗入:
①伤口湿性愈合理论:
临床研究告诉我们“伤口保持适度的湿润,可加快愈合
速度高达60%,并降低疤痕产生的机会”。
伤口自然渗出的分泌物,含有丰富的生长
因子,适量地保留在伤口床处,可帮助伤口加快愈合。
湿性伤口愈合的优点:
有利于坏死组织的溶解;维持创面局部微循环的低氧状
态;有利于细胞增殖分化;保留渗出液内活性物质并促进活性物质的释放;降低感
染机会;不会形成干痂,避免伤口疼痛。
②除非感染已经发生,不然不用抗生素,即使是局部的抗生素药膏,也会影响
伤口愈合,重要的是用生理盐水冲、冲、冲。
③伤口的愈合,必须有氧,为形成胶蛋白所必须。
④伤口只要保持清洁,不需要每天换药涂药,因为换药反而是伤口更易受污染。
⑬伤口护理新观念:
①防止细菌入侵伤口
②不刺激伤口周围皮肤---伤口冲洗液的选择
③清除坏死组织---方法的选择
④保温---温度?
⑤选择恰当的敷料,保持伤口湿润,帮助肉芽组织生长。
伤口冲洗液的选择
生理盐水---高Na+高Cl-低K+
活组织不会损伤,没有消毒作用,对黏膜有一定刺激作用。
反复用生理盐水清
洗伤口,可能使组织细胞cl-增加,强离子差降低,H+增加细胞中毒。
双氧水:
好处是可清洁处理感染伤口,有杀厌氧菌的作用。
缺点是对纤维母细
胞有毒性,可溶解凝血导致出血,有皮下气肿和气栓的危险,不用于深洞。
林格氏液:
含有电解质与血浆相似,符合人体的需要。
含有的K+、Ca++具有
一定的缓冲能力,减少病人疼痛,有利于组织细胞的生长。
伤口研究学者推荐。
伤口保温----温度?
伤口生长的最佳温度------人体体温(36—37°)
当温度在28°--32°,组织细胞生长减慢。
当温度低于28摄氏度,组织细胞生长停止。
⑭当给病人换药时应注意:
如果伤口愈合较慢或停止,不妨使用林格氏液清洁
伤口或用林格氏液纱布包扎伤口;不妨提供合适的温度;不妨尽可能缩短换药的时
间和伤口暴露的时间。
5.营养支持:
营养不良是导致压疮的内因,又可影响压疮的愈合。
蛋白质是机
体组织修补所必需的物质,维生素可促进伤口的愈合。
应根据患者的营养状况针对
性地进行营养供给,给予高蛋白、高热量、高维生素膳食,以增加机体抵抗力和组
织修复力。
给患者适当补充含锌的食物,可促进压疮的愈合。
对Ⅳ度压疮一直不愈
的,可静脉滴注复方氨基酸及抗感染治疗。
低蛋白血症患者可静脉输入血浆和人血
白蛋白,增加血浆胶体渗透压,改善皮肤的血液循环。
不能进食者采用完全胃肠外
营养(TPN)治疗,保证每日各种营养物质的供给以满足机体代谢需要,增强患者机体
的抵抗力和免疫力,促进压疮愈合。
6.心理护理:
压疮多发于长期卧床的老年人或肢体瘫痪等生活不能自理者,因
病程迁延而感到痛苦,易产生急躁、焦虑、孤独、悲观、绝望等消极心理,对疾病
的治疗失去信心。
护理人员应采取各种沟通技巧和患者进行沟通,耐心安慰,积极
疏导,提高患者心理承受能力,使患者每天能以良好的心态配合治疗护理。
另外,
还应积极治疗相关疾病,避免物理与化学刺激,做好功能锻炼、安全防护、戒烟等。
7健康教育:
对患者及家属进行相关知识宣教,介绍压疮发生、发展及治疗护
理的一般知识,得到患者及家属的理解和配合,并教会家属一些有关压疮的预防护
理措施,如勤换体位、勤换洗、勤检查、勤整理、勤剪指甲,防止抓伤皮肤等,使
患者及家属能积极参与自我护理,树立战胜疾病的信心和勇气,自觉配合医护治疗,
尽早从疾病和伤痛的负性情绪中解脱出来,以促进机体免疫机制的恢复。
敷料:
2期压疮需要使用敷料,敷料能保护伤口,预防感染,避免分泌物污染
衣物被单的作用。
结果显示:
胶原敷料比水胶敷料对促进压疮愈合效果好,可缩短
愈合时间,多聚泡沫敷料比水胶敷料效果更好,而多层透气敷料促进压疮的愈合效
果较单层敷料好,特别是2期压疮中,其成本—效益比更好,多层透气敷料愈合率
达到100%。
局部用药:
局部应用抗生素及苯妥英钠均促进新生肉芽组织生长,新鲜肉芽组
织生长时间,以苯妥英钠最佳,为2—7天,而抗生素为6—21天,但其浓度需要进
一步探讨。
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