秭归县城镇职工基本医疗保险实施细则.docx

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秭归县城镇职工基本医疗保险实施细则

《秭归县城镇职工基本医疗保险实施细则》

（县政府以秭政发〔2001〕13号文件转发）

第一章总则

第一条根据国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》和《宜昌市城镇职工基本医疗保险实施办法》第五十四条的规定，结合本县实际，制定本实施细则。

第二条本县行政区域内的城镇职工基本医疗（以下简称医疗保险），适用本细则。

第三条本县下列城镇用人单位及其职工（含退休人员），均应参加医疗保险：

（一）国有企业、集体企业、股份制企业、外商及港澳台胞投资（合资、合作）企业、私营企业；

（二）机关；

（三）事业单位；

（四）社会团体；

（五）民办非企业单位；

乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其做作业人员，视条件逐步纳入医疗保险范围。

第四条离休人员、老红军、二等乙级以上革命伤残军人（含原已视同革命军人的伤残人员）的医疗待遇不变，其医疗费用按原资金渠道拨入医疗保险经办机构，单独列帐管理。

医疗费不足支付时，仍按原渠道解决。

第五条村县医疗保险，坚持医疗保险费用由用人单位和职工双方共同负担、医疗保障水平与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应、享受医疗保险待遇的权利与缴纳医疗保险费的义务相对等的原则。

医疗保险基金实行社会统筹和个人账户相结合的制度。

逐步开展补充医疗保险、公务员医疗补助和大病医疗救助，不断提高医疗保障水平。

第六条医疗保险实行属地管理。

在本县行政区域内的中央、省、市属单位及其职工，除国家另有规定外，均应参加本县的医疗保险。

第七条

第二章医疗保险管理和经办机构

第七条县劳动保障部门，对医疗保险实施行政管理。

主要履行下列职责：

（一）拟定本县医疗保险制度改革总体规划；

（二）拟定本县医疗保险的管理措施；

（三）会同有关部门审查定点医疗保险机构和零售药店资格；

（四）会同有关部门制定《基本医疗保险住院病种目录》、《基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围目录》和组织实施《国家基本医疗保险药品目录》；

（五）对医疗保险依法实施指导、监督和检查；

（六）组织处理医疗保险争议；

（七）法律、法规、规章规定的和本县人民政府交办的其他事项。

县卫生、药品监督、财政、审计、物价等部门依照法定职权协同实施医疗保险管理工作。

第八条县医疗保险经办机构负责医疗保险的具体工作，主要承担下列职责：

（一）贯彻执行医疗保险管理措施；

（二）负责医疗保险费的收缴和管理；

（三）负责核发《城镇职工基本医疗保险证》；

（四）负责审核和分配医疗费；

（五）负责审核和支付医疗保险社会统筹账户中列支的医疗费；

（六）负责拟定定点医疗机构和零售药店；

（七）负责检查用人单位、定点医疗机构和零售药店执行医疗保险管理措施的情况；

（八）县劳动保障部门委托的其他事项。

第九条医疗保险经办机构必须健全医疗保险基金的财务、会计、统计制度，严格执行医疗保险基金的支付、查询、转移程序，保证及时足额地支付医疗费，并自觉接受劳动保障、财政、审计等部门和投保单位及职工的监督。

第十条医疗保险经办机构的事业费由县财政预算解决，不得从基金是提取。

第三章医疗保险基金的筹集

第十一条城镇职工的医疗保险费，由用人单位和职工个人共同缴纳。

用人单位按本单位上年度全部职工工资总额的7％缴纳，职工按本人上年度工资总额的2％缴纳。

退休人员个人不缴纳医疗保险费。

个体经济组织业主按本县上年度职工平均工资的9％，缴纳本人的医疗保险费；个体经济组织做作业人员的医疗保险费，由个体经济组织业主按本县上年度职工平均工资的7％缴纳，从业人员本人按本县上年度职工平均工资的2％缴纳。

医疗保险费的缴纳标准，由县人民政府根据上级机关规定及经济发展、工资增长等因素适当调整，任何部门和单位不得擅自提高或降低。

第十二条用人单位及其职工应在本细则实施后的一个内（新成立的从事生产经营的用人单位自领取营业执照之日起三十日内），到县医疗保险经办机构办理基本医疗保险资格审查登记手续。

第十三条参保人员与用人单位终止或解除劳动关系时，该单位剔在劳动关系终止或解除当月到本县医疗保险经办机构办理医疗保险关系注销手续。

职工重新就业时，应及时续办医疗保险手续。

第十四条凡办理了登记手续的用人单位，应当与医疗保险经办机构签订合同，定期申报医疗保险缴费基数，并按时缴纳医疗保险费。

职工个人应缴纳的医疗保险费，由用人单位从其工资收入中代为扣缴。

个体经济组织业主及从业人员的医疗保险费，由业主直接向医疗保险经办机构缴纳。

第十五条职工医疗保险费实行县、乡两级分级负担，县、乡人民政府在编制年度财政预算时贵客预算，并逐步拨付到位。

县直全额拨款单位的职工医疗保险费由县财政局直接扣缴；县直自收自支单位、垂直单位、企业单位的职工医疗保险费由各单位或企业按时贵客缴纳；各乡镇以乡镇为单位集中缴纳。

第十六条医疗保险实施前参加工作、医疗保险实施以后的退休人员，达到法定退休年龄时，医疗保险实际连续缴费年限不得少于10年，不足年限的，应在其办理退休手续之时，以本县上年度职工平均工资为基数，按医疗保险以及大病医疗救助保险的规定，分别由单位与个人（无用工单位的全部由个人）一次性缴足不足年限的医疗保险费和大病医疗救助保险费。

医疗保险实施后参加工作的人员，达到法定退休年龄时，医疗保险实际连续缴费年限：

男性不得少于30周年，女性不得少于25周年，不足年限的，应在其办理退休手续之时，按上款规定一次性缴足所差年限的医疗保险费和大病医疗救助保险费。

第十七条用人单位因停产（停业）、半停产等原因按月缴纳医疗保险费确有困难的，可以向劳动保障部门申请，经批准后可按有关困难企业医疗保险过渡办法执行。

第十八条依法宣告破产的用人单位，在清偿债务时应当优先清偿所欠缴的医疗保险费和退休人员五至十年的医疗保险费和大病救助保险费。

退休人员的医疗保险费以本县上年度职工平均工资为基数，按医疗保险的缴费比例计算。

用人单位兼并、分立、转让的，由承担其债权、债务的用人单位缴纳原用人单位欠缴的医疗保险费。

第十九条用人单位因改组（包括兼并联合、租赁、出售和进行公司制改造等）时，所在单位应当以当地上年度职工平均工资为基数，按医疗保险以及大病救助保险规定，为退休人员一次性缴足十年的医疗保险费和大病医疗救助费后，将退休人员医疗保险管理交医疗保险经办机构统一管理。

第二十条企业缴纳的医疗保险费从应付福利或劳动保险费中列支；机关、事业单位及社会团体缴纳的医疗保险费从社会保障费中列支；其他用人单位缴纳的医疗保险费从经营支出中列支。

第二十一条医疗保险基金纳入财政专户管理，专款专用，不得挤占和挪用。

医疗保险基金及利息不计征税费。

第二十二条城镇职工、退休人员的医疗保险个人账户，按下列规定设立和补充：

（一）职工个人缴纳的医疗保险费全部划入其医疗保险个人账户；

（二）从用人单位缴纳的医疗保险费中，以职工个人缴费工资为基数，未满35周岁的职工按1％，35周岁至44岁的职工按1.5％，45周岁以上的职工按3％划入医疗保险个人账户；

（三）从用人单位缴纳的医疗保险费中，退休人员按本人基本养老金总额的5％划入医疗保险个人账户。

个体经济组织业主及其从业人员的医疗保险个人账户，比照前款第

（一）、

（二）项规定设立和补充。

第二十三条医疗保险个人账户按国家规定的城乡居民活期存款利率计算利息，其全部储存额属个人所有，累计储存，但只能用于支付医疗费，不得提取现金。

参加医疗保险的人员在本县范围内流动时，其医疗保险个人账户随之转移；跨县流动的，转移个人账户储存额，也可将个人账户储存额退还给本人。

医疗保险个人账户的全部储存额，可以依法继承。

第二十四条医疗保险费在扣除划入医疗保险个人账户的部分后，全部划入医疗保险社会统筹账户（以下简称社会统筹账户）。

第二十五条用人单位应当按本单位职工人数（个体经济组织业主按本人及从业人员人数），每人每年缴纳50元的大病医疗救助保险费。

大病医疗救助保险费，大已建立补充医疗保险的单位，从补充医疗保险费中列支；在未建立补充医疗保险的单位，从福利费中列支，福利费不足列支的，经财政部门核准后列入成本。

大病医疗救助保险费由医疗保险经办机构按年度收缴，为参保人员统一办理商业保险。

第二十六条鼓励用人单位在参加基本医疗保险的基础上，建立补充医疗保险。

补充医疗保险费在工资总额4％以内的部分从职工福利费中列支；福利费不足列支的部分，经同级财政部门核准后列入成本。

补充医疗保险在列支大病医疗救助保险费后的剩余部分，应当按职工大会或职工代表大会讨论的分配方案，交由医疗保险经办机构计入职工的医疗保险个人账户。

第四章医疗保险待遇

第二十七条参加医疗保险的人员从缴纳医疗保险费的第二个起，依照本细则规定享受医疗保险待遇。

凡未按规定及时贵客缴纳医疗保险费的，从未缴纳的第二个月起，中止享受医疗保险待遇。

第二十八条享受医疗保险待遇的人员，在定点医疗机构门诊治疗或持定点医疗机构医生处方在定点零售药店购药，所需费用从其医疗保险个人账户中支付，不足支付的由个人负担。

第二十九条享受医疗保险待遇的人员，患有《基本医疗保险住院病种目录》所列疾病，需要住院治疗的，应在定点医疗机构进行治疗，其住院医疗费按规定比例由社会统筹账户和个人共同负担。

第三十条享受医疗保险待遇的人员，住院治疗不属《基本医疗保险住院病种目录》所列少见疾病和门诊治疗严重慢性疾病、施行各类恶性肿瘤的放化疗以及肾透析，经医疗保险经办机构批准，社会统筹账户可以按一定比例支付所需费用，但最高不得超过70％。

第三十一条采用大型医疗设备检查，必须符合检查指征，不符合检查指征，医疗机构要求检查，检查结果表明不属由社会统筹账户支付医疗费的疾病或符合检查指征但已明确诊断而重复检查的，检查费的80％由医疗机构支付；不符合检查指征，享受医疗保险待遇的人员要求检查，检查结果表明不属由社会统筹账户支付医疗费的疾病或符合检查指征但已有明确诊断、享受医疗保险待遇的人员要求重复检查的，检查费全部由个人负担。

第三十二条社会统筹账户支付金额按年度核算，起付标准为本县上年度职工的8％至9％，分段累加计算，在个人按一定比例负担后，剩余部分从社会统筹账户中支付，但最高支付限额为本县上年度职工平均工资的四倍（详见附件）。

超过最高支付限额的部分，通过大病医疗救助保险、补充医疗保险、公务员医疗补助

等途径解决。

第三十三条享受医疗保险待遇的人员住院治疗期间，在《国家基本医疗保险药品目录》和《基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围目录》规定的范围内，所发生的医疗费用，按比例由社会统筹账户支付；超过规定范围所发生的费用，医疗保险经办机构不予支付。

第三十四条定点医疗机构对出具《城镇职工基本医疗保险证》的人员，确诊患有《基本医疗保险住院病种目录》所列疾病需住院治疗的（或经批准住院治疗不属《基本医疗保险住院病种目录》所列少见疾病的），患者应当预付部分自会医疗费用。

享受医疗保险待遇的人员出院时，由定点医疗机构开具住院医疗费用清单，本人按规定交纳自付医疗费后，其余部分由医疗保险经办机构与定点医疗机构结算。

第三十五条享受医疗保险待遇的人员在住院治疗中，需采用在社会统筹账户中支付部分费用的诊疗方式进行检查、治疗的，由定点医疗机构报医疗保险经办机构审核。

对未经审核进行检查、治疗的，医疗保险经办机构有权拒付所发生的费用。

第三十六条享受医疗保险待遇的人员，在住院治疗中需要采用在社会统筹账户支付部分费用的诊疗方式进行检查、治疗或使用《国家基本医疗保险药品目录》中“乙类目录”所列药品的，所需费用应单项核算，由个人负担20％或30％后，其余部分方可由社会统筹账户支付。

第三十七条享受医疗保险待遇的人员，住院治疗终结时应遵医嘱及时办理出院手续，住院治疗终结仍不出院的，经医疗技术鉴定小组鉴定确认，自终结之日起的一切费用，医疗保险经办机构不予支付。

第三十八条享受医疗保险待遇的人员出院带药量标准为：

急性病不得超过七天，慢性病不得超过十五天。

第三十九条享受医疗保险待遇的人员，确需转往本县外住院治疗的，须经定点医疗机构同意，并经医疗保险经办机构审查备案，方可转往外地医疗机构住院治疗。

所需住院费用，先由个人垫付，出院后凭住院病历、出院小结、处方和费用收据等报医疗保险经办机构审核。

经审核合格，个人在负担10％后，其余部分按本细则第三十二条规定办理，未经批准转诊或经批准转诊但发生的医疗费用违反医疗保险规定的，社会统筹账户一律不予支付。

第四十条享受医疗保险待遇的人员因公出差或准假外出期间，患有《基本医疗保险病种目录》所列疾病需在当地住院治疗的，应在入院三天内向所在单位报告，并由所在单位到医疗保险经办机构办理外诊登记手续，其住院厁费先由个人垫支，出院后凭病历、出院小结、处方和费用收据到医疗保险经办机构审核，并按细则第三十二条规定报销医疗费。

第四十一条享受医疗保险待遇的退休人员异地安家的，医疗保险个人账户资金分年度拨给本人。

患有《医疗保险住院病种目录》所列疾病住院的费用以本县上年度退休人员平均住院医疗费为标准，实行定额管理，超支部分由个人负担。

第四十二条享受医疗保险待遇的人员长期派驻外地工作，其医疗保险个人账户资金年底一次性发给本人，用于门诊医疗，住院治疗按本细则第四十一条的规定办理。

第四十三条依照《宜昌市人民政府关于修改<宜昌市企业职工养老保险实施办法>的决定》的有关规定，不符合退休条件一次性领取基本养老保险金的人员，从领取基本养老保险金之日起终止医疗保险关系，其医疗保险个人账户的余额退还给本人。

第四十四条第三十二条所称医疗费用，是指享受医疗保险待遇的人员一个年度内的住院费用。

凡住院过程跨年度的，以日历时间为计算年度。

一个计算年度内多次住院治疗，并已支付过社会统筹账户起付线下医疗费的（以所就医最高级医疗机构的起付标准计算），个人不再负担该项医疗费，但再次就医时，应先垫付全部的住院预付金。

第四十五条下列情况所发生的医疗费用，不在医疗保险统筹账户中支付：

（一）职工因工负伤；

（二）女职工生育；

（三）交通事故或医疗事故；

（四）职工供养直系亲属的医疗费用；

（五）自杀、自残、酗酒、打架斗殴等以及违法犯罪活动；

（六）出国或赴港澳台地区。

第五章医疗保险服务

第四十六条凡经卫生行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构，均可向本县劳动保障部门申请取得医疗保险定点医疗机构资格。

县劳动保障部门应当按照《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》的规定，对医疗机构的申请及提供的各项材料进行审查。

审查合格的，发给定点医疗机构证书，并向社会公布，供参保人员选择。

第四十七条凡持有《药品经营企业许可证》、《营业执照》，并经药品监督管理部门年审合格的零售药店，均可向县劳动保障部门申请取得医疗保险定点零售药店资格。

县劳动保障部门应当依照《城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法》的规定，对零售药店的申请及提供的材料进行审查。

审查合格的，发给医疗保险定点零售药店证书。

第四十八条参保人员可以在获得定点资格的医疗机构范围内，提出个人就医的定点医疗机构的选择意向，由所在单位汇兑报医疗保险经办机构，统筹确定定点医疗机构。

个体经济组织业主及从业人员，直接向医疗保险经办机构提出定点医疗机构的选择意向。

医疗保险经办机构应当在获得定点资格的零售药店范围内确定定点零售药店，发放定点零售药店标牌，并向社会公布，供参保人员选择购药。

第四十九条医疗保险经办机构与定点医疗机构、定点零售药店之间，应当签订协议，明确双方的不以人们的责任、权利和义务。

第五十条定点医疗机构和定点零售药店应配备专（兼）职管理人员，对享受医疗保险待遇人员所发生的医疗费用，应单独建帐，并及时、准确地向医疗保险经办机构提供有关情况。

第五十一条定点医疗机构对享受医疗保险待遇人员进行治疗时，必须遵守《基本医疗保险住院病种目录》、《国家基本医疗保险药店目录》和《基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围目录》的规定，超出规定提供治疗、服务或者使用药品所发生的费用，医疗保险经办机构不予支付。

第五十二条定点医疗机构对享受医疗保险待遇的人员施行住院治疗时，应当使用收费明细表。

医疗保险经办机构，应当加强对定点医疗机构享受医疗保险待遇人员医疗费用的检查和审核，有权查询病案、医嘱、收费清单和处方。

定点医疗机构有义务提供审核医疗费用所需的全部诊治资料及帐目清单。

第五十三条医疗保险经办机构与定点医院结算住院医疗费，应当从据实结算办法逐步过渡到总量控制、定额管理、按月结算、年底节超共担的办法，实行病种治疗指导价制度。

根据实际情况，可一年作一次调整或修订。

第五十四条定点零售药店为享受医疗保险待遇的人员提供处方外配服务，应当按照定点医疗机构盖章和医师签名的处方配购，任何人不得更改外配处方的配伍和剂量。

定点零售药店应当建立健全处方配药责任制，处方配药严格遵守审方、配方、复核的程序，经药剂师审核签字后方可发药，并将处方保存2年以上备核查。

第六章医疗保险监督管理

第五十五条用人单位应当每年向职工大会或职工代表大会报告医疗保险费的缴纳情况，自觉接受用人单位工会和职工的监督。

对单位迟缴、少缴、不缴医疗保险费的情况，职工有权向劳动保障部门投诉。

第五十六条劳动保障部门应当对用人单位实行医疗保险年检制度。

对未按规定申报医疗保险缴费基数或未按规定缴纳医疗保险费的，应当依照《社会保险征缴暂行条例》和《社会保险费申报缴纳管理暂行办法》的规定，予以处罚。

第五十七条劳动保障部门应当对医疗机构实行医疗保险服务资格年检制度，并合同卫生、物价、财政等行政主管部门，加强对定点医疗机构服务和管理情况的监督检查。

对违反规定的定点医疗机构，劳动保障部门可视不同情况，责令其限期改正，直至取消定点资格。

第五十八条劳动保障部门应当对定点零售药店的资格进行年度审核，并组织药品监督管理、物价、财政等行政主管部门，对定点零售药店处方外配服务和管理情况的监督检查。

对违反规定的定点零售药店，劳动保障部门可视不同情况，责令其限期改正，直至取消其定点资格。

第五十九条劳动保障和财政部门必须加强对医疗保险基金的监督管理。

审计部门必须定期对医疗保险经办机构的基金收支和管理情况进行审计。

对违反规定侵占、挪用医疗保险基金的，除责令限期归还外，必须贪污追究单位负责人和直接责任人的行政、经济和法律责任。

第六十条医疗保险经办机构必须严格依照国家、省市和本细则的规定履行职责，努力提高服务水平和办事效率。

医疗保险经办机构不依法履行职责的行为，属法定行政复议和行政诉讼范围的，当事人可以贪污申请行政复议或向人民法院起诉。

医疗保险经办机构、享受医疗保险待遇的人员与定点医疗机构、定点零售药店之间因医疗服务发生争议的，可以向县劳动仲裁委员会、市仲裁委员会申请仲裁，或者贪污向人民法院起诉。

第六十一条参保人员应严格按照医疗保险有关规定，规范自己的就医行为，不得点名要药或提出其它不合理要求。

凡不按规定就医或用药所开支的医疗费用一切自理，医疗保险经办机构不予以支付。

对违纪违规的按有关规定给予处理。

第七章附则

第六十二条抢救、治疗突发性疾病流行或自然灾害等造成的大范围急、危、重病人，所发生的医疗费用，由县人民政府视具体情况统筹解决。

第六十三条本细则施行前的医疗费欠帐，由用人单位按原规定办理。

第六十四条公务员在参加基本医疗保险有基础上，享受医疗补助政策。

具体办法，按国家有关规定执行。

第六十五条县劳动局可以根据本实施细则制定有关具体管理办法。

第六十六条施行中上级国家机关有新规定的，从其规定。

附件：

住院医疗费个人自付比例表

住院医疗费个人自付比例表

住院医疗费

个人自付比例（％）

县级医院

乡镇医院

在职

退休

在职

退休

起付标准

9

9

8

8

3000元以下

15

12

15

12

3000－5000元

12

10

12

10

5000－10000元

10

8

10

8

10000元至本县上年度职工平均工资四倍

8

5

8

5