十七项医疗核心制度.docx

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十七项医疗核心制度

泸州医学院附属口腔医院

医疗核心制度

一、首诊负责制度0000000

二、三级医师查房制度00000000

三、分级护理制度

四、术前讨论制度

五、疑难病例讨论制度000000

六、死亡病例讨论制度

七、危重病人抢救制度000000

八、手术分级管理制度0000000

九、查对制度00000000

十、病历书写管理制度000000

十一、交接班制度00000000

十二、临床用血管理制度0000000

十三、会诊制度000000000

十四、医疗技术准入制度000000

十五、医患沟通制度

十六、转院转科制度

十七、手术安全核查制度0000000

一、首诊负责制度

（一）第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。

（二）首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。

对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊。

（三）首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。

（四）对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。

如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医教科组织会诊。

危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊医院条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。

（五）首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。

二、三级医师查房制度

（一）科主任行政查房、（副）主任医师或主治医师查房，应有住院医师、护士长、进修医师和实习医师参加。

（二）科主任每周进行大查房，主任医师查房每周1-2次，主治医师查房每日一次。

每周查房时间固定，查房应在上午进行。

住院医师对所管病员每日至少早晚各查房一次，对于新入院的一般病员须在2小时内查看病员。

（三）上级医师首次查房应于患者入院48小时完成，病危病人24小时内查看，急、危抢救病例随到随看，手术病人，术者必须于术前一天和术后三天内查房。

日常查房要求：

病危患者每天查、病重患者至少三天内、病情稳定病人5天内必须有上级医师查房。

对诊断不清、治疗不顺利、疑难危重病员，必须有副主任医师以上医师查看病员。

（四）查房前医护人员要做好准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需用的检查器材等。

查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责。

经治的住院医师要简要报告病历，目前的病情并提出需要解决的问题。

主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析。

并做出肯定性的指示，查房后应将上级医师的分析和指示记录在病历上。

（五）各级医师查房内容：

1、科主任和主任医师查房要解决疑难病例、审查对新入院、重危病人的诊断和治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；检查医疗、教学、科研、护理等工作质量及各种制度执行情况；协助解决病房存在的主要问题；结合临床指导下级医师提高业务水平，介绍国内外医学进展情况等。

2、主治医师查房

（1）主治医师对所管病员分组进行系统查房。

（2）对本组重危疑难病人、新入院病人、诊断未明、治疗效果不好的病人，重点检查，决定治疗方案及出院问题，每天下午听取住院医师汇报或亲自查看本组病人情况，并做出相应处理。

（3）对重危病人要协同住院医师一道密切观察病情变化，作出诊疗计划，处理有困难者应及时请示上级医师并向科主任请示汇报，

（4）在查房中要注意检查住院医师、进修医师及实习医师的工作和病历书写质量，并修改病历，给予必要的指导和督促。

（5）对疑难病例应及时组织讨论、必要时请科主任参加，根据情况可以随时请会诊，死亡病历应在一周内组织讨论。

（6）有计划有重点地向下级医师进行指导和讲解医疗知识。

3、住院医师查房内容

（1）要求重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病人，同时巡视一般病人，查看化验报告单、分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见，检查当天医嘱执行情况，给予必要的临时医嘱，并开次晨特+殊检查的医嘱。

（2）住院医师每天至少查房两次（上午、下午各一次）通过查房全面了解病人情况，发现问题及时处理，做好记录，向上级医师汇报。

（3）上级医师查房时，要提前做好准备，并向上级医师报告病历。

（4）查房中要注意了解新入院病人的病史、查体、病历完成情况以及诊疗计划完成情况，并抓紧时间完成有关检查。

（5）带好实习生的查房，辅导检查基本操作，重点的内容向实习医师提问，认真修改实习医师书写的病历，并签字以示负责。

三、分级护理制度

（一）目的

分级护理指根据病人的病情，确定特级护理或一、二、三级护理，进行病情观察和治疗护理，并根据日常生活能力（ADL）评定给予基础护理。

（二）适用范围

1、特别护理

（1）病情依据

①病情危重，随时需要抢救的病人；

②各种复杂的大手术或新开展的大手术，如器官移植；

③各种严重外伤，如大面积烧伤等；

（2）护理要求

①设专人守护，严密观察病情，备齐急救物品、器材，随时准备抢救；

②制定护理计划，设特别护理记录单，根据病情随时严密观察病人的生命体征变化和液体出入量并做好记录。

③认真细致地做好各项基础护理，严防并发症，确保病人诊疗安全。

2、一级护理

（1）病情依据

①病重、病危、各大手术后需要严格卧床休息，生活不能自理者；

②各种内出血或外伤、高热、昏迷、肝功能衰竭、休克、极度衰竭者；

③瘫痪、惊厥、子痫、晚期癌肿病人、早产婴儿；

（2）护理要求

①严格卧床休息，解决生活上的各种需要；

②注意心理护理；

③严密观察病情，每15—30分钟巡视病人，定时测体温、脉搏、呼吸、血压等，根据病情制定护理计划；观察用药后的反应及效果，并及时做好各项护理记录。

④加强基础护理，防止发生合并症，保持室内清洁、整齐、空气新鲜，防止交叉感染。

⑤加强营养，鼓励病人进食。

3、二级护理

（1）病情依据

①病重期急性症状消失，大手术后病情稳定及骨牵引、卧石膏床等生活不能自理者；

②年老体弱或慢性病不宜过多活动者；

③一般手术后或轻型先兆子痫等。

（2）护理要求

①卧床休息，根据病情许可，可在床上坐起；

②注意观察病情和特殊治疗或用药后的反应及效果，每1—2小时巡视病人一次；

③加强基础护理，协助翻身，加强口腔，皮肤护理，防止发生合并症；

④给予生活上的必要照顾，如洗脸、擦身、送饭、递送便器等。

4、三级护理

（1）病情依据

①轻症、一般慢性病、手术前检查准备阶段病人、正常孕妇等；

②各种疾病术后恢复期或即将出院的病人；

③可以下床活动，生活可以自理者。

（2）护理要求

①按常规每天测量体温、脉搏、呼吸，掌握病人的病情、心理状况；

②督促遵守院规，保证休息，注意病人饮食，每日巡视3—4次；

③对产妇进行妇幼卫生保健咨询指导；

④进行卫生宣教。

四、术前讨论制度

（一）对重大、疑难及新开展的手术、科研项目手术，较大的毁损性手术，年龄75岁以上的病人手术，必须进行术前讨论。

（二）讨论内容包括：

诊断及其依据；手术适应证；手术方式、要点及注意事项；手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施；是否履行了手术同意书签字手续（需本院主管医师负责谈话签字）；麻醉方式的选择，手术室的配合要求；术后注意事项，患者思想情况与要求等；检查术前各项准备工作的完成情况。

讨论情况记入病历。

（三）术前讨论要作详细记录：

明确手术指征，制定手术方案、并发症的防范措施、术后观察事项、护理要求等。

（四）对于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需相关科室配合者，应提前2-3天邀请麻醉科及有关科室人员会诊，并做好充分的术前准备。

五、疑难病例讨论制度

（一）凡遇疑难病例、入院三天内（门诊就诊2次以上）未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论。

（二）会诊由科主任或副主任医师（主任医师）主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。

（三）主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。

（四）主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。

记录内容包括：

讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。

（五）门诊2次得不到确诊病人提前上级医师诊治，3次以上得不到确诊者提前本科（副）主任医师会诊，以提高三次门诊确诊率。

门诊各科室每月应组织1-2次疑难病例讨论。

（六）医技科室发现结果明显异常，报告有疑问，要组织讨论，必要时复验，并由主任医（技）师或科主任审核签发。

（七）危重病人要在24小时内完成科室内讨论；病情不能控制的要求提请医教科组织全院会诊，医教科组织在24小时内完成院级讨论。

六、死亡病例讨论制度

（一）死亡病例，一般情况下应在1周内组织讨论；特殊病例（存在医疗纠纷的病例）应在24小时内进行讨论；尸检病例，待病理报告发出后1周内进行讨论。

（二）死亡病例讨论，由科主任主持，本科医护人员和相关人员参加，必要时请医务科派人参加。

（三）死亡病例讨论由主管医师汇报病情、诊治及抢救经过、死亡原因初步分析及死亡初步诊断等。

死亡讨论内容包括诊断、治疗经过、死亡原因、死亡诊断以及经验教训。

（四）讨论记录应详细记录在死亡讨论专用记录本中，包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等，。

并将形成一致的结论性意见摘要记入病历中。

死亡原因不明的要注明。

（五）如死亡病历为传染病病历，要在法定的时限内上报医教科。

七、危重病人抢救制度

（一）严格按照突发公共卫生事件应急预案和各专业常见危重患者抢救技术规范进行危重病人的抢救工作。

（二）抢救危重病人应按照病情严重程度和复杂情况决定抢救组织工作：

1、抢救由有关科室急诊医师和当班护士负责。

2、重病人抢救应由该科急诊主治医师和急诊护士长组织抢救。

3、遇有大批病人、严重多发伤等情况时,应立即报告医务部（处）,由院组织专科医师共同抢救。

（三）急诊室护士应做好抢救准备工作。

遇有危重病人应立即通知主班护士和值班医师,并及时给予必要的处理，如吸氧、吸痰、测体温、血压、脉搏、呼吸等。

（四）参加抢救的医护人员要严肃认真、积极主动，听从指挥，既要明确分工，又要密切协作。

（五）抢救工作中遇有诊断、治疗、技术操作等方面的困难时，应及时请示上级医师；上级医师要随叫随到，迅速参加抢救工作。

（六）在抢救危重症时，必须严格执行抢救规程和预案，确保抢救工作及时、快速、准确、无误。

医护人员要密切配合，口头医嘱要求准确、清楚，尤其是药名、剂量、给药途径与时间等，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍，并及时记录于病历上，并提醒补开医嘱和处方。

在抢救过程中要作到边抢救边记录，记录时间应具体到分钟。

未能及时记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。

（七）一切抢救工作均要做好记录，要求及时、准确、清楚、扼要、完整，并要注明执行时间。

（八）各种急救药物的安瓶、输液空瓶、输血空袋等用完后应暂行保留，以便统计与查对，避免医疗差错。

（九）一切急救用品实行“四固定”制度（定数量、定地点、定人管理、定期检查维修），各类仪器要保证性能良好。

急诊室抢救物品一律不外借，用后归放原处，清理补充。

（十）病人经抢救病情稳定或需转入病房或手术室治疗者，急诊科（室）应派人护送，病情不允许搬动者，需专人看护或经常巡视，对已住院的急症病人应定期追踪随访，以利提高救治水平。

（十一）抢救工作结束，应认真检查总结。

内容包括：

1、病员到院后处理是否及时、正确；

2、组织是否得力；医护配合如何；

3、抢救中有何经验教训；

八、手术分级管理制度

为了确保手术的安全和质量，加强我院各级医师的手术分级管理，根据《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国执业医师法》，参照《医院管理评价指南（试行）》的要求，制定本制度。

（一）手术分级

手术指各种开放性手术、腔镜手术及介入治疗（以下统称手术）。

依据其技术难度、复杂性和风险度，将手术分为四级：

1、四级手术：

技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。

（1）三级手术：

技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。

（2）二级手术：

技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。

（3）一级手术：

技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。

（二）手术医师分级

依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，规定手术医师的分级。

所有手术医师均应依法取得执业医师资格。

1、住院医师

（1）低年资住院医师：

从事住院医师岗位工作3年以内，或获得硕士学位、曾从事住院医师岗位工作2年以内者。

（2）高年资住院医师：

从事住院医师岗位工作3年以上者，或获得硕士学位、取得执业医师资格、并曾从事住院医师岗位工作2年以上者。

2、主治医师

（1）低年资主治医师：

从事主治医师岗位工作3年以内，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以内者。

（2）高年资主治医师：

从事主治医师岗位工作3年以上，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以上者。

3、副主任医师

（1）低年资副主任医师：

从事副主任医师岗位工作3年以内，或有博士后学历、从事副主任医师岗位工作2年以上者。

（2）高年资副主任医师：

从事副主任医师岗位工作3年以上者。

4、主任医师：

受聘主任医师岗位工作者。

（三）各级医师手术权限

1、低年资住院医师：

在上级医师指导下，可主持一级手术。

2、高年资住院医师：

在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。

3、低年资主治医师：

可主持二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。

4、高年资主治医师：

可主持三级手术。

5、低年资副主任医师：

可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。

6、高年资副主任医师：

可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。

7、主任医师：

可主持四级手术以及一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。

8、资格准入手术，除必须符合上述规定外，手术主持人还必须是已获得相应专项手术的准入资格者。

9、任何级别医师所作的外科手术类别，均不可超出所受聘医院的外科手术执业范围。

（四）手术审批权限

手术审批权限是指对拟施行的不同级别手术以及不同情况、不同类别手术的审批权限。

1、常规手术

（1）四级手术：

科主任审批，由高年资副主任医师以上医师签发手术通知单。

（2）三级手术：

科主任审批，由副主任医师以上医师签发手术通知单。

（3）二级手术：

科主任审批，高年资主治医师以上人员签发手术通知单。

（4）一级手术：

主管的主治医师以上医师审批，并可签发手术通知单。

2、高度风险手术

高度风险手术是指手术科室科主任认定的存在高度风险的任何级别的手术（含70岁以上高龄患者的手术）。

须经科内讨论，科主任签字同意后报医务处，由医务处负责人审批或提交业务副院长审批，获准后，手术科室科主任或高年资副主任以上医师负责签发手术通知单。

3、急诊手术

拟作手术的级别在值班医生手术权限级别内时，可通知并施行手术。

若属高风险手术或拟作手术超出自己手术权限级别时，应紧急报责任规定的上级医师审批，需要时再逐级上报。

原则上应由具备实施该项手术资格的医师主持手术。

在紧急抢救生命的情况下，而上级医生以经又暂时不能到场主持手术期间，任何级别的值班医生在不违背上级医生口头指示的前提下，有权、也必须按具体情况主持其认为合理的抢救手术，不得延误抢救时机。

急诊手术中如发现需施行的手术超出自己的手术权限时，应立即口头上报请示。

4、新技术、新项目、科研手术

（1）一般新技术、新项目手术及重大手术、致残手术须经科内讨论、由科主任填写“术前小结及审批表”，签署同意意见后报医务处备案，并由医务处负责人审批或提交业务副院长或院长审批。

（2）高风险的新技术、新项目、科研手术参照卫生部《卫生部医疗技术临床应用管理办法》执行。

5、其他特殊手术

（1）被手术者系执外国或港、澳、台护照的人员。

（2）被手术者系特殊保荐对象、著名专家学者、知名人士及各党派负责人。

（3）70岁以上的高龄病人的手术。

（4）器官摘除手术。

（5）可能导致毁容或致残的。

（6）已经或预期可能引致医、患或司法纠纷的。

（7）在本院发生的因手术后并发症需再次手术的。

（8）外院医师会诊主持手术的（异地行医必须按执业医师法和卫生部第42号令《医师外出会诊管理暂行规定》执行）。

（9）大器官移植手术。

以上手术，须经科内讨论，填写《手术计划核准书》，科主任签字同意后报医教科备案，由医务处负责人审批或提交业务副院长或院长审批，获准后，手术科室科主任负责签发手术通知单。

6、外出会诊手术

本院执业医师受邀请到本市外单位或外地手术，必须按《执业医师法》和卫生部令第42号《医师外出会诊管理暂行规定》的要求执行。

外出手术医生所主持的手术不得超出其按本制度规定的相应手术级别。

7、外籍医师在本院行医手术的执业手续按国家有关规定审批。

（五）行政管理

1、各科室和各级医师必须严格执行本制度。

2、在急诊手术、探查性手术或非预期的中转手术中，如必须施行超手术权限的手术时，在不影响病人安全的前提下，应请示上级医师，如有必要应报科主任及医教科，术毕一周内补办相关手续。

3、对违反本规范超权限手术的责任人，一经查实，将追究责任人的责任；对由此而造成医疗事故的，依法追究相应的责任。

明确各级医师手术权限，是规范医疗行为，保障医疗安全，维护病人权益的有力措施，各临床科室及各级医师必须严格遵照执行。

附：

手术分级标准（口腔颌面外科系统）

四级手术：

（一）颁面部巨大组织缺损即刻修复器官再造术；

（二）唇裂修复术及正中裂修复术；（三）巨大面部、颌面部神经纤维瘤切除术；（四）面神经手术；（五）涎腺瘘修补导管吻合术；（六）颞颌关节成形术；（七）颏胸瘢痕松解术；（八）腭肿物扩大切除术；（九）颏成形术；（十）颈淋巴结清除术；（十一）上下颌前窦矫正术；（十二）三叉神经周围撕脱术。

三级手术：

（一）腮裂囊肿切除术；

（二）上下颌骨各种手术；（三）腭裂修复术；（四）颌下腺摘除术；（五）腮腺肿瘤及腮腺切除术；（六）颌面部肿物切除术；（七）鼻唇畸形矫治术；（八）甲状舌骨囊肿切除术；（九）除甲类以外的颌面部整形手术；（十）颧弓骨折复位术；（十一）疑难的阻生齿拔除术；（十二）牙齿再植术、移植术。

二级手术：

（一）口腔软组织肿物切除术；

（二）舌下腺摘除术；（三）颌下腺囊肿摘除术；（四）颏下、颌下囊肿摘除术；（五）舌系带手术；（六）面部小瘢痕整复术；（七）面部黑痣手术；（八）上颌窦瘘管孔修补术；（九）腭裂修补术；（十）口腔颌面部炎症；（十一）牙槽外科手术。

一级手术：

（一）牙外伤结扎颌间固定术；

（二）舌部外伤缝合术；（三）牙槽突整形术；（四）口外脓肿切开术；（五）颌面部一般性软组织外伤处理；（六）上下颌骨简单骨折的固定；（七）牙齿拔除术；（八）残根断根拔除术。

九、查对制度

查对制度是保证病人安全，防止差错事故发生的一项重要措施。

医院工作者在工作中必须具备严肃认真的态度，思想集中，业务熟练，严格执行查对制度。

在临床操作过程中病人如有不适等反应，必须立即停止，再次进行查对工作，包括应用的一切物品，直至找出原因。

（一）临床科室

1、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。

2、执行医嘱时要进行"三查七对"：

操作前、操作中、操作后；对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。

3、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。

4、给药前，注意询问有无过敏史；使用剧、毒、麻、限药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。

5、输血时要严格三查八对制度（见护理核心制度--六、查对制度）确保输血安全。

（二）手术室

1、接患者时，要查对科别、床号、姓名、年龄、住院号、性别、诊断、手术名称及手术部位（左、右）。

2、手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果、麻醉方法及麻醉用药。

3、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前、后清点所有敷料和器械数。

4、手术取下的标本，应由巡回护士与手术者核对后，再填写病理检验送检。

（三）药房

1、配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。

2、发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。

（四）检验室

1、采取标本时，要查对科别、床号、姓名、检验目的。

2、收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。

3、检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。

4、检验后，查对目的、结果。

5、发报告时，查对科别、病房。

（五）放射室

1、检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。

2、治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。

3、发报告时，查对科别、病房。

（六）消毒供应室

1、准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。

2、发器械包时，查对名称、消毒日期。

3、收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。

其他科室亦应根据上述要求精神，制定本科室工作的查对制度。

附件：

（一）药师“四查十对”：

根据卫生部2007年开始执行的《处方管理办法》规定，药师调剂处方时必须做到“四查十对”：

四查：

查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，

十对：

药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。

（二）护士“四查八对”：

主要是针对病人服药，注射，输液的查对制度，减少操作差错。

四查：

查医嘱、备药前查、备药中查、备药后查。

八对：

床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法、有效期、时间。

（三）输血“三查八对”：

主要指为患者输血时需掌握的步骤。

三查：

即查血制品的有效期、血制品的质量、输血装置是否完好；

八对：

床号、姓名、住院号、血袋号、血型、交叉试验结果、血制品种类、剂量。

十、病历书写管理制度

为了加强我院病历质量管理，保证病历资料客观、真实、完整，根据国务院《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》、卫生部《医疗机构病历管理规定》和《病历基本书写规范》等法规，结合我院实际情况，制定本制度。

（一）病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

（二）病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

（三）病历书写应严格按照卫生部《病历书写基本规范（试行）》书写。

1、病历书写应当客观、真实、准确、及时、规范、完整。

2、住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

3、病历书写应当使用中文和医学术语。

通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

中医术语的使用依照有关标准、规范执行。

4、病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的