病历模板腰椎间盘突出症.docx
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病历模板腰椎间盘突出症
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姓名:
黄祥能出生地:
江苏盐城市
性别:
男常住地址:
盐城市迎宾北路52号
年龄:
61岁工作单位:
-
民族:
汉族入院时间:
2014-11-2709:
00
婚姻:
已婚记录时间:
2014-11-2709:
28
职业:
退休供史者:
本人(可靠)
发病节气:
小雪
主诉:
腰骶痛及左下肢放射性疼痛一天。
现病史:
患者自诉于昨天无明显诱因出现腰骶部疼痛,伴下肢放射性疼痛,劳累后加重,卧床休息后减轻,曾口服止痛药物治疗后症状好转。
今来腰骶部及左下肢疼痛再次发作,并逐渐加重,左下肢疼痛部位集中在左臀部、大腿后侧,今来我院就诊,门诊以“腰椎间盘突出症,腰椎骨性关节炎”收入我科。
入院症见:
神志清,精神可,腰骶部疼痛,伴见下肢放射性疼痛,行走活动轻度受限,纳食可,大小便正常,睡眠欠安。
有“高血压”病史约8年,平素自服用降压药,血压控制一般;有“颈椎病”病史约6年,平素发作时对症治疗,有“心律失常”病史约2年,平素室性早搏,有“脑梗塞”病史2年;有“右肾结石”“右肾积水”病史1年;发现空腹血糖偏高,测空腹血糖达6.6mmol/l。
既往史:
有“阑尾切除术”病史;无“肝炎、伤寒、结核”等传染病史;无其他手术、外伤史;否认有药物及食物过敏史;否认有输血史。
个人史:
生长于原籍,居住生活条件可,无疫区居住史及放射物、毒物接触史。
平素性情随和,无烟酒嗜好及不良饮食偏嗜。
否认冶游史。
按时预防接种。
婚育史:
适龄结婚,配偶及子女均体健。
家族史:
否认有家族性遗传病史。
望闻切诊:
神志清楚,精神尚可,发育正常,营养中等,表情自然,面色有华,体型为正力型,步履自然,自行入院,言语清晰,合乎逻辑,全身无异常气味,舌淡红,苔薄白,脉弦紧。
体格检查
T36.6℃P64次/分R19次/分BP140/90mmHg
神志清,精神欠振,发育正常,营养一般,步入病房,自动体位,查体合作。
全身皮肤及粘膜未见黄染、皮疹及出血点,浅表淋巴结未触及肿大及压痛,头颅形正,五官端正,眼睑无浮肿,双侧瞳孔等大等圆,对光及调节反射存在,耳鼻道通畅无畸形,口唇不绀,伸舌居中,咽无充血,扁桃体不肿大,颈软无抵抗,气管居中,未见颈静脉怒张及甲状腺肿大,胸廓对称无畸形,呼吸运动平稳,听诊两肺呼吸音清,无干湿性啰音;HR64次/分,律不齐,各瓣膜听诊区未及明显杂音。
腹软,肝脾肋下未及肿大,Murphy,s征(-),移动性浊音阴性,肠鸣音正常,麦氏点无压痛,脊柱四肢无畸形,双肾区无叩击痛,双下肢无浮肿,四肢肌力、肌张力均正常,神经系统检查生理反射存在,病理反射未引出,肛门及外生殖器未检。
专科检查
腰椎生理弧度存在,腰椎无明显畸形,L45、L5S1棘突左旁压痛,叩痛(+),呈放射性疼痛,会阴部无麻木,直腿抬高试验:
右侧80°,左侧50°,加强试验(+),仰卧挺腹试验(+),股神经牵拉实验(+),腰背伸试验(-),腰部活动受限,髋臀部压痛(+),髋关节主被动活动均轻度受限,屈伸各约30度,内收外展各约20度,内外旋轻度受限,“4”子试验(+),双下肢皮肤感觉及末梢血循环尚可。
双侧小腿肌力、肌张力轻度改变,双下肢感觉正常,双侧跟腱反射、膝腱反射正常,未引出病理反射,双下肢末梢血运正常;其它肢体检查未见异常。
辅助检查:
2014-10-30盐城市第一人民医院头颅MRI:
1.大脑皮层下点样缺血灶2.大枕大池或枕大池囊肿3.颅脑MRA未见明显异常4.副鼻窦炎,右侧乳突炎;
2014-10-09本院B超:
右肾积水,右肾结石;
2014-11-02本院心电图:
1.窦性心律2.偶发室性早搏。
初步诊断:
中医诊断:
腰腿痛病
风寒湿痹证
项痹病
眩晕
心悸
中风
石淋
消渴
西医诊断:
腰椎间盘突出症
颈椎病
高血压病3级极高危
心律失常
室性早搏
脑梗塞
肾结石
空腹血糖受损
主治医师:
签名
病程记录
2014-11-2709:
36
黄祥能,男,61岁,因“腰骶痛及左下肢放射性疼痛一天。
”以“中医诊断:
腰腿痛病风寒湿痹证项痹病眩晕心悸中风石淋消渴西医诊断:
腰椎间盘突出症颈椎病高血压病3级极高危心律失常室性早搏脑梗塞肾结石”于2014-11-2709:
00经门诊收住入院。
病例特点:
患者自诉于昨天无明显诱因出现腰骶部疼痛,伴下肢放射性疼痛,劳累后加重,卧床休息后减轻,曾口服止痛药物治疗后症状好转。
今来腰骶部及左下肢疼痛再次发作,并逐渐加重,左下肢疼痛部位集中在左臀部、大腿后侧,今来我院就诊,门诊以“腰椎间盘突出症,腰椎骨性关节炎”收入我科。
入院症见:
神志清,精神可,腰骶部疼痛,伴见下肢放射性疼痛,行走活动轻度受限,纳食可,大小便正常,睡眠欠安。
有“高血压”病史约8年,平素自服用降压药,血压控制一般;有“颈椎病”病史约6年,平素发作时对症治疗,有“心律失常”病史约2年,平素室性早搏,有“脑梗塞”病史2年;有“右肾结石”“右肾积水”病史1年;发现空腹血糖偏高,测空腹血糖达6.6mmol/l。
体格检查
T36.6℃P64次/分R19次/分BP140/90mmHg
神志清,精神欠振,发育正常,营养一般,步入病房,自动体位,查体合作。
全身皮肤及粘膜未见黄染、皮疹及出血点,浅表淋巴结未触及肿大及压痛,头颅形正,五官端正,眼睑无浮肿,双侧瞳孔等大等圆,对光及调节反射存在,耳鼻道通畅无畸形,口唇不绀,伸舌居中,咽无充血,扁桃体不肿大,颈软无抵抗,气管居中,未见颈静脉怒张及甲状腺肿大,胸廓对称无畸形,呼吸运动平稳,听诊两肺呼吸音清,无干湿性啰音;HR64次/分,律不齐,各瓣膜听诊区未及明显杂音。
腹软,肝脾肋下未及肿大,Murphy,s征(-),移动性浊音阴性,肠鸣音正常,麦氏点无压痛,脊柱四肢无畸形,双肾区无叩击痛,双下肢无浮肿,四肢肌力、肌张力均正常,神经系统检查生理反射存在,病理反射未引出,肛门及外生殖器未检。
专科检查
腰椎生理弧度存在,腰椎无明显畸形,L45、L5S1棘突左旁压痛,叩痛(+),呈放射性疼痛,会阴部无麻木,直腿抬高试验:
右侧80°,左侧50°,加强试验(+),仰卧挺腹试验(+),股神经牵拉实验(+),腰背伸试验(-),腰部活动受限,髋臀部压痛(+),髋关节主被动活动均轻度受限,屈伸各约30度,内收外展各约20度,内外旋轻度受限,“4”子试验(+),双下肢皮肤感觉及末梢血循环尚可。
双侧小腿肌力、肌张力轻度改变,双下肢感觉正常,双侧跟腱反射、膝腱反射正常,未引出病理反射,双下肢末梢血运正常;其它肢体检查未见异常。
辅助检查:
2014-10-30盐城市第一人民医院头颅MRI:
1.大脑皮层下点样缺血灶2.大枕大池或枕大池囊肿3.颅脑MRA未见明显异常4.副鼻窦炎,右侧乳突炎;
2014-10-09本院B超:
右肾积水,右肾结石;
2014-11-02本院心电图:
1.窦性心律2.偶发室性早搏。
中医辨病辨证依据及鉴别诊断:
患者平素劳作无度,肝肾亏虚,正气渐虚,腠理不固,所谓“正气存内,邪不可干”,故风寒湿之邪趁虚而入,流注经络,不通则痛。
寒主收引,湿性粘滞,风性善行而数变,病情日久不愈,气血瘀滞,经气不通,阻滞腰背经络,腰府失于濡养,舌淡苔薄白,脉弦紧皆为寒湿之象。
综上所述,此病当属中医学“腰腿痛”范畴,治当散寒化湿,理气活血,通络止痛。
根据病史,症状,体征及检查情况诊断明确。
该病不难与“痹病、肿瘤”等疾病相鉴别。
西医诊断依据及鉴别诊断:
1.腰骶痛及左下肢放射性疼痛一天。
2.腰椎生理弧度存在,腰椎无明显畸形,L45、L5S1棘突左旁压痛,叩痛(+),呈放射性疼痛,会阴部无麻木,直腿抬高试验:
右侧80°,左侧50°,加强试验(+),仰卧挺腹试验(+),股神经牵拉实验(+),腰背伸试验(-),腰部活动受限,髋臀部压痛(+),髋关节主被动活动均轻度受限,屈伸各约30度,内收外展各约20度,内外旋轻度受限,“4”子试验(+),双下肢皮肤感觉及末梢血循环尚可。
双侧小腿肌力、肌张力轻度改变,双下肢感觉正常,双侧跟腱反射、膝腱反射正常,未引出病理反射,双下肢末梢血运正常;其它肢体检查未见异常。
3.辅助检查:
2014-10-30盐城市第一人民医院头颅MRI:
1.大脑皮层下点样缺血灶2.大枕大池或枕大池囊肿3.颅脑MRA未见明显异常4.副鼻窦炎,右侧乳突炎;
2014-10-09本院B超:
右肾积水,右肾结石;
2014-11-02本院心电图:
1.窦性心律2.偶发室性早搏。
根据病史,症状,体征及检查情况诊断明确。
该病不难与“腰椎后关节紊乱、腰椎结核、脊髓瘤和马尾神经瘤”等疾病相鉴别。
1.腰椎后关节紊乱:
患者多为中年人,女性尤为多见。
既往无明显外伤史。
急性期可滑膜嵌顿产生疼痛,慢性病例可产生后关节创伤性关节炎,出现腰痛,多位于棘突旁1.5cm处,可有同侧臀部或大腿后的放射痛,该病的放射痛一般不过膝关节,不伴有感觉及肌力减退及反射消失等神经根损伤的体征。
2.腰椎结核:
早期局限性腰椎结核可刺激临近的神经根,造成腰痛和下肢放射痛,腰椎结核有结核病的全身反应,腰痛较剧,X线片可见椎体或椎弓根破坏,CT扫描对X线片不能显示的椎体早期局限性结核病灶有独特作用。
3.脊髓瘤和马尾神经瘤:
为慢性进行性疾患,无间歇好转和自愈现象,常有大小便失禁,脑脊液蛋白增高,奎氏试验显示梗阻,脊髓造影检查可明确诊断。
初步诊断:
中医诊断:
腰腿痛病风寒湿痹证
项痹病眩晕心悸中风石淋消渴
西医诊断:
腰椎间盘突出症
颈椎病高血压病3级极高危心律失常室性早搏脑梗塞肾结石空腹血糖受损
诊疗计划:
1.骨伤科护理常规,二级护理,普食。
2.完善各项常规检查,查血常规、尿常规、粪常规、肝功能、肾功能、电解质、血脂分析、空腹血糖、血沉、风湿全套、心电图、全胸片、腰椎磁共振平扫。
3患者平素劳作无度,肝肾亏虚,正气渐虚,腠理不固。
寒主收引,湿性粘滞,风性善行而数变;病情日久不愈,气血瘀滞,经气不通,阻滞腰背经络,腰府失于濡养,舌淡,苔薄白,脉弦紧皆为寒湿之象。
应用中药散寒化湿,理气活血,通络止痛,予以独活寄生汤加减,具体处方如下:
独活9g桑寄生9g威灵仙9g防风9g
陈皮9g丹参6g杜仲甘草3g
葛根9g僵蚕6g牛膝6g肉桂6g
升麻6g细辛9g延胡索9g川芎9g
生地黄9g白芍6g桂枝6g茯苓6g蜈蚣3g
上方2剂(,每日一剂,
上方加水500ml,浸泡取400ml,早晚温服。
4.中药熏洗,中药外用舒筋活血,散寒祛湿,祛风通络舒筋红花酊外用,关节镇痛膏外用。
5.予以消肿利水的甘露醇静滴,鹿瓜多肽抗风湿止痛,疏血通活血化瘀等对症处理。
6.加强营养,适当腰背肌功能锻炼。
.
主治医师:
韩廷成
主任医师:
签名
2014-11-2809:
22董松林主任医师查房记录
患者入院第2天,因“腰骶痛及左下肢放射性疼痛一天。
”入院,查体:
腰椎生理弧度存在,腰椎无明显畸形,L45、L5S1棘突左旁压痛,叩痛(+),呈放射性疼痛,会阴部无麻木,直腿抬高试验:
右侧80°,左侧50°,加强试验(+),仰卧挺腹试验(+),股神经牵拉实验(+),腰背伸试验(-),腰部活动受限,髋臀部压痛(+),髋关节主被动活动均轻度受限,屈伸各约30度,内收外展各约20度,内外旋轻度受限,“4”子试验(+),双下肢皮肤感觉及末梢血循环尚可。
双侧小腿肌力、肌张力轻度改变,双下肢感觉正常,双侧跟腱反射、膝腱反射正常,未引出病理反射,双下肢末梢血运正常;其它肢体检查未见异常。
检查MRI提示:
腰椎退行性改变,L45椎间盘膨出,L5S1椎间盘左后突出。
入院后完善常规检查,给予中药散寒化湿,理气活血,通络止痛,予以独活寄生汤加减,予以消肿利水的甘露醇静滴,鹿瓜多肽抗风湿止痛,疏血通活血化瘀等对症处理。
今晨查房,患者神志清,精神可,腰部疼痛,行走活动轻度受限,纳食可,大小便正常,睡眠欠安,董松林主任医师查房后指示:
入院后积极完善常规检查,综合了解全身情况,暂予以脱水及改善骨代谢治疗,观察病情变化。
主治医师:
韩廷成
主任医师:
董松林
2014-11-2909:
53
患者入院第3天,神志清,精神可,腰骶部及左下肢放射性疼痛减轻,行走活动轻度受限,纳食可,小便正常,大便未解,睡眠欠安。
查体同前,实验室检查:
电解质组合(干化学法)[2014-11-2810:
56:
25]:
谷氨酰胺转移酶:
78.9;肌酐:
100.9umol/L↑;脂蛋白(a):
395.3mg/L↑;抗O:
205.8IU/mL↑;五分类血常规组合(住院)[2014-11-2811:
00:
12]:
白细胞:
11.65×10^9/L↑;中性细胞比率:
76.5%↑;淋巴细胞比率:
18.6%↓;嗜酸性粒细胞比率:
0.1%↓;中性细胞数:
8.91×10^9/L↑;网织红细胞百分比:
1.67%↑;。
心电图:
1.窦性心律2.正常心电图,全胸平片:
心肺未见明显异常;磁共振:
1.腰椎退行性改变;2.L3椎体上缘、T12-L2椎体下缘许莫氏结节形成;3.L4-5椎体上缘终板炎改变;4.L2-3、L3-4椎间盘变性、膨出;5.L5-S1椎间盘变性、突出;6.椎管内黄韧带局段性稍增厚。
继续目前治疗方案,同时配合中药熏洗,加强腰背肌功能锻炼,观察病情变化。
主治医师:
韩廷成
2014-11-3009:
31董松林主任医师查房
患者腰骶部及左下肢放射性疼痛减轻,行走活动轻度受限,纳食可,小便正常,大便未解,睡眠欠安。
查体:
神志清,精神可,专科同前。
董松林主任医师查房;患者病情平稳,要求患者适当下地行走,可视行退步行走,加强腰背肌功能锻炼,继续配合腰椎熏洗治疗,观察病情变化。
主治医师:
韩廷成
主任医师:
董松林
2014-12-0110:
08董松林主任医师查房记录
患者腰骶部及左下肢放射性疼痛减轻,行走活动轻度受限,纳食可,小便正常,大便未解,睡眠欠安。
查体:
神志清,精神可,专科同前。
董松林主任医师查房;目前积极药物治疗,症状较前有所缓解,地塞米松磷酸钠减量,继续对症处理,根据中医辨证,继续应用中药散寒化湿,理气活血,通络止痛,予以独活寄生汤加减,具体处方如下:
独活9g桑寄生9g威灵仙9g防风9g
陈皮9g丹参6g杜仲甘草3g
葛根9g僵蚕6g牛膝6g肉桂6g
升麻6g细辛9g延胡索9g川芎9g
生地黄9g白芍6g桂枝6g茯苓6g蜈蚣3g
上方2剂(,每日一剂,
上方加水500ml,浸泡取400ml,早晚温服。
同时配合功能锻炼,尽快减轻症状,促进病情康复,密观。
主治医师:
韩廷成
主任医师:
董松林
2014-12-0308:
27
今日查房,患者神志清,精神可,腰骶部及左下肢放射性疼痛较前好转,行走活动轻度受限,纳食可,大小便正常,睡眠欠安,查体同前,颈椎磁共振:
1.颈椎退行性改变,C3-6右侧横突孔较左侧狭窄;2.C2-3、C4-5椎间盘变性、突出;3.C3-4椎间盘变性、突出,颈髓受压变形,椎管狭窄;4.C5-6、C6-7椎间盘变性、突出(轻度);5.C6-T1椎间孔内神经根鞘囊样扩张。
经过药物治疗和配合功能锻炼,腰症状明显减轻,颈椎有少许不适症状,今日加天麻素营养神经治疗,密观。
主治医师:
韩廷成
2014-12-0408:
05董松林主任医师查房记录
患者因“腰骶痛及左下肢放射性疼痛一天”入院。
腰椎生理弧度存在,腰椎无明显畸形,L45、L5S1棘突左旁压痛,叩痛(+),呈放射性疼痛,会阴部无麻木,直腿抬高试验:
右侧80°,左侧50°,加强试验(+),仰卧挺腹试验(+),股神经牵拉实验(+),腰背伸试验(-),腰部活动受限,髋臀部压痛(+),髋关节主被动活动均轻度受限,屈伸各约30度,内收外展各约20度,内外旋轻度受限,“4”子试验(+),双下肢皮肤感觉及末梢血循环尚可。
双侧小腿肌力、肌张力轻度改变,双下肢感觉正常,双侧跟腱反射、膝腱反射正常,未引出病理反射,双下肢末梢血运正常;其它肢体检查未见异常。
辅助检查:
2014-10-30盐城市第一人民医院头颅MRI:
1.大脑皮层下点样缺血灶2.大枕大池或枕大池囊肿3.颅脑MRA未见明显异常4.副鼻窦炎,右侧乳突炎;2014-10-09本院B超:
右肾积水,右肾结石;2014-11-02本院心电图:
1.窦性心律2.偶发室性早搏。
入院后实验室检查回示:
电解质组合(干化学法)[2014-11-2810:
56:
25]:
谷氨酰胺转移酶:
78.9;肌酐:
100.9umol/L↑;脂蛋白(a):
395.3mg/L↑;抗O:
205.8IU/mL↑;五分类血常规组合(住院)[2014-11-2811:
00:
12]:
白细胞:
11.65×10^9/L↑;中性细胞比率:
76.5%↑;淋巴细胞比率:
18.6%↓;嗜酸性粒细胞比率:
0.1%↓;中性细胞数:
8.91×10^9/L↑;网织红细胞百分比:
1.67%↑;。
心电图:
1.窦性心律2.正常心电图,全胸平片:
心肺未见明显异常;磁共振:
1.腰椎退行性改变;2.L3椎体上缘、T12-L2椎体下缘许莫氏结节形成;3.L4-5椎体上缘终板炎改变;4.L2-3、L3-4椎间盘变性、膨出;5.L5-S1椎间盘变性、突出;6.椎管内黄韧带局段性稍增厚。
颈椎磁共振:
1.颈椎退行性改变,C3-6右侧横突孔较左侧狭窄;2.C2-3、C4-5椎间盘变性、突出;3.C3-4椎间盘变性、突出,颈髓受压变形,椎管狭窄;4.C5-6、C6-7椎间盘变性、突出(轻度);5.C6-T1椎间孔内神经根鞘囊样扩张。
今日董松林主任医师查房:
患者入院后给予中药散寒化湿,理气活血,通络止痛,予以独活寄生汤加减,消肿利水的甘露醇静滴,鹿瓜多肽抗风湿止痛,疏血通活血化瘀等对症处理。
配合中药熏洗,适当腰背肌功能锻炼。
经过积极治疗,患者症状好转,嘱患者办理相关手续后准予出院。
出院诊断同入院诊断,具体医嘱详见出院小结。
主治医师:
韩廷成
主任医师:
签名
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- 病历 模板 腰椎 突出