农村老年人调研问卷整理.docx
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农村老年人调研问卷整理
问卷一:
农村留守老人调查问卷
一、基本信息:
1.性别 A.男 B.女
2.年龄(岁) A.60-64 B.65-69 C.70-74 D.75-79 E.80以上
3.婚姻状况 A.未婚 B.已婚 C.离异 D.丧偶
4.子女数量:
5.文化程度 A.小学 B.初中 C.高中 D.大专 E.本科以上
二、物质生活状况:
1.您的生活费用主要来自(可多选)
A.积蓄 B.子女供给 C.劳动所得 D.养老保险 E.政府、社会救济 F.其他途径
2.您子女平均每月收入
A.100元以下 B.101-500元 C.501-1000元 D.1001-2000元 E.2001-3000元
3.您平均每月用于饮食、穿衣等维持基本生活的费用
A.50元以下 B.51-100元 C.101-20元 D.201-300元 E.301-500元
4.您的第三代(孙子女等)平均每人每月维持基本生活的费用
A.50元以下 B.51-100元 C.101-200元 D.201-300元 E.301-500元
5.您觉得您的生活费用
A.很充足,有多余 B.够用 C.勉强够用 D.不够用 E.很缺乏
6.您的健康状况
A.很健康 B.一般 C.有慢性疾病 D.有严重疾病
7.您平均每年用于医疗的费用
A.200元以下 B.201-500元 C.501-1000元 D.1001-2000元 E.2001-5000元
8.您的医疗费用支付
A可以承担 B有点困难 C很困难 D基本无力支付
9.如果您有长期未治愈的疾病,主要原因是
A顽疾,难以治愈 B可以治好,但无法承担费用 C可以承担费用,但不愿花钱 D其他
10.您现在居住的房子
A土砖房,漏风漏雨 B土砖房,能遮蔽风雨 C砖瓦平房 D楼房 E其他
11.您对现在的居住条件
A很满意 B满意 C不满意 D很不满意
三、精神生活状况:
1.您平时生活的主要内容(可多选)
A务农 B串门、聊天 C收音机、电视 D打牌、打麻将 E呆坐 F其他
2.您和子女相处的关系
A矛盾很大 B有一些矛盾 C平平淡淡 D还可以 E很愉悦
3.您子女多久回家探望您一次
A每个月 B重要节假日 C过春节 D出现重病等紧急事件 E几乎不来
4.子女在外时,平均多久与您联系一次(包括捎口信、信件、电话等形式)
A三天 B十天 C一个月 D三个月 E半年 F一年及以上
5.你觉得留守在家的老人需要的是儿女的金钱还是精神慰藉?
A、金钱B、精神慰藉
C、两者都需要您觉得子女对您物质和精神生活的关爱
A很充足 B还可以 C一般 D不够 E非常缺乏
6.您和身边邻里的关系
A非常和睦 B比较和睦 C一般 D不和睦 E很大矛盾
7.您是否有孤独感、抑郁感
A从不会感到 B偶尔感到 C经常感到 D总是感到
8.现在让您最担心、焦虑的问题是(可多选)
A经济状况 B健康状况 C家庭关系 D子女或孙子女生活、教育 E其他
9.下列属于留守老人存在的问题有:
(可多选)
A、身体不好,缺乏子女照顾
B、家不完整
C、老人老无所养,病无所医
D、空虚感加强老人时常觉得空虚寂寞
四、看法和需求:
1.您最倾向于哪种养老方式
A.子女养老 B.自我养老 C.政府养老 D.敬老院养老 E.其他
2.您认为老年人的幸福主要取决于(可多选,如有其它内容,请全部记录)
A衣食无忧 B身体健康 C家庭和睦 D子女孝顺 E受到尊重和关爱 F生活内容丰富G其他
3.您对您的老年生活最不满意的是(可多选,如有其它内容,请全部记录)
A生活困难 B体弱多病 C家庭不和,子女不孝 D得不到尊重和关爱 E生活内容单调乏味F其他
4.下列属于留守老人存在的问题有:
(可多选)
A、身体不好,缺乏子女照顾
B、家不完整
C、老人老无所养,病无所医
D、空虚感加强老人时常觉得空虚寂寞
5、请问你对孤寡老人找一个伴的看法?
A、赞成这一做法,并乐意帮助
B、无所谓
C、反对,觉得那没必要
6.为使您的老年生活更加幸福,您希望政府、社会和子女为您做些什么?
请提出您的看法和需求:
问卷二:
调查访问记录:
1.问:
子女对自己还好吧?
绝大数的儿女对自己还是很好,有孝心,能敬孝道,但有个别例外。
2.问:
和子女及子女的另一半相处的还融洽吧?
有时候和媳妇之间有点不合,不过矛盾不是很大,能理解我们老人。
3.问:
在家觉得孤单吗?
不怎么觉得,有孙女孙子的陪伴。
4.问:
对现在的医疗制度满意吗?
大多数老年人觉得还满意。
5.问:
平时在家都做些什么呢?
看看电视,和其他老年人一起打打牌,聊天,很少参加体育锻炼。
还有更多的时间是在做农活。
6.问:
一个月能用多少钱?
这个也说不一定,有时候用的多,有时候又用的少。
7.问:
自己对现在的身体状况还满意不?
大多数有点小病,不是有什么大碍,而有些老年人身体不是很好,常年吃药,花费在医疗的开销很大,负担比较重,不过现在的新农合对自己还有点帮助。
8.问:
每个月子女给自己的钱有多少呢?
大多数老人的子女每个月基本就是给个200~500元之间,少数子女没有能力的就给的比较少,还有的子女是给自己粮食。
9.问:
对自己现在的生活水平还满意吗?
很多老年人觉得还过得去,觉得都一把年纪了,也不贪图什么了,每天过的开开心心就好,接下来的日子健健康康,不要得病就是最大的好处了。
10.问:
希望政府对自己有哪一方面的帮助没有?
问到这个的时候,老人们脸上露出了笑容,很多老人都觉得该改进医疗保证,平时的生活水平保障有待提高。
调查问卷
1.您的年龄:
a.60~69b.70~79c.80~89d.90以上
2.您每个月衣食住行总支出
a.100~500元b.500~1000元c.1000元以上
3.您的生活费用主要来源
a.儿女支付b.政府承担c.自己支付d.其他途径
4.您觉得生活费用可承受状况
a.轻松应对b.沉重但可以承受c.难以承受
5.您是否和孙辈生活在一起:
a.是b.否
6.您的孙子(孙女)每月开销
a.100元一下b.100元以上
7.您的孙子(孙女)生活费用谁来支付
a.她的父母b.亲戚c.我们自己d.其他途径
8.您的医药费用平均每月多少
a.100元以下b.100~500元c.500元以上
9.您是否加入农村医疗保险
a.是b.否
10.您觉得医疗费用对生活负担的影响
a.轻松应对b.比较沉重c.难以应付
11.农村医疗保险对您的医疗负担影响
a.毫无影响b.一定程度减轻c.很大程度减轻
12.您是否参加农村养老保险
a.是b.否
13.您对娱乐生活的看法
a.没必要b.可有可无c.必须有
14.你们村(镇)上的娱乐设施现状
a.根本没有b有一些c.设施健全
15.如果让您选择娱乐设施,你会优先选择
a.健身设施b.休闲设施(棋牌室之类)
c.其他设施
16.您认为现在农村留守老人保障方面最需改进的是
a.日常生活保障b.医疗保障c.孙辈教育保障
d.精神生活保障d.权益保障e.其他方面保障
问卷三:
山东省新农村建设调查问卷
1.您的年龄是()
A40岁以下B40—55岁C55岁以上
2.您的性别()
A男B女
3.您所在的家庭有人?
4.您是否与子女在一起生活?
()
A是B否
5.您的家庭被收回的房屋土地有,农田土地,现在的住房面积
6.您对新农村建设中政府的补贴政策满意吗?
()
A非常满意B满意C一般D不满
7.您以前收入的主要看来源是(),现在的收入来源主要是()
A传统农业B养殖业C子女外出工作所得
D子女本地工作所得E个体经营F其他
8.您目前的家庭人均月收入是()
A500以下B500—1000C1000—2000D2000—3000
E3000以上
9.您的家庭目前支出的主要项目是()您的家庭目前支出的主要项目是()
A子女的婚姻B子女的教育C医疗D房子
E购车F家庭日常开支G购买生产资料
10.您的家庭目前年盈余情况与以前相比()
A多B少
11.您对田地的看法是什么?
()
A都是老一辈留下来的,很喜欢
B农村的收入主要还是来自种田
C种田是农村的一种特征
D种田时自己感觉生活才充实
12.您怎么处理的以前的农具和家具()
A卖掉B留着C其他
13.搬入新房后,您还适应房子里的新的设备吗?
()
A适应B还行C有点不适应D相当不适应
14.您现在居住的社区有没有物业管理()
A有B、没有
15.您对你居住的环境状况满意吗?
房子()垃圾处理()厕所卫生()治安管理()体育设施()
A非常满意B比较满意C不太满意D很不满意
16.
(1)您现在居住的社区有没有城市搬迁来的人口()
A有B没有
(2)您觉得与他们相处的是否融洽()
A非常融洽B融洽C没有什么接触D不融洽E非常不好
17.您是否加入了农村医疗保险()对新型农村合作医疗住院报销情况是否满意()
A是B否
18.您以前在村子里主要的活动有()现在有()(可多选)
A做家务B与其他老人一起聊天打牌等C在家里看电视
D干农活E与其他老人一起太极跳舞等F赶集庙会等
G去社区的健身设施处健身
19.您的身体状况变化()
A因为很少动而越来越差
B因为活动增加越来越好
C没有什么大体的变化
20.您认为生活改变后老人精神状况如何()
A很享受新农村建设后的快乐B和以前一样C有些孤独
21.您认为您村的新农村建设除增收外还应从哪方面先入手?
(可多选)()
A修路B绿化C饮水D厕所改造
E集中供水F污水处理G医疗网点
H文化建设I加强民主建设
22.您对当地政府在农民增收上做出的努力的评价是()
A没有作出足够的努力B作出了努力,但效果不好
C做出了努力,成效也很好D不清楚
问卷四:
部分一
1、您的性别:
A男B女
2、您的年龄:
A、60-64岁B、65-69岁C、70-79岁D、80岁以上
3、您的居住地:
A城市B农村
4、您的婚姻状况:
A有配偶同住B无配偶同住
5、您的居住安排:
A独居B非独居
6、经济保障感:
A是B否
7、您有慢性病吗:
A有B无
8、您有养老保险吗:
A有B无
9、您信教吗:
A信B不信
10、您的养老方式:
A家庭养老B社会养老C社区服务
部分二
指导语:
下面的题目是用于反映您在社会中所获得的支持,请按各个题目的具体要求,根据您的实际情况来回答。
谢谢您的合作。
1.您有多少关系密切,可以得到支持和帮助的朋友?
(只选一项)
(1)一个也没有
(2)1—2个
(3)3—5个(4)6个或6个以上
2.近一年来您:
(只选一项)
(1)远离家人,且独居一室
(2)住处经常变动,多数时间和陌生人住在一起
(3)和同学、同事或朋友住在一起
(4)和家人住在一起
3.您与邻居:
(只选一项)
(1)相互之间从不关心,只是点头之交
(2)遇到困难可能稍微关心
(3)有些邻居很关心您
(4)大多数邻居都很关心您
4.您与同事:
(只选一项)
(1)相互之间从不关心,只是点头之交
(2)遇到困难可能稍微关心
(3)有些同事很关心您
(4)大多数同事都很关心您
5.从家庭成员得到的支持和照顾(在合适的框内划“√”)
无极少一般全力支持
A.夫妻(恋人)
B.父母
C.儿女
D.兄弟姊妹
E.其他成员(如嫂子)
6.过去,在您遇到急难情况时,曾经得到的经济支持或解决实际问题的帮助的来源有:
(1)无任何来源
(2)下列来源:
(可选多项)
A.配偶;B.其他家人;C.朋友;D.亲戚;E.同事;F.工作单位;G.党团工会等官方或半官方组织;H.宗教、社会团体等非官方组织;I.其他(请列出)
7.过去,在您遇到急难情况时,曾经得到的安慰和关心的来源有:
(1)无任何来源
(2)下列来源:
(可选多项)
A.配偶;B.其他家人;C.朋友;D.亲戚;E.同事;F.工作单位;G.党团工会等官方或半官方组织;H.宗教、社会团体等非官方组织;I.其他(请列出)
8.您遇到烦恼时的倾诉方式:
(只选一项)
(1)从不向任何人诉述
(2)只向关系极为密切的1—2个人诉述
(3)如果朋友主动询问您会说出来
(4)主动诉述自己的烦恼,以获得支持和理解
9.您遇到烦恼时的求助方式:
(只选一项)
(1)只靠自己,不接受别人帮助
(2)很少请求别人帮助
(3)有时请求别人帮助
(4)有困难时经常向家人、亲友、组织求援
10.对于团体(如党团组织、宗教组织、工会、学生会等)组织活动,您:
(只选一项)
(1)从不参加
(2)偶尔参加
(3)经常参加
(4)主动参加并积极活动
部分三
指导语:
选择最切合您晟近一周来的感受的答案。
1.你对生活基本上满意吗?
A、是B、否
2.你是否已放弃了许多活动与兴趣?
A、是B、否
3.你是否觉得生括空虚?
A、是B、否
4.你是否常感到厌倦?
A、是B、否
5.你觉得未来有希望吗?
A、是B、否
6.你是否因为脑子里一些想法摆脱不掉而烦恼?
A、是B、否
7.你是否大部分时间精力充沛?
A、是B、否
8.你是否害怕会有不幸的事落到你头上?
A、是B、否
9.你是否大部分时间感到幸福?
A、是B、否
10.你是否常感到孤立无援?
A、是B、否
11.你是否经常坐立不安,心烦意乱?
A、是B、否
12.你是否希望呆在家里而不愿去做些新鲜事?
A、是B、否
13.你是否常常担心将来?
A、是B、否
14.你是否觉得记忆力如以前差?
A、是B、否
15.你觉得现在活着很催意吗?
A、是B、否
16.你是否常感到心情沉重、郁闷?
A、是B、否
17.你是否觉得象现在这样活着毫无意义?
A、是B、否
18.你是否总为过去的事忧愁?
A、是B、否
19.你觉得生括很令人兴奋吗?
A、是B、否
20.你开始一件新的工作很困难吗?
A、是B、否
21.你觉得生活充满活力吗?
A、是B、否
22·你是否觉得你的处境已毫无希望?
A、是B、否
23·休是否觉得大多数人比你强得多?
A、是B、否
24.你是否常为些小事伤心?
A、是B、否
25.你是否常觉得想哭?
A、是B、否
26.你集中精力有困难吗?
A、是B、否
27.你早晨起来很快括吗?
A、是B、否
28.你希望避开聚会吗?
A、是B、否
29.你做决定很容易吗?
A、是B、否
30.你的头脑象往常一样清晰吗?
A、是B、否
部分四
指导语:
下面描述了人们生活中面出现的一些感受,请选中符合你现状的条目;每个答案无所谓正确与错误。
这里并没有对你不利的题目。
请尽快作答,不要在每道题目上太多思考。
①从不②很少③有时④经常
1.你常感到与周围人的关系和谐吗?
①--②--③--④
2.你常感到缺少伙伴吗?
①--②--③--④
3.你常感到没人可以信赖吗?
①--②--③--④
4.你常感到寂寞吗?
①--②--③--④
5.你常感到属于朋友们中的一员吗?
①--②--③--④
6.你常感到与周围的人有许多共同点?
①--②--③--④
7.你常感到与任何人都不亲密了吗?
①--②--③--④
8.你常感到自己的兴趣与想法与周围的人不一样吗?
①--②--③--④
9.你常感到想要与人来往、结交朋友吗?
①--②--③--④
10.你常感到与人亲近吗?
①--②--③--④
11.你常感到被人冷落吗?
①--②--③--④
12.你常感到你与别人来往毫无意义吗?
①--②--③--④
13.你常感到没有人很了解你吗?
①--②--③--④
14.你常感到与别人隔开了吗?
①--②--③--④
15.你常感到当你愿意时就能找到伙伴吗?
①--②--③--④
16.你常感到有人真正了解你吗?
①--②--③--④
17.你常感到羞怯吗?
①--②--③--④
18.你常感到人们围着你但不关心你吗?
①--②--③--④
19.你常感到有人愿意与你交谈吗?
①--②--③--④
20.你常感到有人值得你信赖吗?
①--②--③--④
问卷五:
当代农村“空巢”老人的身心健康调查问卷
——以湖南省湘乡市金石镇为例
亲爱的爷爷奶奶:
您好!
我们是湖南师范大学树达学院的学生,我们正在对有关农村空巢老人即指无子女或子女不在身边,独自生活的老年人的身心健康进行一项调查研究,本调查问卷采用不记名的方式,请您独立、如实填写下列问卷,并在您认为合适的答案上打“√”。
如无说明,每道题目限选一个选项。
我们将对您的个人信息予以保密,请您放心填写,衷心感谢您的参与!
一、基本信息
1.您的性别是:
[1]男[2]女
2.您的学历:
[1]小学[2]初中[3]高中[4]大学
3.您的年龄:
周岁
4.您之前了解什么是“空巢”老人吗[1]了解[2]不了解[3]一点点了解
5.您现在是否和儿女生活在一起[1]是[2]否
6.您家主要的经济收入来源是[1]农耕自给自足[2]个体经济[3]劳务输出[4]其他
7.现在您的生活是否有保障[1]有[2]没有[3]基本保障
8.平时喜欢体育喜欢运动吗[1]喜欢[2]不喜欢[3]一般
9.您现在的健康状况如何[1]非常健康[2]还好[3]体弱多病
10.生病后会采取什么治疗方式[1]简单治疗[2]间歇性治疗[3]正规治疗[4]放弃治疗
11.生病了,就医是否方便[1]方便[2]比较方便[3]一般[4]不太方便
12.看病有无医疗保障或优惠政策[1]有[2]没有[3]很少
13.您平常的生活中最主要的娱乐方式是[1]看电视[2]散步[3]打一下小牌[3]出去旅游[4]无娱乐方式[5]其他
14.这里是否有老年人活动中心[1]有[2]没有
15.邻里家的关系[1]很和谐[2]不好[3]一般
16.您的信仰是[1]信佛[2]信教[3]没有
17.您现在的婚姻状况[1]与老伴一起幸福生活[2]独自一人
18.您喜欢饲养动物[1]喜欢[2]不喜欢[3]还好[4]无所谓
19.您对自己的生活现状是否满意[1]满意[2]不满意[3]一般[4]比较满意
20.您平时有没有经常感到心情失落,孤寂,食欲减低,睡眠不足[1]经常[2]偶尔[3]从不
21.您现在对儿女最大的心愿是[1]保证父母小孩的经济来源[2]与父母多联系,多进行心灵沟通[3]尽量选择离家近的工作,方便照顾父母[4]其他
22.不能和儿女一起生活的原因是[1]经济原因[2]家庭成员的关系处理[3]生活习惯[4]其他
23.您是否希望和儿女一起生活[1]希望,可以享受天伦之乐安度晚年[2]不希望,不想拖累儿女[3]无所谓
24.您是否愿意帮儿女带小孩[1]愿意[2]不愿意[3]力不从心[4]无所谓
25.现阶段您最大的感受是[1]心灵孤独[2]日常生活无人照顾[3]安全问题[3]老人独自承受体力劳动[4]生活贫困[5]其他
26您认为政府和社会针对老人最应该做的事[1]建立健全社会保障制度,让老年人生活无忧[2]完善社会志愿服务组织体系,为老年人提供健全的志愿服务[3]多组织老年人活动,丰富老年人生活[4]其他
27.您现在最想做的事、最想说的话是什么?
28.您认为自己的老年生活应该是什么样的?
问卷六:
社会主义新农村建设调查问卷
请就以下问题做出选择:
1、您认为农村现有基础设施情况
A良好B一般C不好
2、当地是否有村广播?
A有B没有
3您认为怎样使自己富起来,最主要靠的是______
A胆识和气魄B机遇和关系C技术和勤劳D文化程度
4您的家庭支出的主要项目是:
____________(可多选)
A子女的婚姻B子女的教育C医疗D房子
E购车F家庭日常开支G购买生产资料
5您对当地政府在农民增收上做出的努力的评价是
A没有作出足够的努力B作出了努力,但效果不好
C做出了努力,成效也很好D不清楚
6您认为乡(村)里搞的这些致富项目你会接受哪种做法______现在是如何做的_____
A统一搞B乡村牵头,农民自愿C干部带头,农民自愿
7您觉得现在农业生产资料价格水平______生活用品价格水平______
A偏高B中等C偏低
8您对现在的家庭生活情况______
A非常满意B基本满意C感觉一般D压力很大
9您认为您村的新农村建设除增收外还应从哪方面先入手?
(可多选)
A修路B绿化C饮水D厕所改造
E集中供水F污水处理G医疗网点H文化建设
I加强民主建设
10您对村级路况满意吗?
A非常满意B满意C基本满意D不满意
11您加入农村医疗保险了吗?
A没有B已入
12如果您已经加入农村医疗保险,您对新型农村合作医疗住院报销情况满意吗?
A非常满意B满意C一般D不满意
13您用上自来水了吗?
A是B否C定时供水
14你家是否开通了有线电视?
A是B否
15您对村的治安状况满意吗?
A满意B基本满意C还行D不满意
16您认为现在农村的社会风气
A、很好B、一般C、不好
17您是否受到过地痞流氓的威胁或侵害
A、受到过B、间接受到影响C、没有受到过
18您认为怎样使自己富起来,最主要靠的是
A、胆识和气魄B、机遇和关系C、技术和勤劳
19为改善投资环境和生活条件,组织农民义务兴修基础设施,您的想法是
A、乐意参加B、不想参加C、给一定补贴才参加
20您认为以下城市支持农村的最主要也是最可以措施是
A、取消城市中各项对农民身份限制的政策,便于农民进城发展。
B、城市大规模组织送资
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