相关江苏卫生监督所.docx

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相关江苏卫生监督所

放射诊疗许可申报资料要求

一、申办放射诊疗许可证医疗卫生机构，应向省卫生行政部门提交以下申报资料：

1、放射诊疗许可申报资料目录

2、放射诊疗许可申请表

3、《医疗机构执业许可证》或《设置医疗机构批准书》（复印件）

4、放射诊疗工作人员一览表及其任职资格证书或相关专业培训（进修）证明（复印件）

5、卫生行政部门认定机构出具的放射防护检测报告

6、放射防护与质控设备清单

7、建设项目竣工卫生验收认可书或合格证明文件

8、放射防护规章制度和放射事件应急预案

9、卫生行政部门依法要求提供的其它有关资料

二、申报资料均应使用A4规格纸打印（建议中文使用宋体小4号，英文使用12号字）。

申报的各项内容应完整、准确、清楚，不得涂改。

三、申报资料中同一项目的填写应当一致，不得前后矛盾。

四、申报资料中除申请表和检验机构出具的检验报告外，所有资料应逐页加盖申报单位公章。

五、各项申报资料具体要求：

1、放射诊疗许可申请表；

申请项目：

指放射治疗、核医学、介入放射学和X射线影像诊断。

申请单位：

应为在卫生行政主管部门依法登记的医疗卫生机构全称，并与单位公章的名称相一致，不得简写。

负责人：

法人单位是法定代表人，应与在卫生行政主管部门依法登记的医疗机构执业许可证一致；若非法人单位，请填写申请单位的主要负责人。

地址：

放射诊疗工作场所所在地的详细地址，应注明其所在市、县（市）、区（镇）、路（村）及门牌号码；如无门牌号码，应注明其所在地易辩认的位置，如电视台东侧等。

联系人：

单位放射诊疗负责人或安全防护负责人。

电话：

单位办公室电话（含区号）。

传真：

单位办公室传真号（含区号）。

机构总人数：

在职的工作人员总数。

放射工作人员数：

从事各项放射诊疗工作的人员总数。

射线装置“主要参数”：

指X射线机的管电流（mA）和管电压（kV）、加速器射束的能量和输出量。

非密封型放射性同位素的最大等效年操作量、最大等效日操作量按照GB18871-2002《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》要求填写。

2、放射诊疗工作人员一览表：

本专业进修培训情况：

非放射诊疗专业医疗卫生人员的本专业进修培训的时间和单位，并附相关专业培训（进修）证明（复印件）。

3、放射防护与质控设备清单：

设备名称：

按“放射防护与质控器材目录”内容，根据开展放射诊疗项目填写。

4、按“放射诊疗相关规章制度目录”内容，根据开展放射诊疗项目提供相关规章制度。

全部内容请按附件！

附件:

江苏省放射诊疗许可申报资料要求

附件：

放射诊疗许可申报资料目录

申报单位：

序号

申报资料名称

1

放射诊疗许可申请表

2

《医疗机构执业许可证》或《设置医疗机构批准书》（复印件）

3

放射诊疗工作人员一览表及其任职资格证书或相关专业培训（进修）证明（复印件）

4

卫生行政部门认定机构出具的放射防护检测报告

5

放射防护与质控设备清单

6

建设项目竣工卫生验收认可书或合格证明文件

7

放射防护规章制度和放射事件应急预案

8

卫生行政部门依法要求提供的其它有关资料

放射诊疗工作人员一览表

单位名称（盖章）：

序号

姓名

性别

出生年月

学历

专业

职称

工作

类别

本专业进

修培训情况

体检

日期

体检

结果

防护知识培训时间

考核

结果

个人

剂量

放射防护与质控设备清单

单位名称（盖章）：

序号

设备名称

规格及型号

台件数

生产厂家

设备状况

放射诊疗相关规章制度目录

序号

名称

项目

1

放射诊疗安全制度

所有

2

放射事件应急预案

所有

3

放射诊疗设备安全操作规程

所有

4

放射诊疗质量保证方案

所有

5

放射诊疗工作人员职责

所有

6

放射治疗与核医学质量保证检测规范

放射治疗与核医学

7

放射性同位素保管制度

使用放射性同位素

放射防护与质控器材目录

序号

名称

项目

1

门机联锁

放射治疗

2

工作状态指示灯

所有

3

电离辐射警告标志

所有

4

影像监控

放射治疗

5

对讲装置

放射治疗

6

剂量检测仪

加速器

7

治疗计划系统

加速器与γ刀

8

个人剂量报警仪

γ刀、钴机和后装机

9

活度计

核医学

10

放射性表面污染仪

核医学

11

工作人员防护用品

介入与X射线诊断

12

受检者防护用品

介入与X射线诊断