人保寿险手术平安意外伤害保险新标准版条款.docx

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人保寿险手术平安意外伤害保险新标准版条款

人保寿险手术平安意外伤害保险（新标准版）条款目录

条款是保险合同的重要内容，为充分保障投保人的权益，请投保人仔细阅读本条款

1.关于本合同

4.如何申请领取保险金

6.3医疗事故

1.1合同构成

4.1受益人

6.4麻醉意外

1.2投保范围

4.2保险事故通知

6.5医疗意外

1.3合同成立与生效

4.3保险金申请

6.6一般意外伤害

4.4保险金的给付

6.7猝死

2.投保人获得的保障

4.5诉讼时效

6.8酗酒

2.1保险金额

6.9毒品

2.2未成年人身故保险金限制

5.投保人需要关注的其他事项

6.10酒后驾驶

2.3保险期间

5.1投保人解除合同

6.11无合法有效驾驶证驾驶

2.4保险责任

5.2地址变更

6.12无有效行驶证

2.5责任免除

5.3失踪处理

6.13战争

5.4争议处理

6.14军事冲突

3.投保人的义务

6.15暴乱

3.1明确说明与如实告知

6.投保人需要了解的重要术语

6.16本公司认可的鉴定机构

3.2本公司合同解除权的限制

6.1本公司认可的医院

3.3保险费的交纳

6.2意外伤害

条款特别提示

本条款特别提示有助于投保人理解条款，对本合同内容的解释以条款为准。

投保人拥有的重要权利

✧被保险人可以享受本合同提供的保障利益……………………………………………………2.4

投保人应当特别注意的事项

✧对某些情形造成的保险事故，本公司不承担保险责任………………………………………2.5

✧投保人有如实告知的义务………………………………………………………………………3.1

✧投保人有及时向本公司通知保险事故的责任…………………………………………………4.2

✧本公司对一些重要术语进行了解释，并作了显著标识，请投保人注意……………………6

人保寿险手术平安意外伤害保险（新标准版）条款

在本条款中，“本公司”指中国人民人寿保险股份有限公司。

1关于本合同

1.1

合同构成

人保寿险手术平安意外伤害保险（新标准版）合同（以下简称“本合同”）由保险条款、保险单或其他保险凭证、所附的投保单及相关文件、有关的声明、批注单及其他约定书构成。

若上述构成本合同的文件正本需留本公司存档，则其复印件或电子影印件的效力与正本相同。

若复印件或电子影印件的内容与正本不同，则以正本为准。

1.2

投保范围

在本公司认可的医院（见6.1）就诊、治疗的病员可作为被保险人参加本保险。

1.3

合同成立与生效

投保人提出保险申请，本公司同意承保，本合同成立。

本合同成立、本公司收取保险费为本合同的生效条件。

门诊就医者，本合同自被保险人办妥挂号手续进入医院诊疗时起生效。

住院治疗者，本合同自被保险人办妥住院手续而住院时起生效。

2投保人获得的保障

2.1

保险金额

本合同每一类意外伤害（见6.2）的身故保险金额、伤残保险金额由投保人在投保时与本公司约定并在保险单或其他保险凭证上载明。

2.2

未成年人身故保险金限制

为未成年子女投保的人身保险，因被保险人身故给付的保险金总和不得超过国务院保险监督管理机构规定的限额，身故给付的保险金额总和约定也不得超过前述限额

2.3

保险期间

一、门诊就医者，保险期间自本合同生效时起至其诊毕离开医院或者办妥住院手续而住院时止，但最长以3日为限。

二、住院治疗者，保险期间自本合同生效时起至其办妥出院手续而离开医院时止，但最长以30日为限。

2.4

保险责任

本公司对被保险人遭遇的以下三类意外伤害承担保险责任：

A类：

医疗事故（见6.3）；

B类：

因施行医疗手术发生麻醉意外（见6.4）；

C类：

医疗意外（见6.5）或一般意外伤害（见6.6）。

被保险人在本合同有效期内遭受上述意外伤害，本公司按下列规定给付保险金：

身故保险金

被保险人自A类或C类意外伤害发生之日起90日内因该类意外伤害导致身故，本公司按该类意外伤害的身故保险金额给付身故保险金，本合同对该被保险人的保险责任终止。

被保险人自B类意外伤害发生之日起15日内因该类意外伤害导致身故，本公司按该类意外伤害的身故保险金额给付身故保险金，本合同对该被保险人的保险责任终止。

伤残保险金

被保险人自A类或C类意外伤害发生之日起90日内因该类意外伤害导致身体伤残的，根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（见附件一，简称“行业标准”），通过伤残鉴定确定该被保险人的伤残等级，本公司按行业标准中对应的给付比例乘以该被保险人的该类意外伤害的伤残保险金额给付伤残保险金。

若治疗仍未结束，最终伤残等级不能确定的，按意外伤害发生之日起第180日的身体情况进行伤残鉴定，并据此给付伤残保险金。

被保险人因同一意外伤害造成两处或两处以上伤残的，应对各处伤残分别进行等级评定，本公司只按评定等级最高的一处伤残给付一次伤残保险金；若评定等级最高的有两处或两处以上伤残，则在原评定最高伤残等级基础上晋升一级，但最高晋升至第一级，本公司按晋升后的伤残等级给付一次伤残保险金。

同一部位和性质的伤残，不应采用所使用的评定标准条文两条以上或者同一条文两次以上进行评定。

若被保险人因该意外伤害所致的伤残合并该意外伤害发生前（含本合同成立前）的伤残，可评定为更严重的伤残等级，则本公司按更严重的伤残等级计算伤残保险金上限，但该意外伤害发生前（含本合同成立前）的伤残，视同已按本合同约定标准给付伤残保险金，并将在给付更严重伤残等级保险金时予以扣除。

每一类意外伤残保险金的累计给付额度以该被保险人的该类意外伤害的伤残保险金额为限。

被保险人因上述某类意外伤害而获得的身故保险金和伤残保险金的给付总额，最高以该被保险人该类意外伤害的身故保险金额为限。

当上述三类意外伤害中任一类意外伤害1次或累计给付的身故保险金和伤残保险金的给付总额达到该被保险人该类意外伤害的身故保险金额时，本合同对该被保险人的保险责任终止。

2.5

责任免除

因下列情形之一导致被保险人身故或伤残的，本公司不承担给付保险金的责任：

（1）保险单或其他保险凭证中特别约定的本公司不承担保险责任的事项；

（2）投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；

（3）被保险人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施、自杀（但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外）、故意自伤；

（4）被保险人斗殴、酗酒（见6.7）、猝死（见6.8）、主动吸食或注射毒品（见6.9）；

（5）被保险人酒后驾驶（见6.10）、无合法有效驾驶证驾驶（见6.11），或驾驶无有效行驶证（见6.12）的机动车；

（6）被保险人因受国家管制药物的影响或未遵医嘱服用、涂用、注射药物而导致的意外伤害；

（7）战争（见6.13）、军事冲突（见6.14）、暴乱（见6.15）或武装叛乱；

（8）核爆炸、核辐射或核污染；

（9）正常治疗发生的副作用及难以避免的并发症；

（10）被保险人拒绝或者未按要求配合检查、治疗。

发生上述情形，导致被保险人身故的，本合同对该被保险人的保险责任终止。

3投保人的义务

3.1

明确说明与如实告知

订立本合同时，本公司应向投保人说明本合同的内容。

对保险条款中免除本公司责任的条款，本公司在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。

本公司就投保人和被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。

若投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响本公司决定是否同意承保或者提高保险费率的，本公司有权解除本合同。

若投保人故意不履行如实告知义务，对于本合同解除前发生的保险事故，本公司不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。

若投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于本合同解除前发生的保险事故，本公司不承担给付保险金的责任，但应当退还保险费。

3.2

本公司合同解除权的限制

本条款3.1明确说明与如实告知规定的合同解除权在以下情形下不得行使，发生保险事故的，本公司承担给付保险金责任：

（1）本公司在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的；

（2）自本公司知道有解除事由之日起，超过30日的。

3.3

保险费的交纳

本合同保险费的交纳方式为一次交清。

保险费依据保险金额及投保人选择的保险责任对应的保险费率计收。

4如何申请领取保险金

4.1

受益人

投保人或者被保险人可以指定一人或多人为身故保险金受益人。

身故保险金受益人为多人时，可以确定受益顺序和受益份额；若没有确定份额，各受益人按照相等份额享有受益权。

被保险人为无民事行为能力人或限制民事行为能力人的，可以由其监护人指定受益人。

投保人或者被保险人可以变更身故保险金受益人并书面通知本公司。

本公司收到变更受益人的书面通知后，在保险单或其他保险凭证上批注或附贴批单。

投保人在指定和变更身故保险金受益人时，必须经过被保险人同意。

除本合同另有指定外，伤残保险金受益人为被保险人本人。

被保险人身故后，有下列情形之一的，保险金作为被保险人的遗产，由本公司依照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务：

（1）没有指定受益人，或者受益人指定不明无法确定的；

（2）受益人先于被保险人身故，没有其他受益人的；

（3）受益人依法丧失受益权或者放弃受益权，没有其他受益人的。

受益人与被保险人在同一事件中身故，且不能确定身故顺序的，推定受益人身故在先。

受益人故意造成被保险人身故、伤残、疾病的，或者故意杀害被保险人未遂的，该受益人丧失受益权。

4.2

保险事故通知

投保人或受益人知道保险事故发生后，应当及时通知本公司。

若投保人或受益人故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，本公司对无法确定的部分，不承担给付保险金的责任，但本公司通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生或者虽未及时通知但不影响本公司确定保险事故的性质、原因、损失程度的除外。

4.3

保险金申请

在申请保险金时，请按照下列方式办理：

身故保险金申请

在申请身故保险金时，申请人须填写保险金给付申请书，并提供下列证明和资料：

（1）保险合同或其他保险凭证；

（2）申请人的有效身份证件；

（3）国家卫生行政部门认定的医疗机构、公安部门或其他相关机构出具的被保险人的死亡证明；

（4）所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。

伤残保险金申请

在申请伤残保险金时，申请人须填写保险金给付申请书，并提供下列证明和资料：

（1）保险合同或其他保险凭证；

（2）申请人的有效身份证件；

（3）国家相关部门依法指定或委托的鉴定机构以及本公司认可的鉴定机构（见6.16）出具的被保险人伤残程度鉴定书；

（4）所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其他证明和资料。

保险金作为被保险人遗产时，必须提供可证明合法继承权的相关权利文件。

以上证明和资料不完整的，本公司将及时一次性通知申请人补充提供有关证明和资料。

4.4

保险金的给付

本公司在收到保险金给付申请书及合同约定的证明和资料后，将及时作出核定；情形复杂的，在30日内作出核定。

对属于保险责任的，本公司在与受益人达成给付保险金的协议后10日内，履行给付保险金义务。

本公司未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿受益人因此受到的损失。

对不属于保险责任的，本公司自作出核定之日起3日内向受益人发出拒绝给付保险金通知书并说明理由。

本公司在收到保险金给付申请书及有关证明和资料之日起60日内，对给付保险金的数额不能确定的，根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；本公司最终确定给付保险金的数额后，将支付相应的差额。

4.5

诉讼时效

受益人向本公司请求给付保险金的诉讼时效期间为2年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。

5投保人需要关注的其他事项

5.1

投保人解除合同

除本合同另有约定外，本合同成立后，投保人不得要求解除本合同。

5.2

地址变更

为了保障投保人的合法权益，投保人的住所或通讯地址变更时，请及时以书面形式通知本公司。

若投保人未以书面形式通知本公司，本公司按本合同载明的最后住所或通讯地址发送的有关通知，均视为已送达给投保人。

5.3

失踪处理

在本合同有效期内，被保险人因遭遇意外伤害且自意外伤害发生之日起失踪，经人民法院宣告被保险人死亡后，本公司依法院判决宣告死亡之日确定被保险人死亡日期，并按本条款2.4保险责任的有关规定给付身故保险金。

若被保险人在宣告死亡后生还，身故保险金的受益人应于知道或应该知道被保险人生还后30日内将领取的身故保险金退还给本公司。

5.4

争议处理

因履行本合同发生的争议，由当事人协商解决，协商不成的，依法向中国境内有管辖权的人民法院提起诉讼，适用中国法律。

6投保人需要了解的重要术语

6.1

本公司认可的医院

指本公司指定的医院。

若本公司没有指定，则指国家卫生部医院等级分类中的二级或二级以上的医院。

不包括康复医院或康复病房、精神病院、疗养院、护理院、戒酒或戒毒中心、精神心理治疗中心、急诊或门诊观察室、无相应医护人员或设备的二级或三级医院的联合医院或联合病房。

6.2

意外伤害

指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。

6.3

医疗事故

指在诊疗护理过程中，因医务人员诊疗护理过失，直接造成病人死亡、残疾的情况。

6.4

麻醉意外

指正常施行医疗手术麻醉时出现的意外反应。

6.5

医疗意外

指药物过敏试验正常或者按规定不需要做药物过敏试验而发生的药物过敏反应；按操作规程进行肝、肾、心包穿刺及心导管检查时发生伤害；经审批后进行的新技术、新疗法、新药物的应用有技术准备仍发生的伤害。

6.6

一般意外伤害

指除医疗事故、麻醉意外、医疗意外之外的其他意外伤害。

6.7

猝死

指外表看似健康的人因潜在疾病、机能障碍或其他原因在出现症状后24小时内发生的非暴力性突然死亡。

如有司法机关的法律文件、医疗机构的诊断书等对猝死进行认定的，则以上述法律文件、诊断书等为准。

6.8

酗酒

指酒精摄入过量。

长期过量饮酒导致身体脏器严重损害，或一次大量饮酒导致急性酒精中毒或自制力丧失造成自身伤害、斗殴肇事或交通肇事。

酒精摄入过量由医疗机构或公安部门判定。

6.9

毒品

指中华人民共和国刑法规定的鸦片、海洛因、甲基苯丙胺（冰毒）、吗啡、大麻、可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品，但不包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处方药品。

6.10

酒后驾驶

指经检测或鉴定，发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到或超过一定的标准，公安机关交通管理部门依据《道路交通安全法》的规定认定为饮酒后驾驶或醉酒后驾驶。

6.11

无合法有效驾驶证驾驶

指下列情形之一：

（1）没有驾驶证驾驶；

（2）驾驶与驾驶证准驾车型不相符合的车辆；

（3）持审验不合格的驾驶证驾驶；

（4）持学习驾驶证学习驾车时，无教练员随车指导，或不按指定时间、路线学习驾车。

6.12

无有效行驶证

指下列情形之一：

（1）机动车被依法注销登记的；

（2）未依法按时进行或通过机动车安全技术检验。

6.13

战争

指国家与国家、民族与民族、政治集团与政治集团之间为了一定的政治、经济目的而进行的武装斗争，以政府宣布为准。

6.14

军事冲突

指国家或民族之间在一定范围内的武装对抗，以政府宣布为准。

6.15

暴乱

指破坏社会秩序的武装骚乱，以政府宣布为准。

6.16

本公司认可的鉴定机构

指本公司官方网站上或保险合同中公告的鉴定人和鉴定机构。

若本公司没有公告，则指省级人民政府司法行政部门公告的具有与所申请从事的司法鉴定业务相关的鉴定人或者鉴定机构。

（条款正文结束）

附件一：

人身保险伤残评定标准（行业标准）

说明：

1.本标准对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级。

与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。

2.多处伤残的评定原则：

当同一保险事故造成两处或两处以上伤残时，应首先对各处伤残程度分别进行评定，如果几处伤残等级不同，以最重的伤残等级作为最终的评定结论；如果两处或两处以上伤残等级相同，伤残等级在原评定基础上最多晋升一级，最高晋升至第一级。

同一部位和性质的伤残，不应采用本标准条文两条以上或者同一条文两次以上进行评定。

3.本标准中“以上”均包括本数值或本部位。

1神经系统的结构和精神功能

2

2.1脑膜的结构损伤

2.2

外伤性脑脊液鼻漏或耳漏

10级

2.3脑的结构损伤，智力功能障碍

2.4

颅脑损伤导致极度智力缺损（智商小于等于20），日常生活完全不能自理，处于完全护理依赖状态

1级

颅脑损伤导致重度智力缺损（智商小于等于34），日常生活需随时有人帮助才能完成，处于完全护理依赖状态

2级

颅脑损伤导致重度智力缺损（智商小于等于34），不能完全独立生活，需经常有人监护，处于大部分护理依赖状态

3级

颅脑损伤导致中度智力缺损（智商小于等于49），日常生活能力严重受限，间或需要帮助，处于大部分护理依赖状态

4级

注：

护理依赖：

应用“基本日常生活活动能力”的丧失程度来判断护理依赖程度。

基本日常生活活动是指：

（1）穿衣：

自己能够穿衣及脱衣；

（2）移动：

自己从一个房间到另一个房间；（3）行动：

自己上下床或上下轮椅；（4）如厕：

自己控制进行大小便；（5）进食：

自己从已准备好的碗或碟中取食物放入口中；（6）洗澡：

自己进行淋浴或盆浴。

护理依赖的程度分三级：

（1）完全护理依赖指生活完全不能自理，上述六项基本日常生活活动均需护理者；

（2）大部分护理依赖指生活大部不能自理，上述六项基本日常生活活动中三项或三项以上需要护理者；（3）部分护理依赖指部分生活不能自理，上述六项基本日常生活活动中一项或一项以上需要护理者。

2.5意识功能障碍

2.6

意识功能是指意识和警觉状态下的一般精神功能，包括清醒和持续的觉醒状态。

本标准中的意识功能障碍是指颅脑损伤导致植物状态。

颅脑损伤导致植物状态

1级

注：

植物状态指由于严重颅脑损伤造成认知功能丧失，无意识活动，不能执行命令，保持自主呼吸和血压，有睡眠-醒觉周期，不能理解和表达语言，能自动睁眼或刺激下睁眼，可有无目的性眼球跟踪运动，丘脑下部及脑干功能基本保存。

3眼，耳和有关的结构和功能

4

4.1眼球损伤或视功能障碍

4.2

视功能是指与感受存在的光线和感受视觉刺激的形式、大小、形状和颜色等有关的感觉功能。

本标准中的视功能障碍是指眼盲目或低视力。

双侧眼球缺失

1级

一侧眼球缺失，且另一侧眼盲目5级

1级

一侧眼球缺失，且另一侧眼盲目4级

2级

一侧眼球缺失，且另一侧眼盲目3级

3级

一侧眼球缺失，且另一侧眼低视力2级

4级

一侧眼球缺失，且另一侧眼低视力1级

5级

一侧眼球缺失

7级

4.3视功能障碍

4.4

除眼盲目和低视力外，本标准中的视功能障碍还包括视野缺损。

双眼盲目5级

2级

双眼视野缺损，直径小于5°

2级

双眼盲目大于等于4级

3级

双眼视野缺损，直径小于10°

3级

双眼盲目大于等于3级

4级

双眼视野缺损，直径小于20°

4级

双眼低视力大于等于2级

5级

双眼低视力大于等于1级

6级

双眼视野缺损，直径小于60°

6级

一眼盲目5级

7级

一眼视野缺损，直径小于5°

7级

一眼盲目大于等于4级

8级

一眼视野缺损，直径小于10°

8级

一眼盲目大于等于3级

9级

一眼视野缺损，直径小于20°

9级

一眼低视力大于等于1级。

10级

一眼视野缺损，直径小于60°

10级

注：

视力和视野

级别

低视力及盲目分级标准

最好矫正视力

最好矫正视力低于

最低矫正视力等于或优于

低视力

1

0.3

0.1

2

0.1

0.05（三米指数）

盲目

3

0.05

0.02（一米指数）

4

0.02

光感

5

无光感

如果中心视力好而视野缩小，以中央注视点为中心，视野直径小于20°而大于10°者为盲目3级；如直径小于10°者为盲目4级。

本标准视力以矫正视力为准，经治疗而无法恢复者。

视野缺损指因损伤导致眼球注视前方而不转动所能看到的空间范围缩窄，以致难以从事正常工作、学习或其他活动。

4.5眼球的晶状体结构损伤

4.6

外伤性白内障

10级

注：

外伤性白内障：

凡未做手术者，均适用本条；外伤性白内障术后遗留相关视功能障碍，参照有关条款评定伤残等级。

4.7眼睑结构损伤

4.8

双侧眼睑显著缺损

8级

双侧眼睑外翻

8级

双侧眼睑闭合不全

8级

一侧眼睑显著缺损

9级

一侧眼睑外翻

9级

一侧眼睑闭合不全

9级

注：

眼睑显著缺损指闭眼时眼睑不能完全覆盖角膜。

4.9耳廓结构损伤或听功能障碍

4.10

听功能是指与感受存在的声音和辨别方位、音调、音量和音质有关的感觉功能。

双耳听力损失大于等于91dB，且双侧耳廓缺失

2级

双耳听力损失大于等于91dB，且一侧耳廓缺失

3级

一耳听力损失大于等于91dB，另一耳听力损失大于等于71dB，且一侧耳廓缺失，另一侧耳廓缺失大于等于50%

3级

双耳听力损失大于等于71dB，且双侧耳廓缺失

3级

双耳听力损失大于等于71dB，且一侧耳廓缺失

4级

双耳听力损失大于等于56dB，且双侧耳廓缺失

4级

一耳听力损失大于等于91dB，另一耳听力损失大于等于71dB，且一侧耳廓缺失大于等于50%

4级

双耳听力损失大于等于71dB，且一侧耳廓缺失大于等于50%

5级

双耳听力损失大于等于56dB，且一侧耳廓缺失

5级

双侧耳廓缺失

5级

一侧耳廓缺失，且另一侧耳廓缺失大于等于50%

6级

一侧耳廓缺