后勤保障管理评审要点.docx
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后勤保障管理评审要点.docx
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后勤保障管理评审要点
九、后勤保障管理
评审标准
评审要点
评审方法
6.9.1有后勤保障管理组织、规章制度与人员岗位职责。
后勤保障服务能够坚持“以病人为中心”,满足医疗服务流程需要。
6.9.1.1
后勤保障管理组织机构健全,规章制度完善,人员岗位职责明确。
后勤保障服务坚持“以病人为中心”,满足医疗服务流程需要。
【C】
1.后勤保障管理组织机构健全,规章制度完善,岗位职责明确,体现“以病人为中心”,满足医疗服务流程需要。
2.后勤人员知晓岗位职责和相关制度,有定期教育培训活动。
【查阅资料】(时限为1个年度)
1.医院制定的相关文件、制度、岗位职责与人员配备资料。
2.后勤人员定期教育与培训资料。
3.医院后勤保障人员名册。
【B】符合“C”,并
后勤保障部门有为患者、员工服务的具体措施并得到落实。
【跟踪核实】从医院为患者、员工提供服务的具体措施中,抽取1例追踪核查落实情况。
【A】符合“B”,并
患者、员工对服务工作满意度高。
【访谈调查】询问患者、员工各10名,测试对后勤服务工作满意度,满意率≥90%。
6.9.2水、电、气、物资供应等后勤保障满足医院运行需要。
严格控制与降低能源消耗,有具体可行的措施与控制指标。
6.9.2.1
水、电、气等后勤保障满足医院运行需要。
严格控制与降低能源消耗,有具体可行的措施与控制指标。
(★重点)
【C】
1.有水、电、气等后勤保障的操作规范,合理配备人员,职责明确,按规定持证上岗。
2.水、电、气供应的关键部位和机房有规范的警示标识,张贴和悬挂相关操作规范和设备设施的原理图,作业人员24小时值班制。
3.有日常运行检查、定期定级维护保养,且台账清晰。
4.有明确的故障报修、排查、处理流程,有夜间、节假日出现故障时的联系维修方式和方法。
5.有水、电、气等后勤保障应急预案,并组织演练。
【查阅资料】(时限为1个年度)
1.医院制订的水、电、气等后勤保障的操作规范,、岗位职责、流程、应急预案。
2.抽查后勤人员上岗资质证件、节假日排班表。
3.查看设备日常检查记录、维护保养计划与实施记录、报修及维修记录。
4.查二次供水管理资料。
5.查医用气体采购与安全管理文件。
6.查看水、电、气等后勤保障应急预案和演练记录(文本、图片、音像等)。
7.医院制订的节能降耗计划、节能规划。
8.能量计量器具配备清单资料。
9.能源消耗统计资料。
10.各计划的执行、落实情况的记录。
【现场核查】
1.现场查看重点部门安全警示标识张贴情况,制度、操作规范、原理图上墙情况,查值班运行记录。
2.查必要的应急保障设备设施或物资准备情况。
【B】符合“C”,并
有节能降耗、控制成本的计划、措施与目标并落实到相关科室与班组。
【跟踪核实】
1.从医院制订的节能降耗计划、节能规划中抽取1个内容,核实执行情况。
2.抽取1个能量计量器具,是否配备到相关部位,是否产生了相应的节能效应。
3.分析1个年度的能源消耗统计资料,评估计划执行的效果。
【A】符合“B”,并
1.有根据演练效果评价和定期检查情况的改进措施并落实。
2.后勤保障安全、有序、到位,无安全事故。
3.节能降耗工作有成效。
【跟踪核实】
1.从职能部门的定期安全检查记录中,抽取1个所发现的问题,跟踪整改的效果,评价是否达到预期目标。
2.医院提供案例说明,医院通过定期检查,查找个环节存在的问题,后勤保障安全、有序、到位,节能降耗工作有成效。
【访谈调查】
1.向上级主管部门了解评审周期内有无安全事故发生。
2.通过向节能服务中介机构了解医院节能降耗的执行情况。
6.9.2.2
有完善的物流供应系统,物资供应满足医院需要。
【C】
1.物流系统完善,有专职部门负责。
2.有明确的物资申购、采购、验收、入库、保管、出库、供应、使用等相关制度与流程,记录完整。
3.有适宜的存量管理及应急物资采购预案。
【查阅资料】(时限为1个年度)
1.医院下发的专职部门职责的文件,岗位职责与人员配备资料。
2.医院制订的相关制度、工作流程与记录。
3.现向医院供应物资的供应商资料。
4.定期盘存记录。
5.应急物资采购预案文本和执行记录。
6.后勤物资采购预算、月度计划、临时计划,体现计划依据使用部门业务需求。
7.医院制订的物资下送科室相关制度、配送下送人员资料和相关工作记录。
【B】符合“C”,并
1.依据使用部门业务需求和意见,制定物资采购计划。
2.有物资下送科室相关制度并严格执行。
【现场核查】
1.抽查2个业务科室物资采购情况,能体现采购与实际需求基本一致,符合率≥90%。
2.核查下送人员,了解其下送的实施情况。
【A】符合“B”,并
定期征求各部门意见,开展物流工作追踪与评价,并持续改进。
【现场核查】
1.核查职能部门与使用各部门的物资交接记录本。
2.核查临床科室对物资供应的意见记录本。
【访谈调查】随机询问医、护、技人员各10名,了解对物流(主要是物资下送、采购申领等工作)的满意度,满意率≥90%。
6.9.3为员工提供膳食服务,为患者提供营养膳食指导,提供营养配餐和治疗饮食,满足患者治疗需要,保障饮食卫生安全。
6.9.3.1
有专职部门或专人负责医院膳食服务,并建立健全各项食品卫生安全管理制度和岗位责任。
【C】
1.根据医院规模,有专职部门和人员负责医院膳食服务。
2.有各项食品卫生安全管理制度和岗位责任。
3.膳食服务外包的,医院需确认供应商生产、运输及院内分送场所的设施与卫生条件符合国家食品卫生法规要求。
4.相关人员应知晓食品安全相关法律法规和食品卫生知识。
【查阅资料】(时限为1个年度)
1.医院下发的负责膳食服务部门、岗位职责、人员配备相关的文件。
2.食品卫生安全管理制度、规定及流程。
3.在岗从业人员健康证、资格证。
4.外包单位相关资质文件、从业人员健康证明和协议、合同。
【现场核查】
1.查看食品加工现场的卫生、设备设施管理情况。
2.核查从业人员的个人卫生与作业流程是否符合卫生要求。
3.核对从业人员的健康证。
【访谈调查】询问10名在岗从业人员,测试食品安全相关法律法规和食品卫生知识知晓情况,知晓率≥90%。
【B】符合“C”,并
1.建立以食品卫生为核心的餐饮服务质量监管体系,保障食品安全,满足供应,开展监管评价。
2.有下送餐饮为医疗工作服务的措施并落实。
【跟踪核实】从职能部门的定期检查记录中抽取1个事例作为案例,追踪评价整改效果。
【访谈调查】询问10名医护人员,测试对订餐、送餐等方面的满意度,满意率≥90%。
【A】符合“B”,并
定期征求就餐人员意见,开展膳食服务追踪与评价,并持续改进。
【跟踪核实】从职能部门征求就餐人员意见调查表中,抽取1个反映较多,问题较明显的事例作为案例,追踪整改措施实施情况与整改效果。
6.9.3.2
食品原料采购、仓储和食品加工规范,符合卫生管理要求。
【C】
1.有食品原料采购、仓储、加工的卫生管理相关制度和规范,符合卫生管理要求。
2.有食品留样相关制度。
3.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。
【查阅资料】(时限为1个年度)
1.食品卫生管理制度和规范。
2.食品留样制度与留样登记本。
3.相关培训资料。
【访谈调查】随机抽查10名相关在岗工作人员对本部门、本岗位职责知晓情况,知晓率100%。
【B】符合“C”,并
1.有措施保障食品卫生管理相关制度和规范的落实。
2.有监管评价及相关记录。
【现场核查】
1.核查肉类、油品、粮食、调味品、袋装食品等物品(每样抽取2个样本核对),无不合格、过期产品,每件物品都有索证、符合相关规定,符合率100%。
2.核查相关监管检查记录、整改意见,评估整改措施落实有效≥90%。
【访谈调查】向食品卫生监管机构了解,在评审周期内未发生食品安全事件。
【A】符合“B”,并
根据监管情况改进食品卫生管理。
【跟踪核实】医院提供案例说明,医院根据监管情况,及时督促整改,对违法违规行为,对从业人员提出严肃警告,并给予一定的经济处理,在评审周期内没有发生一起食品安全事件。
6.9.3.3
有突发食品安全事件应急预案。
【C】
1.有根据相关法律法规制定的突发食品安全事件应急预案。
2.相关人员知晓本部门、本岗位的应急职责与应急流程。
【查阅资料】(时限为1个年度)
1.医院制订的突发食品安全事件应急预案、流程和相关岗位、人员的应急职责。
2.相关培训资料。
【访谈调查】随机抽查相关从业人员(10名),测试其在突发事件发生时的应急职责与流程的知晓情况,熟悉率100%。
【B】符合“C”,并
有根据预案开展的应急演练,有记录、有总结和改进措施。
【跟踪核实】从医院提供的应急预案演练资料(文本、图片、音像等)总结中,抽取1个需要整改的环节,评价医院采取的整改措施及效果。
【A】符合“B”,并
持续改进措施得到落实。
【跟踪核实】医院提供案例说明,通过应急演练,找出工作中存在的问题与安全隐患,持续改进相关工作措施,取得了一定的效果。
6.9.4有健全的医疗废物管理制度。
医疗废物的收集、运送、暂存、转移、登记造册和操作人员职业防护等符合规范。
污水管理和处置符合规定。
6.9.4.1
建立健全医疗废物和污水处理管理规章制度和岗位职责。
【C】
1.有医疗废物和污水处理管理规章制度和岗位职责。
2.污水处理系统符合相关法律法规的要求。
3.有专人负责医疗废物和污水处理工作,上岗前经过相关知识培训合格。
【查阅资料】(时限为1个年度)
查看医院或职能部门提供的:
1.医疗废物和污水处理管理制度和岗位职责;
2.污水处理出口水质日常检测记录;
3.相关人员岗前培训记录。
【现场核查】核对负责医疗废物和污水处理工作人员的岗前知识培训合格证,持证上岗。
【B】符合“C”,并
主管部门对制度与岗位职责落实情况有监管评价和记录。
【查阅资料】
1.核查职能部门对制度与岗位职责落实情况的监管评价报告,并从检查记录中抽取1个事例进行分析,说明检查有实效。
2.从政府职能部门(卫生监管、环保)的监督检查所提出的整改意见中,抽取1条,核实整改情况。
【A】符合“B”,并
有根据监管情况的改进措施并得到落实。
【访谈调查】询问政府职能部门(卫生监督、环保),了解医院对监管中所发现问题所采取的改进措施,落实到位≥80%。
6.9.4.2
工作人员的安全防护符合规定。
【C】
1.有安全防护规定。
2.工作人员经过相关培训合格。
【查阅资料】(时限为1个年度)
1.医院制订的职业安全防护规定、规范与管理办法。
2.职业安全防护用品领用记录。
3.工作人员接受培训的资料,并取得培训合格证。
【B】符合“C”,并
有安全防护的监管和完整的监管资料。
【现场核查】
1.核查职能部门每月检查安全防护设施、器具的记录。
2.核查职业安全防护设施、器具,财务相符,符合相关规定,符合率100%。
【A】符合“B”,并
有根据监管情况改进安全防护的措施并得到落实。
【现场核查】从职能部门的检查记录中,抽取1条个改进安全防护的措施,评价整改落实情况。
6.9.4.3
医疗废物处置和污水处理符合规定。
【C】
1.医疗废物处置设施设备运转正常,有运行日志。
2.污水处理系统设施设备运转正常,有运行日志与监测的原始记录。
3.医疗废物处理符合环保要求,污水处理系统通过环保部门评价。
【查阅资料】(时限为1个年度)
1.环保部门审批许可的相关资料。
2.有关部门监测验收合格证。
3.运行日志,监测原始记录。
【现场核查】
1.现场查看医疗废物分类、周转及暂时存放点等,并查看有关登记记录。
2.现场查看污水处理设备运行情况,并核对运行日志与监测的原始记录和设备维修记录。
3.核查医疗废物处理处置流程及记录。
以上均符合相关规定,符合率100%。
【B】符合“C”,并
主管部门依据相关标准和规范进行监管。
【现场核查】核查职能部门的监管记录,是否达到相关标准、规范要求。
【访谈调查】向政府相关部门(卫生监督、环保等部门)了解监督检查的情况,评审周期内未发生环保安全事故。
【A】符合“B”,并
1.有根据监管情况改进工作的具体措施并得到落实。
2.无环保安全事故。
【跟踪核实】医院提供案例说明,医院根据监管情况,不断改进工作,落实具体措施,取得一定的成效,在评审周期内未发生环保安全事故。
6.9.5安全保卫组织健全,制度完善,人员、设备、设施满足要求符合规范。
6.9.5.1
安全保卫组织健全,制度完善;保卫科人员配备结构合理,岗位职责明确。
【C】
1.安全保卫组织健全。
2.有全院安全保卫部署方案和管理制度。
3.保卫人员配备结构合理,岗位职责明确。
4.保卫人员知晓相关制度和岗位职责。
【查阅资料】(时限为1个年度)
1.医院安全保卫组织机构配置架构图、管理制度。
2.安全保卫人员岗位职责。
3.安保方案。
4.安保人员录用上岗管理办法。
5.医院组织的对安保人员技能培训、考核资料。
6.安保人员技能演练资料。
【访谈调查】
询问10名安保人员,了解其对工作职责、制度、安保方案的知晓度,知晓率100%。
【现场核查】观察每位安保人员行为举止规范、礼仪标准、着装整齐、说话和蔼、在岗期间不抽烟、不嚼槟榔,符合率100%。
【B】符合“C”,并
安全保卫人员经过相应的技能培训。
【现场核查】
核查对安保人员进行法律法规、规章制度和医院文化和技能培训的课件、签到册和考核结果。
【A】符合“B”,并
有职能部门对安全保卫工作进行监管,并有持续改进成效。
【查阅资料】从职能部门的检查记录中抽取1条整改意见,评价整改效果,是否持续改进。
6.9.5.2
有应急预案,定期组织演练。
【C】
1.有安全保卫应急预案。
2.相关人员知晓安全保卫应急预案的相关内容和要求。
【查阅资料】(时限为1个年度)
1.查看职能部门制定的安全保卫应急预案。
2.医院组织应急预案演练的资料(文本、图片、音像等),相关总结和整改效果评估。
3.医院组织培训的资料。
【现场核查】询问10名安保人员,测试其对应急预案内容和要求的知晓情况,知晓率100%。
【B】符合“C”,并
定期(至少每年一次)组织演练。
【模拟演练】
结合医院定期(至少每年1次)组织演练的方案,抽取其中的环节,模拟演练的效果满意。
【A】符合“B”,并
有根据演练评价提出的整改措施并得到落实。
【跟踪核实】
医院提供案例说明,通过应急演练,找出工作中存在的问题与安全隐患,持续改进相关工作措施,取得了一定的效果。
6.9.6安全保卫设备设施完好,重点环境、重点部位安装视频监控设施,监控室符合相关标准。
6.9.6.1
安全保卫设备设施完好,重点环境、重点部位安装视频监控设施,监控室符合相关标准。
【C】
1.各种安全保卫设备设施配置完好,满足管理要求。
2.有完整的全院安全网络信息库和设备设施清单。
3.有视频监控系统应用解决方案,在重点环境、重点部位(如财务、仓库、档案室、计算机中心、新生儿室等)安装视频监控设施,有完善的防盗监控系统。
4.视频监控室符合相关标准,有严格管理制度。
5.视频监控系统的技术要求应符合公安部“视频安防监控系统技术要求”。
【查阅资料】
1.全院安全保卫设备设施清单(可以是电子版)。
2.医院制定的视频监控系统应用解决方案。
3.医院制定的视频监控室管理工作制度。
4.公安部门对视频监控系统检查验收的资料。
【现场核查】
1.按照设备设施清单,查看安全设施配置比例是否合理,能否满足相关要求。
2.核查安全网络信息库的情况。
3.查视频监控室管理制度落实情况,特殊情况记录是否全面。
4.查看重点要害部位视频监控设施配置情况及应急解决方案,在重点环境、重点部位(如财务、仓库、档案室、计算机中心、新生儿室等)是否安装视频监控设施、是否有完善的防盗监控系统。
以上符合相关规定要求,符合率100%。
【B】符合“C”,并
1.视频监控系统应采用数字硬盘录像机等作为图像记录设备。
2.医院有一定维护能力或外包服务,做到在出现故障时,能在1小时内现场响应,并保证故障现场解决时间降低到2小时以内,有完整的监管记录和维护记录。
【现场核查】
1.查看监管记录和维护记录是否完整;
2.查看是否采用数字硬盘录像机作为图像记录设备,保证视频监控图像清晰度;
3.查看现场响应能力,保证备用电源至少能维持在1小时,在2小时以内解决故障,符合率≥90%。
【A】符合“B”,并
监控设备设施完好率100%,监控安全有效。
【现场核查】
现场查看监控设备设施完好率100%。
6.9.6.2
合理使用视频监控资源。
【C】
1.有视频监控资源使用有制度与程序。
2.有明确的隐私保护规定。
3.进行24小时图像记录,保存时间至少不少于30天。
4.系统应具有时间、日期的显示、记录和调整功能,时间误差应在30秒以内。
【查阅资料】(时限为1个年度)
1.医院制定的视频监控资源使用管理制度、程序。
2.视频监控资源调用记录本。
【现场核查】
1.现场看视频监控图像记录时限,是否进行24小时图像记录,保存时间≥30天;
2.视频监控系统具有时间、时期的显示、记录和调整功能,时间误差≤30秒,符合率100%。
【B】符合“C”,并
1.严格执行视频监控资源使用权限管理规定。
2.保护隐私的具体措施能到位。
3.有严格的资源使用审批和完整的资源使用记录。
【现场核查】查看视频监控资源使用权限管理制度的落实情况(登记本、审核批准单)。
【访谈调查】
询问2名视频监控员,测试对相关规定和保护隐私的具体措施的知晓度,知晓率100%。
【A】符合“B”,并
1.视频监控资源保存真实、完好、有效,在规定时限内无信息丢失。
2.有监管记录及根据存在问题采取相应的管理措施并得到落实。
【跟踪核查】医院提供案例说明,医院加强对视频监控资源保存记录的管理,在规定时限内无信息丢失的现象,且在规定时间内保证资料真实、有效,对检查中发现的问题采取了相应的管理措施,并得到落实,取得了较好的效果。
6.9.7医院消防系统管理符合国家相关标准,有定期演练;灭火器材、压力容器、电梯等设备按期年检。
6.9.7.1
消防安全管理。
(★重点)
【C】
1.有消防安全管理制度、教育制度和应急预案。
2.有消防安全管理部门,有消防安全管理措施和管理人员岗位职责。
3.消防安全教育纳入新员工培训考核内容,定期(至少每年一次)进行全院职工的消防安全教育。
4.每月至少组织一次消防安全检查,同时根据消防安全要求,开展年度检查、季节性检查、专项检查等,有完整的检查记录。
5.消防通道通畅,防火器材(灭火器、消防栓)完好,防火区域隔离符合规范要求。
6.加强消防安全重点部门、重要部位防范与监管,有监管记录。
【查阅资料】(时限为1个年度)
1.医院制定的消防安全管理制度、教育制度和应急预案;
2.医院下发的消防安全管理部门的设置、管理人员岗位职责;
3.新员工培训考核和每年对全院职工进行消防安全教育培训记录;
4.消防安全年度检查、季节性检查、专项检查等检查记录;
5.消防部门的监管记录。
6.医院每年组织1次消防演练资料(文本、图片、音像等)、及总结和整改效果评估资料(含特殊部门的)。
【现场核查】现场查看消防通道是否通畅,防火器材(灭火器、消防栓)是否完好,防火区域隔离是否符合规范要求,符合率100%。
【B】符合“C”,并
1.定期(至少每年一次)进行特殊部门的消防演练。
2.全院职工熟悉消防安全常识,掌握基本消防安全技能,知晓报警、初起火灾的扑救方法,会使用灭火器材,能自救、互救和逃生,按照预案疏散病人。
3.科室消防安全职责管理落实到人,每班人员有火灾时的应急分工。
【访谈调查】
询问医院职工20名(不分专业、岗位、职位),测试其对疏散预案、消防安全知识、基本消防安全技能、报警、初起火灾扑救方法等的知晓度,知晓率100%。
【A】符合“B”,并
医院所有部门和建筑均符合消防安全要求。
【现场核查】现场查看所有部门和建筑均符合消防安全要求,符合率100%。
6.9.7.2
加强特种设备管理。
【C】
1.有管理制度和管理人员岗位职责。
2.有操作规程,专人负责,作业人员持证上岗,有相关操作记录。
3.有维护、维修、验收记录。
4.年检合格,并公示年检标签。
【查阅资料】(时限为1个年度)
1.特种设备相关管理制度和岗位职责;
2.特种设备操作规程。
3.特种设备作业人员上岗证。
4.特种设备清单和档案资料(含安全附件检验记录)。
5、特种设备作业人员操作记录;
6.特种设备维护、维修、验收记录;
7.特种设备年度检测、校验结果报告。
8.特种设备作业人员定期教育培训计划与培训记录;三级安全教育卡;
9.职能部门的检查记录。
【现场核查】
现场抽查电梯、高压氧等设备的年检标签。
【B】符合“C”,并
1.定期进行培训教育,有三级安全教育卡。
2.主管职能部门有完整的特种设备清单和档案资料,有监管记录。
【现场核查】
1.抽查三级安全教育卡;
2.抽查特种设备清单和档案资料。
3.抽查职能部门的监管记录。
【A】符合“B”,并
特种设备完好率100%。
【现场核查】现场查看特种设备(3台件),测试完好情况与运行情况,完好率100%。
6.9.7.3
加强危险品管理。
【C】
1.有危险品安全管理部门、制度和人员岗位职责。
2.作业人员熟悉岗位职责和管理要求,经过相应培训,取得相应资质。
3.有完整的危险品采购、使用、消耗等登记资料,帐物相符。
4.有相应的危险品安全事件处置预案,相关人员熟悉预案及处置程序。
【查阅资料】(时限为1个年度)
1.医院制订的危险品安全管理制度和岗位职责;
2.作业人员培训记录;考核合格上岗资质证件。
3.危险品安全事件处置预案。
4.危险品采购、使用、消耗等登记本。
【访谈调查】抽查2名相关工作人员,测试其对岗位职责和管理要求、预案及处置程序的熟悉情况,知晓率100%。
【现场核查】现场核对危险品登记本与物品是否帐、物相符(2种),采购、领用、库存物品状况是否都记录准确。
【B】符合“C”,并
1.加强危险品监管,重点为易燃、易爆和有毒有害物品和放射源等危险品和危险设施。
2.定期进行巡查,专人负责,有相关记录。
【现场核查】
1.现场查看易燃、易爆和有毒有害物品和放射源等危险品和危险设施场所的警示标识、通讯报警装置等设施完好情况;
2.查对危险品定期安全巡视检查记录。
【A】符合“B”,并
主管部门有根据监管情况进行整改的措施并得到落实。
【跟踪核实】医院提供案例说明,职能部门根据监管情况,及时提出整改意见,跟踪改进,措施落实,取得一定的效果。
6.9.8后勤相关技术人员持证上岗,按技术操作规程工作。
6.9.8.1
遵守国家法律、法规要求,相关岗位操作人员应具有上岗证、操作证,且操作人员应掌握技术操作规程。
【C】
1.遵守国家法律、法规要求,相关岗位操作人员应具有上岗证、
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