第一节事故的概念.docx
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第一节事故的概念
第三章事故预防理论
为了达到保障人的身心安全与健康,为人类创造一个安全舒适的工作、生活环境的目的,真正体现“以人为本”的宗旨,最重要的工作就是控制和消除事故。
对事故产生的原因进行理论分析,制定可靠的预防和控制的方法的研究是安全管理、安全监督的核心内容。
第一节事故及其产生的原因分析
一、几个有关概念
1、事故(accident)的定义:
已经引起或可能引起伤害、疾病和(或)对财产、环境或第三方造成损害的一件或一系列事件。
(引自SY/T6276-1997标准)
结合上述定义,可以总结出事故有如下特点:
(1)事故是一种发生在人类生产、生活活动中的特殊事件,人类的任何生产、生活活动中都可能发生事故。
因此人们若想把活动按自己的意图进行下去,就必须努力采取措施来防止事故。
(2)事故是一种突发的、出乎人们意料的意外事件。
(3)事故是一种迫使进行着的生产、生活活动暂时或永久停止的事件。
(4)事故这种意外事件除了影响人们的生产、生活活动顺利进行之外,往往还可能造成人员伤害、财产损坏或环境破坏等形式的后果。
2、事故调查:
对发生的事故(包括未遂事故),在采取有效措施防止事态扩大的同时,为了防止类似事故再次发生,要及时按照规定的程序(或制度)采取有组织的勘察、取证、分析和技术鉴定等工作,就称为事故调查。
事故调查的目的是寻找和分析事故发生的一切原因,并以报告的形式提交有关部门。
事故调查一定要遵循客观、公正、全面、科学和真实的原则。
3、“四不放过”原则:
事故原因未查清不放过;未制定防范措施不放过;事故责任者未得到处理不放过;群众未受到教育不放过。
二、事故分类
事故在不同层次的机构分类方式不同,下面介绍国家事故分类和集团公司事故分类。
1.国标事故分类:
根据事故发生后造成后果的情况,在事故预防中把事故划分为伤害事故、损坏事故、环境污染事故和未遂事故。
1)按事故类别分类
国标《企业职工伤害事故分类》(GB6441-1986)按致害原因将事故类别分为20类,详见表3-1。
表3-1按致害原因的事故分类
1.
物体打击
2.
车辆伤害
3.
机械伤害
4.
起重伤害
5.
触电
6.
淹溺
7.
灼烫
8.
火灾
9.
高处坠落
10.
坍塌
11.
冒顶片帮
12.
透水
13.
放炮
14.
火药爆炸
15.
瓦斯爆炸
16.
锅炉爆炸
17.
压力容器爆炸
18.
其他爆炸
19.
中毒和窒息
20.
其他伤害
2)按伤害程度分类
在伤亡事故统计的国家标准GB6441—1986中,把受伤害者的伤害分成3类。
(1)轻伤。
损失工作日低于105d的失能伤害。
(2)重伤。
损失工作日等于或大于105d的失能伤害。
(3)死亡。
发生事故后当即死亡,包括急性中毒死亡,或受伤后在30d内死亡的事故。
死亡损失工作日为6000d。
3)按事故严重程度分类
为了研究事故发生原因,便于对伤亡事故进行统计分析和调查处理,国务院有关部门将事故按严重程度细分为6类。
(1)轻伤事故。
只发生轻伤的事故。
(2)重伤事故。
发生了重伤但是没有死亡的事故。
(3)死亡事故。
一次事故中死亡1~2人的事故。
(4)重大死亡事故。
一次事故中死亡3~9人的事故。
(5)特大死亡事故。
一次事故中死亡10人及10人以上的事故。
(6)特别重大死亡事故。
符合下列情况之一者的事故:
①民航客机发生的机毁人亡(死亡40人及其以上)事故。
②专机和外国民航客机在中国境内发生的机毁人亡事故。
③铁路、水运、矿山、水利、电力事故造成一次死亡50人及其以上,或者一次造成直接经济损失1000万元及其以上的。
④公路和其他发生一次死亡30人及其以上或直接经济损失在500万元及其以上的事故(航空、航天器科研过程中发生的事故除外)。
⑤一次造成职工和居民100人及其以上的急性中毒事故。
⑥其他性质特别严重、产生重大影响的事故。
4)按事故经济损失程度分类
根据国标《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》(GB6721—1986)的规定,将事故分成以下4类:
(1)一般损失事故。
经济损失小于1万元的事故。
(2)较大损失事故。
经济损失大于等于1万元,但小于10万元的事故。
(3)重大损失事故。
经济损失大于等于10万元,但小于100万元的事故。
(1)特大损失事故。
经济损失大于100万元的事故。
2.集团公司事故分类
1)按事故性质分:
责任事故和非责任事故。
责任事故:
可以预见、防止和避免,但由于人的不安全行为或管理疏漏而没有采取预防措施而造成的事故。
98%以上的事故为责任事故。
非责任事故:
自然灾害事故和技术事故。
是由于人们的认识水平或科学技术水平达不到应有的能力,由不可抗力等原因造成的无法避免的事故。
2)按事故伤害程度分:
有轻伤事故、重伤事故、死亡事故、重大死亡事故和特别重大事故。
轻伤事故:
一般指伤害不太严重,损失在1个工作日以上的事故。
重伤事故(下列之一):
(1)经医生诊断为残废或可能成为残废的。
(2)伤势严重,需进行较大手术才能挽救的。
(3)人体要害部位严重灼伤、烫伤或非要害部位的灼伤、烫伤占全身面积3%以上的。
(4)严重骨折(胸骨、肋骨、脊椎骨、锁骨、肩胛骨、腕骨和脚骨等因受伤引起的骨折)、严重脑震荡等。
(5)眼部受伤较重,有可能失明的。
(6)手部伤害:
大拇指扎断一节,食指、中指、无名指、小拇指任何一只扎断两节或任何两指各断一节的,局部肌腱受伤严重,引起机能障碍,不能自由伸屈、残废的。
(7)脚部伤害:
脚趾断二只以上的,局部肌腱受伤严重,引起机能障碍,不能行走自如,可能残废的。
(8)内部伤害:
内脏损伤、内出血或伤及腹膜等。
(9)凡不在上述范围内的伤害,经医生诊断后,认为受伤较重,可根据实际情况参考上述各点,由企业行政部门会同工会提出初步意见,报当地劳动部门审查确定。
3)按照事故等级分(见中油质字[1999]194号文件):
小事故(下列之一):
(1)一次轻伤1至2人。
(2)一次直接经济损失5万元以下(含,下同)。
一般事故(下列之一):
(1)一次轻伤3至10人。
(2)一次重伤1至2人。
(3)一次直接经济损失5万元至30万元以下。
(相当于分类2中的重伤事故)
重大事故:
(下列之一)
(1)一次轻伤11人及11人以上。
(2)一次重伤3至10人。
(3)一次死亡1人至2人(含伤后一个月内死亡)。
(4)一次直接经济损失30万元至100万元以下。
特大事故:
(下列之一)
(1)一次重伤11人及11人以上。
(2)一次死亡3人以上。
(3)一次直接经济损100万元以上。
4)按伤害方式分(与国标GB6411-86《企业职工伤亡事故分类》同)
三、事故产生的原因
根据事故的特性可知,事故的原因和结果之间存在着某种规律,所以研究事故最重要的是找出事故发生的原因。
事故的原因分为事故的直接原因、间接原因和根本原因。
1.事故的直接原因
所谓事故的直接原因,即直接导致事故发生的原因,又称一次原因。
大多数学者认为,事故的直接原因只有两个,即人的不安全行为和物的不安全状态。
少数学者,如美国的皮特森(DenPeterson)则认为事故的直接原因为管理失误和物的不安全状态。
为统计方便,我国国家标准GB6441—1986《企业职工伤亡事故分类》对人的不安全行为和物的不安全状态作了详细分类。
1)物的不安全状态方面的原因
(1)防护、保险、信号等装置缺乏或有缺陷。
①无防护。
具体包括:
无防护罩;无安全保险装置;无报警装置;无安全标志;无护栏或护栏损坏;(电气)未接地;绝缘不良;局部通风机无消音系统,噪音大;危房内作业;未安装防止“跑车”的挡车器或挡车栏;其他。
②防护不当。
具体包括:
防护罩未在适应位置;防护装置调整不当;坑道掘进、隧道开凿支撑不当;防爆装置不当;采伐、集材作业安全距离不够;爆破作业隐蔽所有缺陷;电气装置带电部分裸露;其他。
(2)设备、设施、工具附件有缺陷。
①设计不当,结构不符合安全要求。
具体包括:
通道门遮挡视线;制动装置有缺欠;安全距离不够;拦网有缺欠;工件有锋利毛刺、毛边;设施上有锋利倒棱;其他。
②强度不够。
包括:
机械强度不够;绝缘强度不够;起吊重物的绳索不合安全要求;其他。
③设备在非正常状态下运行。
包括:
设备带“病”运转;超负荷运转;其他。
④维修、调整不良。
包括:
设备失修;地面不平;保养不当、设备失灵;其他。
(3)个人防护用品、用具缺少或有缺陷。
个人防护用品用具包括防护服、手套、护目镜及面罩、呼吸器官护具、听力护具、安全带、安全帽、安全鞋等。
个人防护用品、用具缺少,指无个人防护用品、用具;缺陷指所用防护用品、用具不符合安全要求。
(4)生产(施工)场地环境不良。
①照明光线不良。
包括:
照度不足;作业场地烟雾尘弥漫,视物不清;光线过强。
②通风不良。
包括:
无通风;通风系统效率低;风流短路;停电、停风时进行爆破作业;瓦斯排放未达到安全浓度就爆破;瓦斯超限;其他。
③作业场所狭窄。
④作业场所杂乱。
包括:
工具、制品、材料堆放不安全;其他。
⑤交通线路的配置不安全。
⑥操作工序设计或配置不安全。
⑦地面滑。
包括:
地面有油或其他液体;冰雪覆盖;地面有其他易滑物。
⑧贮存方法不安全。
⑨环境温度、湿度不当。
2)人的不安全行为方面的原因
(1)操作错误、忽视安全、忽视警告。
①未经许可开动、关停、移动机器。
②开动、关停机器时未给信号。
③开关未锁紧,造成意外转动、通电或泄漏等。
④忘记关闭设备。
⑤忽视警告标志、警告信号。
⑥操作错误(指按钮、阀门、搬手、把柄等的操作)。
⑦跑动而不是走动。
⑧供料或送料速度过快。
⑨机器超速运转。
⑩违章驾驶机动车。
⑩酒后作业。
⑩客货混载。
⑩冲压机作业时,手伸进冲压模。
⑩工件紧固不牢。
⑩用压缩空气吹铁屑。
⑩其他。
(2)造成安全装置失效。
①拆除了安全装置。
②安全装置堵塞、失掉了作用。
③因调整的错误造成安全装置失效。
④其他。
(3)使用不安全设备。
①临时使用不牢固的设施。
②使用无安全装置的设备。
⑧其他。
(4)手代替工具操作。
①用手代替手动工具。
②用手清除切屑。
⑧不用夹具固定,手持工件进行加工。
(5)物体(指成品、半成品、材料、工具、切屑和生产用品等)存放不当。
(6)冒险进入危险场所。
①冒险进入涵洞。
②接近漏料处(无安全设施)。
⑧采伐、集材、运材、装车时未离开危险区。
④未经安全监察人员允许进入油罐或井中。
⑤未做好准备工作就开始作业。
⑥冒进信号。
⑦调车场超速上下车。
⑧易燃易爆场所有明火。
⑨私自搭乘矿车。
⑩在绞车道行走。
⑩未及时瞭望。
(7)攀、坐不安全位置,如平台护栏、汽车挡板、吊车吊钩等。
(8)在起吊物下作业、停留。
(9)机器运转时加油、修理、检查、调整、焊接、清扫等。
(10)有分散注意力的行为。
(11)在必须使用个人防护用品用具的作业或场合中,忽视其使用。
①未戴护目镜或面罩。
②未戴防护手套。
③未穿安全鞋。
④未戴安全帽、呼吸帽。
⑤未佩戴呼吸护具。
⑥未佩戴安全带。
⑦未戴工作帽
⑧其他。
(12)不安全装束。
①在有旋转零部件的设备旁作业时穿肥大服装。
②操纵带有旋转零部件的设备时戴手套。
⑧其他。
(13)对易燃易爆危险品处置错误。
据统计,某年全国休工8d以上的事故中,有96%的事故与人的不安全行为有关,有9l%的事故与物的不安全状态有关。
日本全国某年休工4d以上的事故中,有94.5%的事故与人的不安全行为有关,83.5%的与物的不安全状态有关。
这些数字表明,大多数事故既与人的不安全行为有关,也与物的不安全状态有关,也就是说,只要控制好其中之一,即人的不安全行为或物的不安全状态中有一个不发生,或者使两者不同时发生,我们就能控制大多数事故,减少不必要的损失。
这对于事故的预防与控制是非常重要的,因为控制两者和控制两者之一的代价是完全不一样的。
2.事故的间接原因
事故的间接原因,则是指使事故的直接原因得以产生和存在的原因。
事故的间接原因有以下7种:
技术上和设计上有缺陷;教育培训不够;身体的原因;精神的原因;管理上有缺陷;学校教育的原因;社会历史原因。
其中前5条又称二次原因,后2条又称基础原因。
1)技术上和设计上有缺陷
“技术上和设计上有缺陷”是指从安全的角度来分析,在设计上和技术上存在的与事故发生原因有关的缺陷。
其包括工业构件、建筑物、机械设备、仪器仪表、工艺过程、控制方法、维修检查等在设计、施工和材料使用中存在的缺陷。
这类缺陷主要表现在:
在设计上因设计错误或考虑不周造成的失误;在技术上因安装、施工、制造、使用、维修、检查等达不到要求而留下的事故隐患。
(1)设计违反规范、标准、规程。
如不符合《工业企业设计卫生标准》,《生产设备安全卫生设计总则》等标准及其他专业规范、标准等的要求。
(2)设计错误。
具体表现在图纸、公式的使用及计算中的错误,材料、设备选择错误。
(3)总体布局不合理。
不符合规定或没有进行充分的可行性论证,造成设计不符合生产工艺和生产能力要求。
(4)设备安全不符合《设备安装验收规范》等规范的要求。
(5)工程施工技术水平差,质量达不到设计要求和验收规范。
(6)检测、检验技术落后,未能发现隐患。
(7)因操作人员操作技术不熟练,操作方法不当而造成事故的,也属技术上的缺陷。
2)教育培训不够
“教育培训不够”是指形式上对职工进行了安全生产知识的教育和培训,但是在组织管理、方法、时间、效果、广度、深度等方面还存在一定差距,职工对党和国家的安全生产方针、政策、法规和制度不了解,对安全生产技术知识和劳动纪律没有完全掌握,对各种设备、设施的工作原理和安全防范措施等没有学懂弄通,对本岗位的安全操作方法、安全防护方法、安全生产特点等一知半解,应付不了日常操作中遇到的各种安全操作规程等不重视,不能真正按规章制度操作,以致不能防止事故的发生。
此外,教育培训是否足够,不仅要考虑培训内容是否满足要求,还应当注意到员工在培训中所接受的知识有些是要随时间而衰减的,也就是说,即使进行了全面深入的培训,经过一段时间以后,员工所具备的安全知识和技能还有可能低于从事本职工作的最低要求。
因此,必须对员工进行再培训并达到相应的水平。
否则,仍有可能因此而引发事故。
3)身体的原因
“身体的原因”包括身体有缺陷。
如眩晕.头痛、癫痫、高血压等疾病,近视、耳聋、色盲等残疾,身体过度疲劳、酒醉、药物的作用等。
4)精神的原因
“精神的原因”包括怠慢、反抗、不满等不良态度,烦躁、紧张、恐怖、心不在焉等精神状态,偏狭、固执等性格缺陷等。
此外,兴奋、过度积极等精神状态也有可能产生不安全行为。
5)管理上有缺陷
“管理上有缺陷”包括劳动组织不合理,企业主要领导人对安全生产的责任心不强,作业标准不明确,缺乏检查保养制度,人事配备不完善,对现场工作缺乏检查或指导错误,没有健全的操作规程,没有或不认真实施事故防范措施等。
劳动组织是对整个社会生产过程合理组织和使用劳动力的全部工作的总称。
劳动组织可分为社会劳动组织和企业劳动组织两个层次。
这里主要是指企业劳动组织。
企业劳动组织不合理影响企业内部的劳动分工协作,影响劳动者的生产积极性,而且直接影响企业的生产安全。
劳动组织不合理主要包括以下10点:
(1)劳动分工不明确,任务分派不具体。
(2)作业岗位之间不协调,各生产环节之间缺乏统一配合。
(3)安排人员不科学,造成有的岗位、工种人浮于事,有的则超负荷劳动。
(4)生产作业现场指挥不当或指挥信号不明确,造成指挥失误。
(5)劳动定员、定额不合理,工作量与职工的劳动能力不相适应。
(6)劳动时间或作业班制不合理,致使工人连续加班加点,得不到充分休息。
(7)指派不具备岗位技能或作业条件的职工从事该岗位工作。
(8)工作场地或作业秩序混乱。
(9)规章制度不健全,不落实,企业管理不严格,职工劳动纪律松弛。
(10)其他。
“对现场工作缺乏检查”包括检查的数量和质量两个方面。
一方面指没有进行检查或检查的次数太少,间隔时间太长;另一方面是指对某一特定的设备、设施、场所等,虽已进行了检查,但查得不细、不深,未能发现问题,因而未能避免事故发生。
“指导失误”是指对生产的组织管理、工艺技术等的指挥决策和对事故抢救的指挥考虑不周,处理措施不当,发出不正确的指令,未能避免事故发生或未能控制事故的蔓延。
事故统计表明,85%左右的事故都与管理因素有关。
换句话说,如果采取了合适的管理措施,大部分事故将会得到很好的控制。
因此可以说,管理因素是事故发生乃至造成严重损失的最主要原因。
6)学校教育的原因
“学校教育的原因”是指各级教育组织中的安全教育不完全、不彻底等。
学校,无论是小学、初中、高中还是大学,在对学生进行文化教育的同时,也担负着提高学生全面素质,培养符合社会需要的人才的重任。
素质中当然包括安全素质。
而且学校老师的思想、观点对学生的影响甚至终生都难以消除。
许多事件表明,正是由于学校教育中在安全教育方面的不完全、不彻底,大多数还停留在常识式的初级阶段,使得学生面对形形色色的突发性事件,不知所措,遭受了不必要的伤害和损失。
另一方面,面对意外事故,没有相应的素质,学生也一样会行为失当。
如近年全国中小学发生过多起因下课后拥挤而使多名学生伤亡的重大事故,在火灾事故中没有采取合理的救助行动而造成伤害的实例也屡见不鲜。
而且调查表明,人的安全素质的高低与受教育的程度有一定的联系,但并非像其他素质那样明显。
2001年上海某船厂发生的吊车倒塌死亡36人的恶性事故,受害者中有9人为某著名高校教师;大学的实验室也经常因安全素质不高引发各类伤害事故,有一位著名加拿大核物理学家为阻止可能发生的核事故奋不顾身,用手控制住了两块即将碰撞进而产生毁灭性核反应的核原料,最后因受到超量辐射而身亡。
这些事故也告诉我们,实验装置的设计,实验过程的管理与控制人员都是世界级高水平的科学家,却不具备最基本的安全素质;否则,这个悲剧是完全可以避免的。
而且,也正是由于他们受过高等教育,对他们就要有更高的安全素质要求。
因为对企业,对政府,对各行各业来说,无论是搞工艺、搞产品、搞设计、搞企业管理,还是搞行政管理、搞监督保证,承担主要任务的大都是受过高等教育者,他们的安全素质的高低对产品的质量,对生产过程的安全保证,对整个社会的相对稳定都息息相关。
7)社会历史原因
“社会历史原因”包括有关安全法规或行政管理机构不完善,人们的安全意识不够等。
一个国家,一个民族,一个社会,无不在其长期发展的过程中对人们打下深深的烙印,形成各种传统的观念或模式,人民生活水平的高低所反映出来的安全意识只是其中的一个组成部分。
法律意识,受教育水平,民族传统,风俗习惯等都无所不在地对人们造成影响,有积极的也有消极的,有正面的,也有负面的。
近年来我国人民法律意识的不断提高,事故受损后索赔案例的迅速增加,索赔金额的攀升,都是整个社会对人们的影响所致。
3.事故的根本原因——缺乏控制
间接原因滋长了低标准行为和条件,然而,这些不是“原因——结果”这一关联的开端。
因果链表明支配事故/事件的根源是缺乏控制,这是根本原因。
因此,必须针对根本原因建立一套标准,并按照此标准进行系统地检查。
管理人员要对安全标准和管理失控程序进行专业管理;知道标准、计划及如何组织工作以满足标准;直接给人们提供要达到的标准;监测自己和他人的行为表现。
这些是管理者控制的。
如果没有这些,根本原因就会发展,事故就会开始发展并且引发间接和直接的因素,导致损失。
四、事故统计附表
表3-21996年—2000年集团公司职工伤亡事故按事故类别统计表
事故类别
1996年
1997年
1998年
1999年
2000年
起数
死亡
重伤
起数
死亡
重伤
起数
死亡
重伤
起数
死亡
重伤
起数
死亡
重伤
物体打击
40
16
22
71
22
50
38
4
34
22
6
17
17
4
13
车辆伤害
14
11
6
28
23
18
16
12
9
24
19
13
20
15
14
机械伤害
48
15
33
61
19
42
30
7
24
25
6
20
10
2
8
起重伤害
6
1
5
9
4
5
9
7
2
5
2
3
8
5
3
触电
19
16
4
18
14
4
3
3
0
9
6
4
4
3
1
淹溺
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
灼烫
6
3
6
5
1
3
3
0
5
2
1
1
3
0
6
火灾
8
4
5
10
5
4
6
4
4
6
5
1
2
2
5
高处坠落
17
1
16
23
5
18
23
5
18
14
5
11
13
3
10
坍塌
2
1
1
4
2
2
0
0
0
3
1
2
4
5
0
放炮
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
5
0
0
0
0
火药爆炸
2
0
2
2
0
2
1
0
2
0
0
0
1
0
1
油气爆炸
4
3
3
3
1
3
6
12
5
3
9
6
2
0
3
锅、压爆炸
3
0
2
1
1
0
0
0
0
1
2
0
0
0
0
其它爆炸
5
3
3
2
2
1
2
3
0
4
3
1
1
2
1
中毒和窒息
1
2
0
7
19
1
3
3
1
3
4
0
3
3
2
其它伤害
11
3
8
12
1
11
1
0
1
4
0
3
4
1
3
合计
185
141
60
105
表3-31996年—2000年集团公司职工伤亡事故按专业统计表
专业
1996年
1997年
1998年
1999年
2000年
起数
死亡
重伤
起数
死亡
重伤
起数
死亡
重伤
起数
死亡
重伤
起数
死亡
重伤
物探
4
7
6
6
1
0
1
3
6
1
2
2
0
钻井
19
45
21
23
31
6
25
18
6
12
12
5
9
采油气
13
30
22
19
16
8
13
16
9
7
0
0
0
作业
37
13
25
21
7
15
10
1
9
9
2
7
集输
4
3
2
2
0
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