大病历 初诊病历1.docx
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大病历 初诊病历1.docx
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大病历初诊病历1
大病历
主诉:
前牙不齐(牙齿前突/“地包天”)数年求治
现病史:
患者自觉数年前换牙后牙列不齐(牙齿前突/“地包天”),未经治疗影响美观,今来我科求治。
既往史:
否认全身系统病史及传染病史。
否认慢性呼吸道疾病史。
否认家族史。
自述有XX(咬唇/吮指/…)不良习惯XX年。
检查:
双侧面部对称/不对称,颏点左(右)偏。
双侧颞下颌关节可及(未及)弹响及压痛,开口度三指,开口型偏斜/正常。
上下中线居中(左偏/右偏XXmm)。
凸(直/凹)面型,开唇露齿,上/下颌后缩。
双侧磨牙中性(远中/近中)关系,双侧尖牙中性(远中/近中)关系。
上下牙列轻(中/重)度拥挤,前牙深覆(ⅠⅡⅢ)度,覆盖Xmm。
(牙位)反合/开合/锁合。
(牙位)唇/舌侧异位,(牙位)大面积充填物(龋坏/残冠/残根/缺失)。
口腔卫生情况良好(尚可/不佳),牙周情况/系带情况。
X线示:
牙齿数量/牙根长度/牙周情况/关节
诊断:
牙列不齐
安氏Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ类
治疗计划:
拔除(牙位)/不拔牙矫治
直丝弓技术
处置:
①取模、照相,制定治疗计划。
②向患者交代病情、治疗计划、疗程、费用、预后及风险等,患者知情同意,签署正
畸治疗同意书。
③转科拔除(牙位)/牙周基础治疗/牙体治疗。
签字:
初诊病历(成人咨询)
主诉:
牙列不齐(牙齿前突/“地包天”)数年求治
现病史:
患者自数年前换牙后牙列不齐(牙齿前突/“地包天”),未经治疗影响美观,今来我科求治。
既往史:
否认全身系统病史及传染病史。
否认慢性呼吸道疾病史。
否认家族史。
自述有XX不良习惯XX年。
检查:
双侧面部对称/不对称,凸(直/凹)面型,开唇露齿,上/下颌后缩。
双侧磨牙中性(远中/近中)关系,双侧尖牙中性(远中/近中)关系。
上下牙列轻(中/重)度拥挤,前牙深覆(ⅠⅡⅢ)度,覆盖Xmm。
诊断:
牙列不齐
安氏Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ类
处置:
向患者交代病情、治疗计划、费用、预后及风险等,建议患者正畸治疗。
拍片、取模。
签字:
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