心律失常无创性检测.docx

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心律失常无创性检测

心律失常的无创性检测

以下介绍心律失常的无创性分析技术，包括常规、动态心电图、运动心电图、心率变异性分析、信号平均心电图、超声心动图和经食管电生理检查等。

常规心电图涉及内容为：

1、如何分析心律失常；2、宽QRS波心动过速（室速、室上速伴束支阻滞、伴室内差传、或伴3相阻滞或4相阻滞、经房室旁路前传和心肌内阻滞，同时介绍了Wellens及Brugada等人应用常规心电图检查辨别宽QRS波心动过速的功效及窄QRS波的室速）；3、窄QRS波心动过速；4、传导障碍的定位。

一、心律失常的分析

心律失常被分为室上性、室性或房室性的要紧依照是识别出Ｐ波和Ｐ波与ＱＲＳ波的关系。

再从Ｐ波或ＱＲＳ波的形状特点和极性，和ＰＲ或ＲＰ间期的时限，进一步演绎推论出心律失常起源自心记或心室的某个区域。

冲动形成的频率和它发放的顺序，可自心电图上直接读出或计算出来，并依照它们的的概念作出标记。

通过如此的方式可对大多数常见心律失常作出正确分类。

可是有一些情形可能会妨碍作出判定，尤其对辩识心律失常的起源处。

例如，在心率快速或配对时刻短的早搏，Ｐ波可被其前的ＱＲＳ－Ｔ波所掩盖，或难以判定它在ＱＲＳ之前或以后；或难以确信它的极性。

再如，当有两种以上的传导途径存在时，局部的延迟或阻滞，可使冲动的传导改道，引发兴奋模式的改变，从而使心律失常的起源处被遮挡或假装。

起源于室距离的室性心动过速会致使几乎同步的心室兴奋，从而QRS波不宽，似室上性心动过速。

二、辩识心房活动

应当尽一切尽力找出Ｐ波与ＱＲＳ的关系。

将在心律失常时和在窦性心律时记录的心电图比较，有助于发觉ＳＴ－Ｔ上有轻微的转变，最好有三导同步记录的心电图。

认真观看心动过速发作与终止时的心电图有助于观看Ｐ波的有无及位置，必要时采纳食道心电图记录观看Ｐ波。

正常窦性心律时，心房的兴奋顺序是由上至下，由右至左。

若是兴奋起源发生在右房下部，心房逆向兴奋，在下壁导联的P波是倒置的。

若是兴奋顺序自左房至右房，那么导联I和aVL的P波是倒置的。

如心动过速时的P波形态与窦性心律的相同，或大体相同，那么为窦房结折返性心动过速。

（一）窦房结折返性心动过速

三、宽ＱＲＳ心动过速

指ＱＲＳ波时刻大于或等于１２０毫秒，见于：

１．室性心动过速，占宽QRS群性心动过速的80%；

２．室上性心动过速归并原有的一侧束支阻滞；

３．室上性心动过速归并非同室内传导；

４．室上性心律失常（心动过速、心房哆嗦或心房扑动）时，室上性冲动经由房室旁路，以Ｋent束多见，下传到心室引发心室兴奋，少数由Mahaim束下传心室；

５．起搏器介入的心动过速（ＰＭＴ）；

６．频率适应性心室起搏（ＶＶＩＲ）或双腔起搏患者于躯体活动或运动时记录的心率快速的心室起搏心电图。

后两种可见心脏起搏器的起搏信号，有助于诊断。

（一）室性心动过速

起源于左室或右室，频率超过１００次／分。

１９０９年，ThomasLewis报告了首例室速患者的心电图。

９０％的室速患者有器质性心脏病，１０％可因运动、精神紧张、咖啡或抽烟诱发，有些药物、低血钾、长ＱＴ间期综合征也可显现。

发生机制：

室性异位起搏点自律性增高；折返兴奋；发后除极为基础的触发活动。

其中以折返造成的为主。

ＱＲＳ波具有单一形状的单形性室速最多见，临床意义也较大，是心脏性猝死的要紧缘故。

其要紧心电图特点：

１．频率：

大于１００次／分，很少超过３００次／分，不然达到３００次时，将呈现正弦曲线，即心室扑动，超过３００次，为心室哆嗦。

２．心室律的规那么性：

大多数（８０％）其ＲＲ间期规那么（相差小于２０毫秒），其余的或因有心室夺获而呈现不匀齐，或本来就不规那么（ＲＲ间期相差２５－５０毫秒）。

多形性室速的ＲＲ间期常变异较大。

３．ＱＲＳ时限和形状：

ＱＲＳ宽（秒），约三分之二的病例其ＱＲＳ大于１４０毫秒。

部份抗心律失常药物使室速的ＱＲＳ波进一步增宽。

三分之二的ＱＲＳ波呈右速支阻型（V1为rsR'，qR或单相R），三分之一呈左束支阻滞型。

少数发作时并非为上述两种，可为胸前导联全数向上或向下。

４．额面心电轴：

左偏（－３０~－９０度）占６６％，其它可为右偏或正常。

５．房室关系：

半数为房室分离，另半数可见１：

１或２：

１的室房传导。

６．心室夺获搏动和室性融合波：

仅见于５％的室速发作，多在频率较慢（小于１８０次／分）的室速。

这是由于大多数室速有逆向的隐匿性传导。

７．发作和终止：

发作骤然，室速的第一个搏动一般是期前的，可与后随的ＱＲＳ波相似或不同，如不处置，可自行终止，可恶化为室颤。

自行终止前去往有几个搏动或几秒室速频率和形状改变。

蜕变成室颤前，常有室速的频率加速。

（二）束支阻滞和不同性室内传导

心室内传导的分支本性为一个室上性冲动传至心室的进程中改变线路提供了理想的

解剖学基础。

当双侧束支中的一支发生阻滞时，一室上性冲动引发的心室兴奋顺序宛似

一个起源自心室的冲动。

在这两个情形中的任何一个，心室的兴奋开始于相同一侧心室，经由室距离或心肌内的缓慢传布而达另一侧心室。

心室的前后和不同步的兴奋及缓慢的心肌内传导引发ＱＲＳ波增宽和其形状和空间轴方向的改变。

自这种改变能够推断束支传导阻滞的类型或心室冲动的起源处。

１．如原有相应束支的传导阻滞，心动过速发生时，ＱＲＳ波的形状能够与原先的相同。

但如有双分支阻滞的患者发生心动过速时，ＱＲＳ波的图型就不固定了。

如与窦性时相同，说明是冲动来自功能尚好的那个分支的近端或希氏束，但也能够不同于窦性时的ＱＲＳ波，这是由于心动过速的起源处靠近分支的外周分叉，或室上速时与频率有关的心腔内血容量转变对体表心电图的阻碍所致。

其确切诊断有赖于希氏束电图。

２．频率依托性传导阻滞或功能性阻滞：

最多见于周长较长的大体心律被一个早搏打断时，即长－短顺序不同性。

如房颤时发生一个ＲＲ间期短的室上性早搏时，或室上速或正途前传型房室折返性心动过速发生之际，常可见到这种不同性室内传导（Ashman现象），即动作电位时限和不该性期在长周期时长，而在短周期时短。

在正常心率范围内，多因右束支的不该期长，表现为右束支阻滞的图型。

但在心率较快时，左束支的不该期反较右束支长，也可显现左束支传导阻滞的图型。

此种情形一旦发生，而趋于持续存在，表现为宽ＱＲＳ波性心动过速。

这可能由于起初被阻滞的束支被来自对侧束支的穿过室距离的隐匿性传导而维持不变所致。

３．３相阻滞和４相阻滞：

它是不同传导的另外两个类型。

3相束支阻滞也叫加速性依托的不同性传导，前面所述的病理性的复极后不该状态为此机制，是因为动作电位的时限异样延长，具体机制尚不清。

它发生在心率有较轻度但临界的增快时，当心率增快或减慢是慢慢发生时，束支阻滞仅在几个临界频率的周期以后显现，而当周期变成擅长它发生的周长时，束支阻滞消失。

多以左束支阻滞为表现。

4相束支阻滞也称为减速依托性的不同性传导或心动过缓-依托性束支阻滞。

一样在长间期后或心动过缓临界值时表现出来，较少见。

偶然室性逸搏的前面也有一个P波，需与该种情形辨别。

4相阻滞造成的宽QRS波是由于冲动在极化不良的希氏-浦肯野系统某个节段内发生递减传导或最终阻滞所引发的。

（三）经房室旁路传导

预激综合征患者能够发生任何类型心律失常，但最多见的是房室折返性心动过速。

心房和心室都是房室折返性心动过速的折返径路的组成部份。

由此种缘故造成的心动过速分为两种情形，一是正途前传型（orthodromictype,占大多数），发作时兴奋的前向传导正常，而逆向折返那么通过旁路（Kent束），现在QRS波群正常。

另一种为正途逆传型（antidromictype，占少数），正向的传导通过旁路（Kent束），QRS波群宽大，具有室速所有的特点。

如窦律时有预激波的存在，能够作为Kent束参与心动过速的提示，但并非能由此证明是由旁路引发的。

但平常心电图正常，不能说明不是旁路参与的（如旁路只有逆传作用而无正传作用的隐匿性旁路）。

以下心电图有助于诊断：

1、规那么的心动过速时，P波明确地出此刻QRS波以后，且RP与PR的比小于1。

偶可见到RP擅长PR，与位于室距离的旁路逆向传导有递减性，或为较少见的房室结折返性心动过速的快-慢型。

固然也应想到房扑或低位房性心动过速。

2、I导联显现逆传的、负性的P波，说明冲动起源于左房下部，是左后侧旁路的典型表现。

3、心动过速时QRS交替。

4、当伴随的功能性阻滞消失时，心动过速的周期缩短，而周期缩短系因RP间期缩短所致。

这说明功能性束支阻滞同侧心室的游离壁旁路是那个心动过速的折返径路的组成部份。

5、不规那么的宽QRS心动过速，在较长的RR距离以后有正常的或中间型的（融合波）QRS波，尤其QRS的初始40毫秒向量与窦性心律时的心电图中QRS起始部的极性相似。

这些说明心房哆嗦伴以占主导地位的经旁路前向传导。

6、宽QRS心动过速呈左束支阻滞图型，这是经Mahaim束前向传导的特点。

因最近几年的心内电生理证明，大多数的Mahaim束并非由房室结至心室旁路，而是右房-右束支旁路，或右房-右室旁路，只是这种旁路具有递减传导的电生理特点。

7、与上述相反，假设在心动过速时呈现自发的或诱发的房室或室房阻滞，或有房室分离存在，能够排除房室折返兴奋是那个心动过速的发生机制。

（四）心肌内阻滞

器质性心肌病变由于产生解剖学上的障碍或使得功能性传导阻滞易于发生，或二者，对心动过速起源处的心电图定位也可起遮盖作用。

（五）心电图对室速与室上速伴不同性室内传导辨别诊断上的价值

宽QRS波性心动过速可能是室速（最多）、室上速伴束支传导阻滞或室内不同性传导、或室上速经房室旁路下传心室。

但其大体缘故可归为

（1）左右心室不能正常的同时除极，而是有前后顺序；

（2）不是通过传导系统达到心室的工作心肌，而是由心肌到心肌的传导。

（3）其他缘故能够某些药物造成或电解异样、心肌普遍纤维化。

室上性心动过速伴室内不同传导与室速的辨别较为困难，也引发了国内外许多学者的关注，其中工作最为超卓的要算Wellens与Brugada等的研究。

1、Wellens方案提出的常规心电图辨别要点：

支持室速的方面：

（1）心动过速时显现房室分离。

因此在心电图上要尽力寻觅P波，以发觉心动过速时P与QRS波群的关系。

另外，如能听到大炮音或第一心音强弱不等如能排除房颤对房室分离诊断也有明显帮忙。

（2）宽QRS波心动过速时显现心室夺获或融合波，或二者都有有助于室速诊断，但室速时此种情形显现率较低（5%）。

（3）QRS波的节律一般是规那么的。

（4）QRS波群的时刻大于秒高度提示为室速。

固然在窦律时没有束支阶级阻滞存在，未用引发QRS波群明显延长的药物。

（5）额面心电轴左偏。

（6）宽QRS波性心动过速时，如常规12导联心电图呈右束支传导阻滞型，V1导联的R波呈单相的R波或双相波（qR,QR,RS）高度提示为室速，尤其是当V1导联的R波宽大且顶峰有明显切迹时（兔耳形）仅见于室速。

V6导联的R/S小于1且心电轴左偏也提示为室速。

（7）心动过速假设呈现左束支传导阻滞型的型QRS波时，如V6呈QR或QS波说明是室速，如全数胸前导联自V1至V6的QRS波都是向上或向下的，也高度提示为室速。

支持室上速伴不同传导：

（1）宽QRS波心动过速呈右束支阻滞型而频率快于170次/分。

（2）心电轴正常有利于室上速诊断。

（3）V1导联呈三相波（rsR'或M型）或V1导联呈三相波而于导联I和V6有初始的q波（室距离初始向量）。

关于宽QRS波心动过速是不规那么的，正确诊断较困难：

房颤伴室内差传、房颤下传心室的冲动经房室旁路及不规那么的室速都可显现此情形，但关于不规那么的宽QRS波心动过速，假设其频率快于220次/分，应当即想到房颤伴房室旁路下传心室。

2、Brugada方案：

对宽QRS波群心动过速发作时记录的常规心电图，分步进行室速的诊断指标是：

（1）所有胸前导联有无RS型波，如无那么为室速。

（2）假设有RS型波，R-S间期大于100毫秒，那么为室速。

（3）假设R-S间期小于100毫秒，那么有无房室分离，有那么为室速。

（4）V1V2和V6的QRS形状如符合其他学者（下述）室速的诊断标准为室速。

如均不符合上述四步的任何一步，那么为室上速伴室内不同传导。

上述的RS型QRS波只包括RS、rS、Rs，而不包括qR、QRS、QR、qRS、QS、R或rSR。

RS间期第自R的起始处测到S的最深底点。

若是宽QRS心动过速呈RBBB型，支持为室速的QRS形状为：

在V1-2导联的QRS波以R波为主，可为单向R、QR或RS，在V6是以负向波为主（R/S小于1），可呈RS、QR、QS。

如宽QRS型心动过速呈LBBB型，那么支持室速诊断的波形为：

V1-2的R波大于30毫秒，RS间期大于60毫秒，且S波有明显切迹；在V6呈QR或QS。

如V6呈单向R波那么诊断室速意义不大。

心动过速对药物的反映不是辨别室速与室上速的靠得住方式。

犹如一患者有心动过速发作及室早存在，有利于室速的诊断。

另外，有些室速起源部位离两根束支距离相等或靠近希氏束的分叉部或在左束支的一根分支或右束支（分支性室速）那么其QRS波群时刻正常或轻度延长（120毫秒），现在如有房室分离和室性融合波或二者其一即可诊断。

四、窄QRS心动过速

此类心动过速的特点是QRS波窄，小于120毫秒，由于室上性冲动经由完好的希氏-浦上月野系统下传心室，心室的除极是正常的。

通常这种心动过速的心室率是规整的，但在房颤、房扑或房速伴有不规那么下传心室时，室律能够不规整。

窄QRS波性心动过速起源于心房肌或窦房结和房室交壤区的特殊传导纤维，或有房室旁路的参予。

大多数窄QRS性心动过速的发生机制为折返，少数为自律性增高或触发机制。

以前所说的室上性心动过速（SVT）不能说明心动过速产生的缘故，也不能说明折返途径的起源，因此，应用窦房结折返性心动过速（SANRT）、房室折返性心动过速（AVRT）、房室结折返性心动过速（AVNRT）。

少数情形下，室性心动过速也是窄QRS波性心动过速（前述）。

（一）窦房结折返性心动过速（SANRT）频率自80-200次/分不等，一样为130-140次/分，起源于窦房结或涉及临近心房肌内形成折返径路。

因此，P波的形状与窦性心律时的完全一样或十分相似如无器质性心脏病存在，其它波也正常。

常规心电图诊断困难，除非有心动过速突然停止或从头开始的证据，而不是心率慢慢增快。

兴奋迷走神经的方式要么可突然终止发作，要么无效。

SANRT罕有。

（二）房性心动过速（AT）大多因房内折返引发，为阵发性的。

自律性增高的房速与器质性心脏病或洋地黄毒性作用有关。

心电图上的P'波规那么，心房率在140-250次/分。

P波的形状和电轴取决于异位心房起搏灶的位置。

如位于右房上部，与窦性P波的极性相同，但形状不同，如起源于左房，那么在下壁导联及I、V5、V6导联，P'波是倒置的。

房性的P波之间，特点性地有一等电位线（房扑无）。

用兴奋迷走神经的方式通常不能终止房速，但可减少心房兴奋的下传心室比例数。

房速多伴有不同程度的房室阻滞，这取决于房室结的反映。

心房率增快时P'R间期能够延长。

QRS波的频率老是等于或低于心房率。

AT应与窦性心动过速、房扑和长RP'心动过速相辨别

（三）多源性房速在洋地黄中毒或呼吸衰竭时，心房或交壤区的兴奋可来自多个起搏灶，而显现这种房速。

心电图诊断标准：

心电图上只少显现三种不同形状的非窦性P波；P波与P波之间有等电位线；PP、PR和RR间期都是不规那么的。

（四）心房扑动房扑通常起源于右房下部，由下腔静脉入口处，冠状静脉窦口与三尖瓣环之间的右房峡部的环形运动所致。

房扑分为I型及II型。

在I型房扑，心房率为250-350次/分，在II、III及aVF导联上，房扑波常呈负性波，在QRS波之间形成锯齿状F波，F波多呈三角形，三角形的极点向下。

该型最多见，可被心房起搏所超速抑制。

I型房扑中少见的亚型其心房率较慢（250-300次/分），而房扑波在下壁导联是正向的。

II型房扑少见，其心房率更块（350-450次/分）。

II型房扑不能被拖带，其F波的三角形的极点向上。

（五）心房哆嗦房颤与房扑可同时存在，一个心房呈现房颤，而别一个心房为房扑。

房颤是由于心房内有多条折返径路发生折返兴奋。

（六）房室结内折返性心动过速能够是阵发性的，也能够是非阵发性的。

典型的房室结折返性心动过速的频率为140-250次/分，由于心房或心室同时兴奋，P波埋在QRS之内或VA间期短于70毫秒，可显现假性s波或r波，通过比较发作前后的心电图转变能够发觉这些异样。

其发生机制是房室结内有功能不同的快慢两条径路组成折返径路。

较多见的是慢快型，即慢径前传，快径逆传。

5-10%的病例为快-慢型，即快径前传，慢径逆传，从而形成了长RP'心动过速。

极个别由两条慢径传导的慢-慢型折返性心动过速。

（七）房室折返性心动过速为涉及房室旁路的大折返兴奋所引发的心动过速。

为临床上规那么的窄QRS心动过速中最多见的，占50%。

房室旁路能够是显性旁路，即有明显的心室预激波，或隐性旁路，即仅能逆向传导。

经由旁路的传导能够是间歇性的，逐日或小时显现，也可在同一份心电图上两种表现。

AVRT有两种，一种为正途前传型，占90%以上，别一种为正途逆传型。

前者如不归并束支阻滞或心室本身有异样，一样为窄QRS波QRS波起始至P'波的时刻大于70毫秒，如无明显的P波，与AVNRT难以在常规的ECG上区别。

P波的位置取决于经由旁路传导的速度。

如传导速度快，P波可能在QRS波内；若是传导速度慢，P波可在QRS波以后，或在ST段或T波内。

AVRT时及发作终止后的窦性心律，复极异样是常见的，与冠心病无关。

如冲动前传通过房室结，由于旁路连接的是心室肌，而不是特殊传导系统的某部份，因此产生的是宽QRS心动过速。

假设在心动过速时显现自发的或诱发的房室或室房阻滞或房室分离，就能够够排除心动过速是AVRT。

房室旁路还能够通过另外两种形式参与心动过速：

一种为双旁路折返性心动过速，其折返径路由两条旁路参与，而房室结不是折返径路的组成部份，这也是一种宽QRS心动过速，QRS波的形态取决于前向传导的旁路的位置；别一种为心室经由作为一种作为“旁观者”的一条旁路，现在，旁路不是心动过速折返径路的组成部份，但它是通过前向或逆向传导部份除极波阵面而至心房或心室，参与了心动过速的发生和维持。

如在房扑时，产生房心动过速的折返途径在心房内，旁路的前向传导部份房扑冲动至心室，发生不同程度预激的心室波。

而室性心动过速时由作为旁观者的旁路向心房的逆向传导只能通过有创的电生理检查证明。

这种心动过速可不能因发生了AV或VA传导阻滞而终止。

（八）短PR综合征也叫LGL综合征，其特点是PR间期短（小于120毫秒），正常的QRS波和阵发性窄QRS心动过速的发作。

解剖学上发觉的James旁路所形故意房-房室结的连接，不可能参与这些心动过速的发生机制。

其可见于心房小或交感神经张力增高的人。

（九）长RP心动过速此种心动过速的特点是：

窄QRS波，心率为125-200次/分；清楚可见的P'波，在下壁导联一般是倒置的；RP间期擅长PR间期，P：

QRS比率是1：

1。

1、持久的交壤性折返兴奋性心动过速（PJRT）：

较常见于儿童，也见于由心动过速所致的扩张性心肌病的心力衰竭。

其折返途径由房室结作为前向肢，而一第异样的缓慢传导的房室旁路作为逆向肢。

那个旁路通常位于距离部，具有缓慢和递减传导的特性，亦即与房室结的特性相似。

2、快-慢型AVNRT。

以上两型心动过速不能由常规心电图上区别，可通过电生理检查作出确切诊断及医治。

（十）非阵发性交壤性心动过速即NPJT，其发作与终止均为慢慢发生的，心率一样为70-130次/分，因房室结及交壤区的自然固有节律大约为60次/分，因此，大于60次时相关于那个组织也算是心动过速了。

发生机制是由于该处的自律性增高引发的，多发生于有器质性心脏病的患者。

心电图上QRS波与窦性的P波无关，有房室分离，迷走神经兴奋可减慢心室率，但不能终止发作。

（十一）窄QRS室性心动过速（前述）

窄QRS心动过速的心电图辨别诊断表

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1、不规那么的心律

（1）窦性心律不齐

（2）心房哆嗦

（3）心房扑动伴不同程度的AV阻滞

（4）房速伴不同程度的AV阻滞，注意P波不同于窦性。

2、规那么的心律（别离测定P波与QRS波的频率）

（1）如P：

QRS小于1，且有房室分离，为窄QRS型室速或非阵发

性交壤性心动过速

（2）如P：

QRS大于1（即有II度房室阻滞）为心房扑动或房速，

且P波频率大于250次/分

（3）如P：

QRS等于1，那么别离测定PR和RP间期

如PR大于RP间期多为AVRT，偶然为房速；

如PR小于RP间期为PJRT或快-慢型AVNRT，偶然为房速；

如P波隐埋在QRS内，多为典型的AVNRT，或NPJJ

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五、传导障碍的定位

传导障碍可发生于心脏的任何水平和任何结构，以起搏点-心肌交壤处和房室传导系统内的不同水平为常见。

但在心电图上除房室水平的阻滞外，一样不能直接分辩出I度及II度。

在II度种莫氏I型与II型的预后不同。

II度I型房室传导阻滞伴窄QRS波时一多为房室结阻滞，II度II型房室阻滞老是发生于希氏束内或希氏束下的双束支水平，尤其是当现在的QRS波增宽时。

在高度房室传导阻滞区别I型或II型需要观看到短暂的3：

2的传导比率或用阿托品后使心房率轻度增块，假设房室阻滞程度加重，说明为II型，而阻滞减轻为I型。

完全性房室阻滞时，只凭QRS波的宽或窄不能确信阻滞发生于房室结或房室束，辨别有赖于希氏束电图。

以下情形有助于希氏束内阻滞的诊断：

⑴逸搏心率较慢,为35-45次/分;⑵逸搏心率的日夜转变很小;只差3-4次/分;⑶患者运动或静脉注射阿托品kg）后,逸搏心率不增快或增快程度小（3-5次/分）;⑷中老年女性多于男性;⑸患者常有脑供血不足的表现.