呼吸内科护理常规.doc

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一、危重患者护理常规

二、一般护理常规

三、慢性阻塞性肺气肿疾病护理常规

四、慢性肺源性心脏病护理常规

五、支气管哮喘护理常规

六、肺炎的护理常规

七、支气管扩张护理常规

八、肺脓肿患者的护理常规

九、肺结核护理常规

十、胸腔积液的护理常规

十一、自发性气胸护理常规

十二、呼吸衰竭护理常规

十三、急性呼吸窘迫综合征护理常规

十四、慢性呼吸衰竭护理常规

十五、原发性支气管肺癌护理

十六、机械通气的护理

呼

吸

内

科

护

理

常

规

危重病人护理常规 

⒈ 热情接待病人，将病人安置于抢救室或重症病房，保持室内空气新鲜，温、湿度适宜；做好病人及家属的入院（科）宣教。

⒉ 及时评估：

包括基本情况、主要症状、皮肤情况，阳性辅助检查，各种管道，药物治疗情况等。

⒊ 急救护理措施：

快速建立静脉通道（视病情及药物性质调整滴速），吸氧（视病情调整用氧流量），心电监护，留置导尿，保暖，做好各种标本采集，协助相应检查，必要时行积极术前准备等 

⒋ 卧位与安全 

⑴根据病情采取合适体位。

⑵保持呼吸道通畅，对昏迷病人应及时吸出口鼻及气管内分泌物，予以氧气吸入。

⑶牙关紧闭、抽搐的病人可用牙垫、开口器，防止舌咬伤、舌后缀。

⑷高热、昏迷、谵妄、烦躁不安、年老体弱及婴幼儿应加用护栏，必要时给予约束带，防止坠床，确保病人安全。

⑸备齐一切抢救用物、药品和器械，室内各种抢救设置备用状态。

⒌严密观察病情：

专人护理，对病人生命体征、神志、瞳孔、出血情况、SpO2、CVP、末梢循环及大小便等情况进行动态观察；配合医生积极进行抢救，做好护理记录。

⒍遵医嘱给药，实行口头医嘱时，需复述无误方可使用。

⒎保持各种管道通畅，妥善固定，安全放置，防止脱落、扭曲、堵塞；严格无菌技术，防止逆行感染。

⒏保持大小便通畅：

有尿潴留者采取诱导方法以助排尿；必要时导尿；便秘者视病情予以灌肠。

⒐视病情予以饮食护理：

保持水、电解质平衡及满足机体对营养的基本需求；禁食病人可予以外周静脉营养。

⒑基础护理 

⑴做好三短九洁、五到床头（三短：

头发、胡须、指甲短；九洁：

头发、眼、身、口、鼻、手足、会阴、肛门、皮肤清洁；五到床头：

医、护、饭、药、水到病人床头）。

⑵晨、晚间护理每日2次；尿道口护理每日2次；气管切开护理每日2次；注意眼的保护。

⑶保持肢体功能，加强肢体被动活动或协助主动活动。

 ⑷做好呼吸咳嗽训练，每2h协助病员翻身、拍背、指导作深呼吸，以助分泌物排出。

⑸加强皮肤护理，预防压疮。

⒒心理护理：

及时巡视、关心病人，据情作好与家属沟通，建立良好护患关系，以取得病人信任、家属的配合和理解。

内科一般护理常规

1.患者入病室后，根据病情由值班护士指定床位。

危重者应安置在抢救室或监护室，并及时通知医生。

2.病室应当保持清洁、整齐、安静、舒适，室内空气应当保持新鲜。

3.危重患者、施行特殊检查和治疗的患者需绝对卧床休息，根据病情需要可分别采取不同体位。

病情轻者可适当活动。

4.新入院患者，应即测血压、心率脉搏、体温、呼吸、体重。

5.严密观察患者的生命体征，同时还要注意观察分泌物、排泄物、治疗效果及药物的不良反应等，如果发现异常，应当立即通知医师，

6.饮食按医嘱执行，向患者宣传饮食在治疗疾病恢复健康过程中的作用。

7.及时准确地执行医嘱。

8.入院24小时内留取大、小便标本，并做好其他标本的采集且及时送验。

9.认真执行交接班制度。

10.按病情要求做好生活护理、基础护理及各类专科护理。

11.对于长期卧床、消瘦、脱水、营养不良以及昏迷者应当做好皮肤的护理，防止褥疮的发生。

12.根据病情需要，准确记录出入量。

13.根据内科各专科特点备好抢救物品，并积极参加抢救工作。

14.了解患者心理需求，给予心理支持，做好耐心细致的解释工作，严格执行保护性医疗制度。

慢性阻塞性肺气肿疾病护理常规

观察要点

1.生命体征，呼吸形态。

2.痰的颜色，性状，粘稠度，气味及量的变化。

3.脱水状况：

皮肤饱满度，弹性，粘膜的干燥程度。

护理措施

1.给予端坐位或半坐位，利于呼吸。

2.鼓励病人咳嗽，指导病人正确咳嗽，促进排痰。

痰液较多不易j咳出时，遵医嘱使用祛痰剂或超声雾化吸人，必要时吸痰。

3.合理用氧，采用低流量给氧，流量1—2L／min，吸入前湿化。

4.遵医嘱给予抗炎治疗，有效地控制呼吸道感染。

5.多饮水，给予高热量、高蛋白质、高维生素的流质、半流、软食，少量多餐，少吃产气食品，防止产气影响膈肌运动。

6.护士应聆听病人的叙述，疏导其心理压力，必要时请心理医生协助诊治。

7.按医嘱定期使用BIPAP呼吸机，护理见其常规。

健康教育

1.呼吸训练：

腹式呼吸（仰卧位，一手放在胸部，一手放在腹部经口缓慢吸气，升高顶住手，缩唇缓慢呼气，同时收缩腹部肌肉，并收腹）和缩唇呼吸。

2.咳嗽的技巧：

身体向前倾，采用缩唇式呼吸方法做几次深呼吸最后一次深呼吸后，张开嘴呼气期间用力咳嗽，同时顶住腹部肌肉。

3.指导病人全身运动锻炼结合呼吸锻炼，可进行步行、骑自行车、气功、太极拳、家庭劳动等，锻炼方式、锻炼时速度、距离根据病人身体状况决定。

4.戒烟。

慢性肺源性心脏病护理常规

观察要点

1.血压、脉搏、呼吸、神志的变化。

2.有无肺性脑病的发生。

3.痰液的颜色、性质、气味、量。

4.呼吸困难的程度，紫绀。

5.水肿部位和程度。

护理措施

1.给予舒适的体位，如：

抬高床头，半坐位，高枕卧位。

2.应摄入高蛋白、高维生素、高热量易消化食物，少量多餐。

3.有水肿的病人宜限制水、盐摄入，下肢抬高，做好皮肤护理，避免皮肤长时间受压；正确记录24小时出入液量；限制输液速度和每天液体的输入量。

4.持续低流量吸氧，氧浓度一般在25％～30％，氧流量1～2L／min，经鼻导管持续吸入，必要时可通过面罩或呼吸机给氧，吸入的氧必须湿化。

5.指导病人采取适当体位，进行体位引流，促使痰液排出，保持呼吸道通畅。

6.遵医嘱给予雾化吸人，必要时吸痰。

7.必要时遵医嘱应用强心、利尿剂，减轻心脏负担，观察用药后反应及疗效。

8.病人烦躁不安时要警惕呼吸衰竭、电解质紊乱等，切勿随意使用安眠、镇静剂以免诱发或加重肺性脑病。

健康教育

1、指导病人有效的呼吸技巧，如：

（1）横膈式呼吸：

护士将双手放在病人腹部的肋弓下缘，嘱病人吸气。

吸气时病人放松肩膀，通过鼻吸入气体，并将其腹部向外突出，顶着护士的双手，屏气1秒，以保持肺泡张开。

呼气时，护士双手在病人肋弓下方轻轻施加压力，同时让病人用口慢慢呼出气体。

护士陪同练习数次后，病人可将自己双手放在肋下练习。

（2）缩唇呼吸：

病人用鼻吸气，呼气时将嘴唇缩成吹笛状，气体经缩窄的嘴唇缓慢呼出。

2.适当的全身运动，注意劳逸结合。

3.戒烟酒。

4.穿干净，保暧的衣物，避免到人多、空气污染的公共场合。

5.预防感冒，出现呼吸道感染，及时到医院就诊。

支气管哮喘护理常规

观察要点

1.生命体征，血压、脉搏、呼吸、神志、紫绀和尿量等情况。

2.药物（尤其是糖皮质激素）的作用和副作用。

3.哮喘发作先兆症状，胸闷，鼻咽痒、咳嗽、打喷嚏等，应尽早采取相应措施。

护理措施

1.为病人调整舒适的坐位或半坐位，鼓励病人缓慢的深呼吸。

2.协助病人排痰，指导病人咳嗽时坐起，身体前倾，给病人拍背鼓励其将痰咳出。

痰液粘稠时多饮水。

3.呼吸困难者予给氧，遵医嘱给予鼻导管持续吸氧，注意湿化后给氧。

4.按医嘱使用支气管解痉药物和抗炎药物。

5.哮喘发作时陪伴病人身边，解释病情，消除紧张情绪。

必要时遵医嘱给镇静剂，注意禁用吗啡和大量镇静剂，以免抑制呼吸。

6.哮喘发作时指导病人勿讲话及进食，缓解时给予营养丰富、高维生素的清淡流质或半流质饮食，多吃水果和蔬菜，多饮水。

健康教育

1.居室内禁放花、草、地毯、羽毛制品等。

2.忌食诱发哮喘的食物，如鱼、蛋、虾等。

3.避免刺激气体、烟雾、灰尘和油烟等。

4.避免精神紧张和剧烈运动。

5.注意保暖，避免受凉及上呼吸道感染。

6.寻找过敏原，避免接触过敏原。

7.戒烟。

8.指导病人哮喘发作的先兆，如出现胸部发紧，呼吸不畅，喉部发痒，打喷嚏，咳嗽等症状，应及时告诉医护人员，及时采取预防措施。

肺炎的护理常规

按内科及本系统疾病的一般护理常规执行。

【病情观察】

1.神志、体温、脉搏、呼吸及血压的变化。

2.咳嗽、咳疾的程度和性质。

3.有无其他伴随症状，如胸痛、呼吸困难、全身酸痛、恶心、呕吐及食欲下降。

【症状护理】

1.呼吸困难的护理：

参照第三章第六节。

2.高热的护理：

按高热护理常规执行。

3.咳嗽、咳疾的护理：

（1）鼓励病人多饮水，指导病人有效地咳嗽、咳痰。

（2）遵医嘱给予祛疾药和雾化吸人。

（3）无力咳疾者给予吸痰，并严格执行无菌操作。

4.胸痛的护理：

（1）协助病人取舒适卧位，避免诱发及加重疼痛因素。

（2）指导病人使用放松技术或分散病人注意力。

5.休克性肺炎的护理：

（1）去枕平卧位，保持脑部血氧供应。

（2）密切观察病情变化、意识状态、血压、脉搏、呼吸、尿量、体温、皮肤粘膜色泽及温湿度、出血倾向。

（3）遵医嘱给予氧气吸人。

（4）出现末梢循环衰竭时，应迅速建立两条静脉通道，以补充血容量，保证正常组织灌注。

【一般护理】

　1.注意保暖，忌用热水袋。

急性期应卧床休息，以减少组织对氧的需要，帮助机体组织修复。

　2.高蛋白、高热量、高维生素、易消化的饮食。

高热时给以清淡半流质饮食。

鼓励病人多饮水，有利于毒素排出。

　3.遵医嘱给予抗生素，并观察疗效及有无不良反应。

　4.做好心理护理，消除病人烦躁、焦虑、恐惧的情绪。

【健康指导】

　1.积极预防上呼吸道感染，如避免受凉、过度劳累。

天气变化时及时增减衣服，感冒流行时少去公共场所。

　2.减少异物对呼吸道刺激，鼓励病人戒烟。

　3.适当锻炼身体，多进营养丰富的食物。

保持生活规律、心情愉快，增强机体抵抗力。

支气管扩张护理常规

支气管扩张是由支气管及其周围肺组织的慢性炎症损坏管壁而形成管腔扩张和变形。

典型症状为慢性咳嗽、大量脓痰，以及反复肺部感染和反复咯血，晚期并发肺气肿、肺不张和肺源性心脏病等。

护理上应注意体位引流排痰、控制感染、及时发现咯血先兆症状，及时抢救

1、按内科疾病一般护理常规。

2、 发热和咯血时，要绝对卧床休息。

3、做好口腔护理，保持口腔清洁、去除口臭，促进食饮。

4、  注意体位引流排痰、病变在下叶适用俯卧，垫高床脚，病变在上叶可取坐位，以利引流。

痰粘稠不易排出时，按医嘱行雾化吸入或口服祛痰剂以利痰的排出。

行药物雾化吸入，须在体位引流痰液排出后施行，使药物能均匀分布于病灶中。

5、  观察痰的颜色及有无异味，并记录痰量、按医嘱留痰送检。

6、 注意观察咯血先兆症状，如有胸闷、心慌、头晕、口有腥味等症状时，应通知医师及时处理。

7、  患者大咯血时，护理人员要镇静、给予精神安慰，及时通知医师，并按大咯血护理常规进行护理。

8、  给营养丰富的饮食，以增进机体抵抗力。

9、  出院指导：

避免过重体力劳动，禁烟、酒，防止呼吸道感染。

肺脓肿患者的护理措施

        肺脓肿是由于多种病原菌引起的肺组织化脓性病变，早期为肺组织的感染性炎症，继而肺实质坏死、液化、外周被肉芽和纤维组织包绕形成脓肿。

临床特征为急起高热、胸痛、咳嗽、咳大量脓臭痰。

多发生于壮年男性患者及体弱有基础疾病的老人。

随着防治水平的提高，近年肺脓肿发病率明显下降，治愈率显著