护理工作流程-内容.doc

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第一部分常规护理工作流程

一、新入院患者常规接诊流程

办公室护士热情接待，通知责任护士做好准备

办入院手续（急诊除外）

1.安置好床位及用物，保证安全设护栏

2.建立新患者病历，准确填写相关资料，对急诊手术或危重患者立即做好术前或抢救准备

3.为患者戴好手腕带，并宣教必要性

完成患者卫生处置，更换病员服

责任护士进行入院告知：

介绍医护人员、病区环境、相关制度及规定

测量生命体征、体重、身高并记录，进行入院护理评估，做好心理护理，健康宣教

遵医嘱实施相关治疗及护理

二、新急危重患者接诊流程

通知值班医生、负责护士、护士长。

（心脏骤停就地心肺复苏）

患者平车或轮椅入科,接待者立即安置床位，视病情安置体位

1.清理呼吸道予以吸氧、建立1—2条静脉通路、遵医嘱落实抢救治疗

2.留置导尿管、采集各项标本、心电监护、密切观察病情变化、生命体征、尿量

3.视情况备简易呼吸囊、心电除颤器、气管插管等用物在床旁

1.完善抢救记录、告知、宣教、评估

2.心理安慰

3.根据需要供给便盆、尿壶、水杯、设护栏、用约束带等

4.入院常规卫生处置

限制探视，保持安静，让患者休息

三、患者转床流程

与患者沟通，转患者到相应床位

介绍病室环境、同室病友

转床头卡、体温计、用物、小白板健教内容

1.通知责任护士转病历、一览表、黑板上所有信息、长治卡、临治本

2.转注射卡、口服药本

3.转口服药卡

请另一人核对

床单位进行终末处置

四、患者转科流程

通知责任护士，注销一览表、黑板、注射、口服药卡、执行卡

接到转科医嘱

主班持结算单到住院处断帐，告知患者需转科治疗

责任护士为其办理相关用物的退还手续，到床旁清点病室用品

携带当日上午药物，完善后的病历，陪同患者至转入科室

与该科护士交接病历、病情、相关治疗、目前状况。

与患者告别

床单位进行终末处置

五、患者转院流程

通知转入医院做好相应准备

停止各项治疗，医护同步协作，办理转院手续

通知患者、家属转院时间，与患者、家属沟通，告知转入医院的名称、科室、时间及相关事项

执行出院医嘱，注销各种执行卡

根据患者状况做转院指导

书写相关记录，做好转院登记，整理病历

协助患者整理用物、办理出院手续，解除手腕带

一般患者护送至病室门口，特殊患者视情况联系救护车或护送患者转院

床单位进行终末处置

六、患者出院流程

根据患者的康复状况做出院指导，包括休息、饮食、用药、功能锻炼、定期复查和心理护理，同时注意患者的情绪变化

根据出院医嘱，告知患者/家属出院时间

1.执行出院医嘱，停止一切有效医嘱，注销各种执行卡，做好出院登记

2.清退患者已记账但尚未使用的药品、检查单等

3.出院带药交给患者并详细说明

4.按要求整理病历

1.协助患者整理物品，清点科室用物

2.协助办理出院手续

3.解除手腕带

送患者至病房门口，礼貌道别（特殊情况妥善安排）

撤去床头卡，清理床单位，进行终末处置

七、护患沟通流程

确定访谈提纲，选择交谈的环境与时间

开始沟通：

1.向患者说明本次沟通的目的和大约所需的时间

2.告知患者在沟通过程中的相关事项

3.承诺保护患者隐私

沟通过程中：

1.运用澄清、引导、核实等沟通技巧，鼓励患者表达内心感受

2.与患者互动，适时作出反馈；同时将健康教育融入护患沟通中

3.做好记录

1.小结交谈内容2.征求患者意见3.相约下次沟通的时间和内容

评价沟通的效果：

是否达到预期目标

八、健康宣教流程

与患者沟通，告知教育的目的，取得患者的配合

评估患者病情、健康教育的需求及身心、文化、社会、经济等状况

根据患者的个体需求，制订健康教育计划，确定健康教育的目标、内容及形式

1.实施健康教育，对有关疾病知识、辅助检查、相关治疗、饮食、运动、用药护理等进行指导

2.做好相应记录

对实施健康教育计划的效果进行评价

九、医嘱执行工作流程

医生开出医嘱后，护士转抄于医嘱单，执行卡上

与另一名护士查对

根据医嘱内容与时间准确执行

1.以书面医嘱为准，抢救病人或手术过程中，可执行口头医嘱，复述一遍确认无误后方可执行，事后及时补开书面医嘱

2.医嘱有疑问时须查清楚后再执行，有错误医嘱时须拒绝执行，并上报科室或主管部门负责人

3.如患者暂时外出，待回病房后补上，医嘱因故不能执行时，及时报告医生，并做好护理记录

需下一班执行的临时医嘱，交代清楚，并有交班文字记录

观察效果与不良反应

十、查对工作实施流程

医嘱查对：

1.班班查对，每日总对

2.医嘱单、执行卡严格查对无误后执行并签名，重整医嘱两人查对

3.抢救患者时，口头医嘱复述一遍确认无误后方可执行，保留空安瓿，核对后丢弃

4.有疑问的医嘱，与医师确认无误后方可执行

发药、注射、输液查对：

1.使用2种以上方法确认患者的身份，如床头卡、手腕带信息，意识清楚的患者让其说出自己的姓名与医嘱信息相符

2.严格执行三查八对

3.备药前要检查药品质量及有效期等；摆药后须两人核对

4.易致敏药物给药前要询问过敏史；使用毒麻、精神药物要反复核对，保留空安瓿，在药物管理记录本上登记；给多种药物时注意配伍禁忌，给药时如患者提出疑问，应及时检查，确认无误后方可执行

5.输液瓶加药后要在标签上注明床号、姓名、药名、剂量。

并留下空安瓿，经另一人核对

6.更换液体时要确认患者床号、姓名、核对输液单床号、姓名、药名、剂量、用法，无误时，方可执行

手术安全核查：

1.患者接入手术室 前：

手术室工作人员与病区当班护士共同核对患者科室、床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及手术部位标识等

2.查对配血报告、术前用药、药物过敏试验结果、影像学资料等

3.患者进入手术室后，执行术中安全核查无误并签名

4.术中用药查对，做好记录

5.手术取下的标本查对

6.手术后查对，物品数目与术前相符

无菌物品查对：

1.检查包装和容器灭菌日期、有效期、灭菌效果指示卡是否达标

2.使用已启用的无菌物品，应检查开启时间，物品质量等

输血查对：

1.抽血时要由2名护士到床旁核对交叉配血单和患者的信息，无误后方可执行

2.凭取血单与血库人员共同执行“三查、八对”

3.输血前血液及用物查对

4.输血时查对由2名医护人员到患者床旁核对

5.输血后再次查对，确认无误后签名

十一、用药服务规范流程

严格执行医嘱，患者用药要严格查对

根据药物种类、性质分类放置，毒麻药品要加锁，每日清点，用后登记

输液卡、输液用药由两个以上人员核对并签名

常用药定期检查，及时更换，如出现沉淀、变质、过期等严禁使用

严格执行查对制度及无菌技术原则，用药应现用现配，严格掌握配伍禁忌

按时巡视病房，根据病情，药品性质及患者情况调节输液速度，观察用药后反应，如生命体征变化，皮疹、药物热、胃肠道反应，发现异常反应及时通知医生，并配合处理。

按程序进行报告，填写药物不良反应报告单上交相关部门

护士长随时检查各班工作，定时巡视病房，观察用药后反应，及时发现和解决问题。

十二、药物不良反应护理关键流程

发现患者出现药物不良反应时立即停止给药，并与患者/家属沟通取得配合

用药后严密观察患者的生命体征，询问患者的感受

报告值班医师或主管医师、护士长

监测患者生命体征，必要时做好抢救准备工作，遵医嘱正确处理并记录

密切观察病情变化并记录

给予患者心理护理，缓解紧张情绪

1.按程序进行报告

2.填写药物不良反应报告单上交相关部门

保留相关器具及剩余药物送检，并配合有关部门做好取样工作。

如有争议，则医患双方在场时进行封存

十三、护理巡视流程

病区巡视：

1.病区设施如供水系统、空调、电视机系统、有关治疗及辅助设施等

2.查看病房环境：

如走道房间有无障碍物、地面有无水渍、消防通道是否通畅及病房是否安静整洁等

3.查看安全保护措施：

如床挡是否拉好等

1.一般巡视：

包括观察患者病情、意识、生命体征、饮食、睡眠、大小便情况，观察皮肤情况、卧位是否舒适，伤口及引流管情况，输液情况等

2.重点巡视：

危重、手术、特殊治疗的患者及情绪不稳定的患者等

询问患者的主观感受，了解其身心需求及对护理工作的意见和建议

1.根据患者的具体情况及需求，进行有关的健康知识教育，指导注意事项

2.耐心解答患者/家属的疑问

患者入院时：

1.观察患者的一般情况，如发育与体形，饮食与营养，面容与表情，体位、姿势与步态、皮肤与黏膜，睡眠情况等

2.评估患者的生命体征、意识状态及心理状态

3.评估患者的专科症状和体征

十四、病情观察关键流程

患者特殊检查后：

询问患者有无不适，观察患者的生命体征，观察侵入性、有创性检查后局部情况，有无并发症发生

患者药物治疗后：

观察治疗效果和不良反应

患者手术后：

观察生命体征、意识、伤口、皮肤、引流管、引流液及疼痛情况等

患者病情危重者：

观察患者意识、生命体征、皮肤、各项临床指标的变化、病情变化发生的时间及所采取的治疗措施等

一般患者加强巡视，发现异常情况及时报告医师，正确处理并记录

十五、腕带标识工作流程

信息填写：

入院时，由责任护士在腕带上用圆珠笔清晰、准确地填写患者各类信息：

姓名、性别、年龄、病区、床号、住院号等

由两名护士共同核对无误后，经患者/家属确认，松紧适宜地佩戴在患者的手腕部，并向患者告知用途及注意事项

转科、转床：

转科交接、病房内转床交接，都必须取下腕带并重新填写腕带信息，由两名护士核对无误后，再次给患者佩戴腕带以确保腕带标识的准确

在患者住院治疗期间，应经常检查患者腕带标识，确保患者随身佩戴，腕带标识上记载信息足够清晰，可辨认

佩戴腕带的部位观察：

局部皮肤情况，手部血运是否良好，松紧度是否舒适等

腕带解除：

患者出院时由责任护士剪断除去后统一处理，做好相关记录