号上海市食品卫生许可证申请书.docx

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号上海市食品卫生许可证申请书

肉品经营者适用

沪（）食（）证字（）第号

上海市食品卫生许可证申请书

（适用于食品销售、食品现制现售、食品储运、食品交易市场、其他食品经营方式）

名称

地址

电话

邮编

上海市食品药品监督管理局制

申请书填写须知

1、本申请书可从上海市食品药品监督管理局网站（）上下载使用。

2、本申请书应打印或用钢笔、水笔填写。

3、材料中申报的内容应完整、清晰、准确、涂改处应盖章或签名。

4、填写本申请书前，请认真阅读《上海市食品经营卫生许可证发放管理办法》等有关法规。

本申请书中的生产经营方式和范围和生产经营场所的分类按照《上海市食品经营卫生许可证发放管理办法》的规定。

5、所附资料应符合以下要求：

（1）所附资料应用A4复印纸打印或复印，外文资料应有中文译文，所附资料应按次序整理装订，并逐页加盖申请人印章，或者逐页由法定代表人（或负责人、业主）签章。

（2）申请人名称预先核准的有效证明：

包括能证明其名称合法的有关材料。

（3）委托代理人资格证明：

包括法定代表人（或负责人、业主）委托书及委托代理人身份证明。

（4）食品经营活动的场所和设备布局、工艺流程、卫生设施等示意图：

图中应标明用途、面积、尺寸、比例、人流物流、设备设施位置等。

（5）生产经营场所性质的有关证明包括如下情形：

①房产权利人从事食品经营活动的，提供房产证书；

②房产承租人从事食品生产经营活动的，提供房产证书和与房产权利人签订的租赁协议；

③新建项目尚未取得产证的，提供规划等相关部门统一建设的有关证明；

④属系统房产的，提供该系统出具的证明该场所合法及用途的证明；

⑤属其他性质的，提供相关部门出具的证明该场所合法及用途的证明；

⑥市食品药品监督管理局规定的其他形式的证明。

注：

经营场所的使用应当符合房产证书或者有关证明中载明的用途，或者规划有关要求。

（6）产品原料配方：

包括产品配方的组成及用量，应注明计量单位或配比，食品添加剂品种及用量。

（7）生产、制作工艺流程：

包括工艺流程图及文字说明，内容应涵盖各组分的制备、包装资料的处理、加工过程及主要技术条件（注明加入原料的步骤，有消毒工艺的应注明消毒方法、时间、温度）。

（8）产品包装形式（无包装的产品除外）：

包括内外包装材料、包装形式和包装规格的说明。

（9）与实际产品内容相符合的标签、说明书标签样张：

按规定可以无标签、说明书的产品除外。

（10）生产、制作设备设施：

包括生产设备名称、型号及数量。

（11）产品卫生质量标准：

有国家、地方标准的可书面说明按有关标准执行，企业标准必须经质量技术监督部门备案。

（12）检验设施：

包括检验设施名称、型号及数量。

6、在同一场所内还需申请其他食品经营方式的，应根据申请的内容分别填写相应的申请书。

食品生产经营单位基本情况

单位名称

经营地址

所属街道（乡镇）

法定代表人

负责人

业主

是否申请临时许可证

□是□否

上级主管部门

□无，□有（具体名称）

是否为有效期届满申请延续（不适用于临时证）

□是□否

从业人员数

（）人

联系电话

食品卫生管理人员

负责人姓名，人数人，专职人，兼职人

检验人员

负责人姓名，人数人，专职人，兼职人

经营方式

与范围

□销售

性质：

□大卖场，□超市，□便利店，□食品店，□杂货店，□食用农产品交易市场内柜台或摊位，□食品交易市场内柜台或摊位，□其他商品交易市场内柜台或摊位，□药房，□其他（）

范围：

□预包装食品，□散装食品（□含散装熟食卤味，□不含散装熟食卤味，□含散装蒸馏酒或酿造酒），□食用农产品（□果蔬、□水产品、□畜肉、□豆制品<含豆芽>、□其他）

□储运

□食品（□含冷冻<藏>）

□食品交易市场

□食用农产品批发市场（□含定点肉品批发，□不含定点肉品批发），□食用农产品零售市场，□食品专业市场，□其他（）

□现制现售

□食用农产品市场内，□食品交易市场内，□其他商品交易市场内，□大卖场（超市）内，□食品店内，□杂货店，□其他（）

□冰淇淋，□冰霜刨冰，□含乳饮料，□植物蛋白饮料，□植物饮料，□熟食卤味，□中式干点，□西式糕点（不含裱花蛋糕），□裱花蛋糕，□米面制品，□半成品净菜，□餐饮食品，□其他（）

□其他食品经营方式

□食品销售管理（非实物方式），□餐饮管理（非实物方式），□食堂管理（非实物方式），□餐饮业配送（食品品种或类别），□肉品采购销售，□其他（）

食品生产经营场所面积、主要设施

类别

名称

间数

面积（m2）

名称

间数

面积（m2）

销售

1食品销售场所

6检验室

2常温仓库

7

3冷库

8

4熟食专间

9

5更衣室

场所面积合计

储运

10仓库

13更衣室

11检验室

14

12冷库

场所面积合计

现制

现售

15原料常温仓库

21更衣室

16成品常温仓库

22

17原料冷库

23

18成品冷库

24

19加工间

25

20专间

场所面积合计

食品

交易

市场

26经营场所

29检验室

27常温仓库

30

28冷库

场所面积合计

其他

食品

经营

方式

31办公场所

35

32检验室

36

33

37

34

场所面积合计

总计

食品生产经营场所面积总计㎡

主要

卫生

设施

□冷藏设施，□紫外灯，□温度计，□消毒柜，□其他（具体名称）

注：

①各生产经营场所的编号应同时标注在生产经营场所平面图相应的位置上，如在平面图的冷库位置应标注3。

②同时包括多项用途的生产经营场所，按以下方式填写：

场所名称（对应的操作间编号）。

如在编号为22的空格内填写“仓库（15+16）”，表示该仓库包括了原料常温仓库和成品常温仓库。

③填写的面积均为食品经营场所的实际使用面积。

所附资料（请在所提供的资料前的□内打“√”）

□1、申请人名称预先核准的有效证明

□2、《中华人民共和国外商投资企业批准证书》或《中华人民共和国台港澳侨投资企业批准证书》及经营范围含“筹建××食品卫生许可项目”内容的工商营业执照

□3、委托代理人资格证明

□4、食品经营场所和设备布局、工艺流程、卫生设施等示意图

□5、生产经营场所合法用于所申请的生产经营方式与范围的有关证明

□6、主要负责人、食品卫生管理员的有效培训合格证明

□7、预防性卫生监督审查意见

□8、市、区（县）经济管理部门经济委员会准予设立的材料

□9、申请餐饮业（酒吧、咖啡馆、茶室、饮品店及无油烟污染的小吃店除外）、集体用餐配送单位、现制现售餐饮食品或者国家、本市环境保护管理规定要求的食品经营者，应提供符合环境保护有关规定的材料

□10、食品现制现售者需提供：

⑴产品原料配方（现制现售干点、餐饮食品除外）；

⑵生产、制作工艺流程；

⑶产品包装形式（无包装的产品除外）；

⑷与实际产品内容相符合的标签、说明书样张（按规定可以无标签、说明书的产品除外）；

⑸生产、制作设备设施。

□11、法律、法规、规章、规范性文件规定或市食品药品监督管理局要求提供的其他资料（请在以下注明具体资料名称）

保证书

上海市食品药品监督管理局：

本申请人向贵局提供上述申请食品卫生许可证的资料，对于食品药品监管部门告知的要求已全面了解，并作出如下保证：

本申请书中所申报的内容和所附资料均真实、合法，复印件与原件一致。

如有不实之处，或违反了食品卫生法律、法规、规章、标准、规范、规范性文件的规定及食品卫生管理的要求，本单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。

申请人（签章）

年月日

生产经营场所面积核查表

（本页由审查人员现场核查后填写）

类别

名称

间数

面积（m2）

名称

间数

销售

1食品销售场所

6检验室

2常温仓库

7

3冷库

8

4熟食专间

9

5更衣室

储运

10仓库

13更衣室

11检验室

14

12冷库

现制

现售

15原料常温仓库

21更衣室

16成品常温仓库

22

17原料冷库

23

18成品冷库

24

19加工间

25

20专间

食品

交易

市场

26经营场所

29检验室

27常温仓库

30

28冷库

其他

食品

经营

方式

31办公场所

35

32检验室

36

33

37

34

合计

销售

m2

储运

m2

现制现售

m2

食品交易市场

m2

其他食品经营方式

m2

申请人签名：

经办人签名：

肉品批发市场适用

沪（）食（）证字（）第号

上海市食品卫生许可证

变更申请书

上海市食品药品监督管理局制

原

核

准

内

容

单位名称

法定代表人

负责人

业主

地址

卫生许可证编号

沪（）食（）证字（）第号

卫生许可证发证时间

年月日

卫生许可证有效期限

年月日

联系人

联系电话

邮编

申请变更内容（请在相应的□内打“√”）

□单位名称□加工场所

□法定代表人（或负责人、业主）□主要工艺

□路名或门牌号□生产、制作设备

□生产经营方式和范围□其他（）

□原生产场所改建、扩建

申请变更内容变更后：

申请人（签章）

年月日

所附资料（请在所提供的资料前的□内打“√”）

□1、原食品卫生许可证正本及副本复印件

□2、委托代理人资格证明

□3、有关部门核准单位名称变更的证明材料

□4、有关部门核准法定代表人（或负责人、业主）变更的证明材料

□5、有关部门出具的路名或门牌号变更证明

□6、预防性卫生监督材料

□7、食品经营场所和设备布局、工艺流程和卫生设施等示意图

□8、其他与变更有关的材料

□9、变更原因说明书

□10、法律、法规、规章规定或市食品药品监督管理局要求提供的其他资料

保证书

上海市食品药品监督管理局：

本申请人向贵局提供上述申请食品卫生许可证的资料，对于食品药品监管部门告知的要求已全面了解，并作出如下保证：

本申请书中所申报的内容和所附资料均真实、合法，复印件与原件一致。

如有不实之处，或违反了食品卫生法律、法规、规章、标准、规范、规范性文件的规定及食品卫生管理的要求，本单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。

申请人（签章）

年月日