托幼机构保健服务许可申请书.docx
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托幼机构保健服务许可申请书.docx
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托幼机构保健服务许可申请书
托幼机构保健服务许可申请书
托幼机构卫生保健服务许可
申请书
申请单位:
申请日期:
黑龙江省卫生厅制
申请单位
园所性质
事业、企业集体、个人、其他
单位负责人
园所类别
一级、二级、三级其他
法定代表人
制式
寄宿制(全托)、全日制(日托)
单位地址
班型
大班、中班、小班、混合班
联
系电话
固定资产
职工人数
使用面积
教师人数
操场面积
从事卫生保健技术人员数
保健室使用面积
拟儿
招收童数
隔离室使用面积
原卫生
厨房使用
保健合格证号申请许
面积
可项目
儿童卫生保健技术服务
申报材料:
期:
编号名称页数
保密要求:
收到日
材料
1托幼机构卫生保健技术服务许可书面申请
2符合教委缺乏幽默机构设置规划、同意筹建的批件
3托幼机构平面布局简图
4有关保健医师的《托幼机构卫生保健人员技术考核合格证》及学历证书<毕业证>或人事部门承认的同等学历证明
5托幼机构各项规章管理制度
6卫生消毒制度
7保健室基本设备、医疗用品、常用药品一览表
8从业人员一览表
9从业人员健康证明书
10其他
、托幼机构从业人员一览表
姓
名
所在
岗位
学
历
毕业学校
所学专业
技术职务
从事本专业年限
从事卫生工作年限
从事教育工作年限
健康
证号
、托幼机构保健室设备标准
一般设备
体检设备
消毒设备
常规医疗用品
常用药品
名称
数
量
使用状态
名称
数
量
使用状态
名称
数
量
使用状态
名称
数
量
使用状态
名称
数
量
使用状态
桌椅
杠杆式体重秤
高压消毒锅
针、镊子、剪子
外用药
药品柜
灯光视力箱
紫外线灯
弯盘等
眼科
保健资料柜
对数视力表
常用消毒液
听诊器
耳鼻喉科
流动水洗手盆
身高坐高计
血压计
皮肤科
诊察床
卧式身长计
体温计
其他
电冰箱
手电筒
压舌板
敷料
软皮尺
卫生
监督所母婴保健监督员审查意见
监督员章
年月日
卫生监督所母婴保健监督科科长意见
科长章
年
月日
卫生监
督所
卫生监
管所长
主管所长章年月日
督所所
所长章年月日
意见
长意见
卫生行
政部门
主管处
室意见
年月日
卫生行
政部门
意见
负责人章
(公章)
年月
日
许可证
号及
批准文号:
许可证号:
有效期限:
年月日
有效期
限
至年月日止发证日期:
年月日
备注
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 托幼 机构 保健 服务 许可 申请书
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