护理文件书写补充规定.docx
- 文档编号:10898700
- 上传时间:2023-02-23
- 格式:DOCX
- 页数:13
- 大小:23.04KB
护理文件书写补充规定.docx
《护理文件书写补充规定.docx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《护理文件书写补充规定.docx(13页珍藏版)》请在冰豆网上搜索。
护理文件书写补充规定
护理文件书写补充规定(三)
根据《医疗事故处理条例》和《病历书写基本规范》对护理文件书写的要求,以及《云南省医院护理质量控制手册》护理书写考评要点,结合2008年第一季度护理文件书写多次检查中存在的问题,为使我院护理文件的书写更加规范,提高护理人员的法律意识和护理书写质量,结合护理书写中存在的普遍问题,特制定护理文件书写补充规定如下。
一、患者吸氧的记录方法:
吸氧记录原则上只需记录在《一般护理记录单》或者《危重护理记录单》“治疗、护理措施及病情变化”一栏上。
记录包括开始用氧F1期、时间、给氧方式、流量及停止时间,以上内容记录1次即可。
具体要求:
1、患者吸氧期间,每记录生命体征一次,同时在相列应表格内记录1次给氧方式,例如①或②。
2、若“指脉氧,”监测达98—10O%时,应及时与医生沟通修改医嘱后停用氧气。
3、《氧气使用记录单》根据各科需要应用,不作为考榜内容。
二、常规治疗的记录方法:
专科常规治疗可在《一般患者护理记录单》竖格空项内填写治疗名称,执行一次在相对应时间的空格内“√”即可,例如“超声雾化吸入”等。
三、外带褥疮记录流程:
要求记录在《一般忠者护理记录单》或《危重患者护理记录单》“治疗、护理措施及病情变化”一栏内
1、评估病人情况,例如全身情况、水肿程度、营养状况、褥疮程度等。
2、与家属共同查看外带褥疮情况,明确为外带褥疮时应注明,并告知家属确认后,值班护士与家属双方签名认可。
3、测量并记录褥疮性质、面积、程度、创面情况等。
4、记录所采取的护理措施、并进行效果评价。
四、药物皮试阳性记录方法:
由护理部统一制作醒目标识.贴于病历牌左上角,突出醒目,起到警示作用要求在《临时医嘱单》、‘一般或危重患者护理记录单》、《入院评估表》、《注射单》
上写明药物名称并用红笔标明阳性符号(+),在床尾上有明显标识,并在患者出院或搬床后及时变更。
五、搬床病人的记录方法:
搬床病人应在护理文书中眉栏部分床号旁注明,具体方法是不同科室之间搬床,应注明所搬至的科室,例“3床搬胸一4床”;在同病区搬床时应记录为“xx床搬xx床”,例“3床搬4床”,禁止用“→”表示。
六、入院记录、每班小结,术后护理记录书写格式:
入院记录、每班小结,术后护理记录原则上记录在“治疗、护理措施及病情变化”一栏内,内容较多时,可以采用横式书写。
从“体温”栏开始,至签名栏前,留出签名空格,第二行从“时间”栏开始书写。
七、“24小时尿量”在《一般患者护理记录单》或《危重患者护理记录单》上记录方法:
均为“蓝色双线”,顶格连线,每班有小结,夜班有总结,并按实际计算记录。
八、测体温,脉搏,呼吸的次数及记录要求:
1、危重、I级护理痫人测量生命体征的频次,严格按医嘱执行,并准确记录于护理记录单上。
2、I级护理病人《体温单》上要求每月绘制T、P、R至少2次,有1次血压记录即可,一般记录6Am一8Am所测的血压。
3、II、III级护理病人,每日常规测量生命体征1次或病情需要时遵医嘱执行。
4、体温在37.5~38.9℃之间者,每天测4次,至正常3天后改为每月测1~2次。
5、体温在38.9℃以上者,每4h测1次,至正常3天后改为每日测l~2次。
九、有创治疗及深静脉置管等记录方法:
儿有创治疗及深静脉置管护理要求记录在“治疗、护理措施及病情变化”一栏内,应有每班观察、护理、评价等内容的记录。
护理部
2008年4月15日
护理文件书写补充规定(四)
为减轻护士书写护理文书的负担,使护士有更多的时间和精力为患者提供直接护理服务,密切护患关系,提高护理质量,根据《卫生部关于加强临床护理工作的通知》、《卫生部关于印发“病历书写基本规范”的通知》及《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》要求,结合我院实际情况,特制定本规定。
一、护理交班报告:
分为“护理交班报告”及“特殊情况护理交接班记录本”。
按照记录病员动态情况和病情变化需要使用《护理交班报告本》和《特殊情况护理交接班记录本》,使交班报告更具有针对性和连续性。
(一)《护理交班报告本》
1、记录内容为护士值班期间病房患者人数的动态情况。
2、位班护士填写的内容均使用蓝色、蓝黑色或黑色水笔书写。
3、护士长应对每班的交班报告进行检查,符合质量后用红笔签全名。
4、书写顺序:
按顺序填写眉栏各项,先写离开病区的患者(出院、转出、死亡)、再写进入病区的患者(新入院、转入)、最后写本班重点患者(危重、一级护理、手术忠者)
5、出院、转出、死亡患者:
在栏目内填写相应内容和打钩,并填写离丌或死亡时间;转出者注明转往科室。
6、新入院及转入患者:
在栏目内填写相应内容和打钩,并填写入院或转入时间。
7、危重、一级护理、手术患者:
在患者姓名左侧用红笔注明“※”、“一级”、“手术。
”
8、当天新入院及转入患者,入院后医嘱开具“一级、危重”,在“危重、一级护理、手术患者”一栏内不再重复记录。
9、“特级护理、一级护理、急诊人数、抢救人数、其他”一栏内项目由当日夜班护士进行总结性填写。
(二)《特殊情况护理交接班记录本》
1、记录本班有特殊病情变化的患者,包括危重、手术及病情发生异常变化的患者。
2、“交班要点”交班内容首行需记录:
测量生命体征时间、T、P、R、BP。
3、对新入院、转入、手术、分娩、危重、死亡患者,在诊断下边用红笔注明“新”、“转入”、“手术”、“分娩”、“※”及“死亡”。
4、需要进行交班的患者,值班护士应记录本班发生的特殊情况或病情变化的相关内容:
若多个患者交班.每名患者记录中间空两行.首行空2个字符:
若下一班该病人再次发生病情变化时.需再次起行记录。
5、交班报告可连续记录,只需要注明同期即可,不必每日一页。
6、“交班时间、签名、接班时间、签名”在相应栏内首行填写时间及签名即可;护士长检查签名在书写内容最后一行“签名”栏内降一格签名。
二、护理记录单:
l、心电监护记录频次:
按护理级别巡视要求记录。
2、指脉氧监测记录频次:
遵医嘱执行。
3、吸氧方式记录频次:
持续吸氧者,每班交接班时各记录一次。
4、饮食记录频次:
入院时记录一次、更改时随时记录。
5、护理安全:
使用“床栏”者,每班交接班日寸各记录一次;使用“约束带”者应记录使用原因、时问、观察结果、相应的护理措施及解除约束的时间”;“警示标示”首次使用记录一次。
6、腕带:
首次使用记录一次;一级、危重、手术病员要求每班记录。
三、医嘱单:
(一)长期医嘱单。
长期医嘱单内容包括患者占姓名、科别、床号、住院病历号(代病案号)、开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名、页码。
其中,由医师填写丌始开划和时问、长期医嘱内容、停止日期和时间。
(二)临时医嘱单。
临时医嘱单内容包括患者姓名、利别、床号、住院病历号(或病案号)、日期和时问、临时医嘱内容、医师签名、执行护士签名、执行时间、页码。
其中;由医师填写医嘱时间、临时医嘱内容;由执行临时医嘱的护士填写执行时间并签名。
四、体温单。
体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况,内容包括患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院同期、住院病历号(或病案号)、日期、住院天数、手术后天数、脉搏、体温、呼吸、血压、出入量、大便次数、体重、身高、页码等。
按照体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、斗寺殊项目栏。
填写说明如下:
(一)楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝色、蓝黑色或黑色水笔书写;数字际特殊说明外,均使用阿拉伯数字表述,不书写计量单位。
(二)楣栏项目包括:
姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号,均使用正楷字体书写。
(三)一般项目栏包捂:
同期、住院天数、手术后天数等。
1、日期:
住院日期首页第1日及跨年第1日需填写年-月-日(如:
2010-03-26)。
每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日(如:
03-26),其余只填写日期。
2、住院天数:
自入院当日开始计数,直至出院。
3、手术后天数:
自手术次日开始计数,连续书写14天,若在14天内进行第2次手术,则将第1次手术天数作为分母,包括体温、脉博描记及呼吸记录区。
1)体温。
①40℃-42℃之间的记录:
应当用红色笔在40℃-42℃之间纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。
除手术不写具体时间外,其余均按24小时制,精确到分钟。
转入时间由转入科室填写,死亡时间应当以“死亡于X时X分”的方式表述。
②体温符号:
口温以蓝“●”表示,腋温以蓝“×”表示,肛温以蓝“○”表示。
③每小格为0.2℃,按实际测量度数,用蓝色笔绘制于体温单35℃-42℃之间,相邻温度用蓝红相连。
④体温不升时,可将“不升”二字写在35℃线以下。
⑤物理降温30分钟后测量的体温以红圈“○”表示,划在物理降温前温度的同一纵格内,以红虚线与降温前温并相连。
2)脉博
①脉博符号:
以红点“●”表示,每小格为4次/分,相邻的脉博以红直线相连。
心率用红“○”表示,两次心率之间也用红直线相连。
②脉博与体温重叠时,先划体体温符号,再用红色笔在体温符号外划“○”
3)呼吸
①用红色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。
②如每日记录呼吸2次以上,应当在相应的栏目内上下交错记录,第1次呼吸应当记录在上方。
③使用呼吸机的患者呼吸以R表示,在体温单“呼吸(次/分)”一栏顶格用黑笔画R。
5、特殊项目栏包括:
血压、入量、出量、大便、体重、身高等需观察和记录的内容。
1)血压
①记录频次:
新入院患者当日应当测量并记录血压,根据患者病情及医嘱测量并记录,如为下肢血压应当标注。
②记录方式:
收缩压/舒张压(130/80)
③单位:
毫米汞柱(mmHg)
2)入量
①记录频次:
应当将前一日24小时总入量记录在相应日期栏内,生隔24小时填写1次。
②单位:
毫升(ml)
3)出量
①记录频次:
应当将前一日24小时总出量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。
②单位:
毫升(m1)。
4)大便。
①记录频次:
应当将前1日24小时大便次数记录在相应日期栏内,每隔24小时填写次。
②特殊情况:
患者无大便,以“0”表示;灌肠后大便以“E”表示,分子记录大便次数,例:
1/E表示灌肠后大便1次:
O/E表示灌肠后无排便;ll/E表示自行排便1次,灌肠后又排便1次;“※”表示大便失禁,“☆”表示人工肛门。
③单位:
次/日。
5)体重。
①记录频次:
新入院患者当日应当测量体重并记录,根扼患者病情及医嘱测量并记录。
②特球情况:
如因病情重或特殊原因不能测量者,在体重内可填上“卧床”。
(单位:
公斤(kg)。
6)身高。
①记录频次:
新入院患者当日应当测量身高并记录。
②单位:
厘米(cm)。
7)空格栏。
可作为需观察增加内容和项目,如记录管路情况等。
护理部 20l0年12月
护理文件书写补充规定五
《护理记录单》
为减轻护士书写护理文书的负担,使护士有更多的时间和精力为患者提供直接护理服务,按照《卫生部关于加强临床护理工作的通知》、《卫生部关于印发“病历书写基本规范”的通知》、《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》及《云南省护理文书书写规范评分标准(试行)》要求,护理部在部分科室进行《护理记录单》简化试点,现根据试点结果及各护理单元实际情况,特制定《昆明市延安医院护理文件书写补充规定。
一、《护理记录单》书写基本要求:
l、护理记录应准确反映病情,突出重点,体现护理程序的运用及专科特点.护理措得当,有效果评价。
2、护理记录与医疗相关内容一致,患者诊断、病情变化时间、抢救时间、死亡时间记录治疗时间与实际相符。
3、所有住院患者每日至少测量1次生命体征并绘制在“体温币”上:
,护理记录单再记录;腋温37.1℃一38.5℃每同测量4次,脓温≥38.6℃每4小时至少测1次,待体温正常3天后改为每日测量1次。
4、发生突发事什(猝死、自杀、坠床、跌倒、输液或输血反应、烫伤等)时有详细记录,并按规定及时上报。
5、输血有记录(血型、血液成分、量)。
6、特殊护理区域(中心手术室、中心lcu、胸科手术室、胸外ICU、介入手术室、新生儿室、血透室、产房、爱婴病房《新生儿护理记录单》)根据《病历书写基本规范》,结
合专科特点书写。
二、《护理记录单》各栏目记录要求
1、记录内容和频次:
根据医嘱或视病情需要决定。
(1)患者病情发生变化或接受特殊检查、治疗、用、护理州随时记录,记录时问世具体到分钟。
(2)危重患者:
每小时至少记录一次。
(3)一级护理患者:
每小时至少记录一次。
(4)二、三级护理患者:
8:
oO一18:
00巡视后若患者病情稳定,可以不记录,18:
00以后按医嘱及护理级别要求巡视记录。
2、生命体征、意以、瞳孔、指脉氧、血糖:
按医嘱要求测量并记录。
3、病人情况:
根据病人实际情况在相应在栏内打钩:
当日18:
00至次日08:
00外出病人应记录外出时间及回病房时间。
4、心电监护:
按护理级别巡视要求记录(必要时按医保相关政策执行)。
5、口服药:
特殊给药、鼻饲注药每次均需记录。
6、饮食:
新入、转科、术后、调整饮食、每次鼻饲均需记录。
7、基础护理:
一级、危重、手术、卧床生活不能自理者完成基础护理后均需记录。
8、更换体位、皮肤情况:
有皮肤异常、压疮、潜在压疮需每班记录皮肤情况、更换体位情况及相应护理措施。
9、吸氧方式:
调整吸氧方式及流量、持续吸氧者,交接班时应记录。
10、留置导尿、深静脉留置针:
每日白班记录一次。
11、切口伤口:
根据医嘱及专科需要记录。
12、护理安全、腕带:
“安全警示标识’’首次使用应记录;危重、手术患者“腕带”交接班时应记录。
13、治疗、护理措施及病情变化:
记录应突出专科护理特点、抢救护理措施及效果评价。
护理部
2011年7月
昆明市延安医院护理部
发布部门
文件编号:
5.3.11.1/②
文件页数:
共2页
制订者:
护理质量管理与安全委会员会
制订日期:
2013年4月
试行日期:
2013年
修订者:
护理质管理与安全委员会
修订日期:
批准人:
护理部
培训对象:
全院护士
培训日期:
2013年4月
执行日期:
护理文件书写补充规定六
为进一步规范我院护理文书的书写及管理,客观、真实、准确、及时、完整地记录患者病情的动态变化,促进临床护理质量的提高,维护医患双方合法权益,按照《卫生部关于印发“病历书写基本规范”的通知》、《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理支书的通知》及《云南省护理文书书写规范评分标准(试行)》要求,结合我院实际情况、特制定本规定。
一、《体温单》书写要求:
1、患者24小未测量到T、P、R时,应在体温单35℃以下用蓝黑笔记录一次患者不在;若当天有治疗必须有至少一次的T、P、R记录。
2、测量体温时,根据患者不同情况选择体温测量方式,若腋温在38.6℃以上要按医嘱给予物理降温并有降温标记。
3、体温单每满7天记录时应及对打印。
二、《护理记录单》书写要求:
1、护理记录采用24小时制记录,应记录日期,时间记录具体到分钟,凌晨应记录为“OO:
OO”。
2、在每个班次护理记录中若为同一护士记录时可上下签名用箭头连接。
3、电子病历(护理记录单)每班和(或)满页打印并及时手工签名。
4、留置尿管病人,有记录尿量的医嘱必须在护理记录单
(二)记录色、性状、分量
及总量;无记录尿量医嘱时,只需在护理记录单
(一)上用标识记录,如①一⑤;
5、患者住院期间3天无大便,应评估患者并有相应护理措施及记录。
6、测量体温时腋温在38.6℃以上应有物理降温记录,30分钟后测量体温有记录。
6、输血患者使用血库统一输血记录单,护理记录单上详细记承输注血制品的开始时闻、血型、血液成分、量,结束时间及有无不良反应,若发生输血不良反应,应记录发生
不良反应时间、临床症状、通知医生时间、处置情况、对症处置后病人的转归情况。
7、发生药品不良反应、输液反应时,应记录输入药物名称、发生不良反应时间、临床症状、通知医生时间、处置情况、对症处置后病人昀转归情况。
8、特殊用药、治疗及检查时.应记录特殊用药、治疗的原因、病情观察、效果评价.特殊拴查后的亏科阳性结果应有记录。
9、多重耐药菌感染隔离时.必须记录培养结果、隔离措施的执行情况及解除隔焉的时问。
10、危急值报告.必须记录按获报告的对问.内容、报告医生屿时间、病情观察及处置情况。
三、《医嘱执行单》书写要求:
1、在医嘱执行单上,必须有患者本人或授权委托人签名。
2、使用贵重药物治疗的患者(白蛋白或专科特殊用药),必须有患者本人或授权委托人签名。
3、科室配制高危约品时,护士应双人核对并签名。
4、静脉输液时,应根据医嘱,病情况和药物性质滴数,产记录滴数,输液结束时记录结束时间及签名。
四《医嘱单》书写要求:
1、临时医嘱开具后,由执行医嘱的护士签名及执行时间。
2、药物过敏试验果必须双人确认并双签名,签名格式为平行签名,成试结果手工填写,用蓝黑笔或黑碳素笔填写“阴性”或“阳性”表示。
五、各种住院患者评估及护理计划书现实性要求:
1、患者入院评估单
(二)中,压疮、导管、趴倒/坠床评估表,项目评估为“0”分时,必须在对应项目栏内填写“0”,不能空项。
2、根据患者的入院评估情况,及时启用相应的评估及护理计划单。
3、在护理过程中应根据患者实际情况,及时客观对患者进行评估,制定相应护理计划及措施。
4、记录频次:
(1)压疮评估表:
评估为无危险、低危险每周评估一次,中危险以上需每天评估。
(2)导管评估表:
评估为低危险每周评估一次,中危险以上根据患者实际情况动态评估。
(3)跌倒坠床评估表:
评估为中危险每周评估一次,高危险每天评估。
(4)疼痛评估表:
应根据患者疼痛情况及时评估。
六《手术安全核查表》书写要求:
1、严格落实手术安全核查制度,实施麻醉实施前,手术开始前,切开皮肤前,患者离开手术室前的“三方四步核查”。
2、麻醉医师,手术医师巡回护士三方共同按“手术安全核查表”内容依次进行核查,核查无误后准确填写“手术安全核查表”并签名。
3、填写要求真实,准确、及时、完整、不得代签名,提前记录或推后记录。
七、其他
1、护理文书书写过程中出错字时,应当用本色笔在“错字”上划双实线,保留原记录清晰、可辩、并签名。
2、部分科室使用的血糖监测记录单,应有执行时间及执行者签名。
3、标准健康教育计划单,应根据患者的病情和接爱能力,开展针对性和阶段性的健康教育。
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 护理 文件 书写 补充规定