血流不稳定性颅底骨折伴大出血创伤控制性手术临床分析附39例报告333.docx
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血流不稳定性颅底骨折伴大出血创伤控制性手术临床分析附39例报告333.docx
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血流不稳定性颅底骨折伴大出血创伤控制性手术临床分析附39例报告333
血流不稳定性颅底骨折伴大出血创伤控制性手术临床分析附39例报告
宁波市第二医院急危重症科王子鸿谢战杰汪际云
严重颅底骨折常伴发难以控制的大出血,血流动力学不定者的死亡率在文献报告中没有报导,死亡率高达40%。
损伤部位及出血来源在严重出血情况下难以判明,常因大量出血引起失血性休克及呼吸道窒息而来不及救治死亡。
如合并有严重脑挫裂伤及高位颈髓损伤,其死亡率更高。
笔者统计所在医院近2011年1月份-2014年3月份发生在当地区域内发生的送院内抢救的严重颅底骨折患者230例(当场死亡不在统计内),车祸引起165例,高处坠下34例,钝器伤21例,压伤4例,轧伤6例。
其中在急救室内出现血流动力学不稳定的大出血患者19例,经积极救治及创伤控制性手术后存活13例,死亡1例,死亡率低于文献报导,现结合颅底骨折病理解剖特点及临床急救技术,对血流不稳定性颅底骨折伴大出血创伤控制性手术进行临床分析。
1临床资料
1.1一般资料本组共19例,其中男11例,女8例;年龄13~64岁,平均41.2岁。
交通事故伤6例,高处坠落伤12例,重物击伤1例。
受伤后即出现鼻腔大出血16例,受伤后3d鼻腔大出血2例,一周后鼻腔大出血1例。
1.2入院时情况入院时出现呼吸急促9例,收缩压低于90mmHg22例,出现休克症状(面色苍白、四肢冰凉、血压下降)10例,一侧瞳孔散大5例,合并胸腹脊柱损伤6例,颜面部软组织裂伤16例。
1.3辅助检查头颅CT示脑挫裂伤15例,硬膜外血肿6例,脑内血肿9例,颅底三维CT重建诊断前颅底骨折13例,前中颅底骨折6例,伴有上腭骨折6例,颧弓骨折8例。
1.4救治方法①保持呼吸道通畅,对神志不清楚且出现呼吸急促患者,急予以气管插管,若插管困难或颜面部损伤严重,立即行气管切开(使用一次性带囊气管套管)预防血液流入气管内引起窒息。
②快速建立静脉通道,维持血压,做好输血准备。
③选择合理的止血方法:
后鼻腔填塞压迫止血,请经验丰富的耳鼻喉科医生协助处理,用凡士林纱条或膨胀明胶海绵行后鼻孔填塞;对出血量大且考虑动脉出血者,或填塞后24h内另一侧鼻腔出血者,使用水囊导尿管对鼻咽部及咽后壁压迫止血,对颅底骨折伴大出血伴有血流动力学不稳定的病人早期行气管镜下行后鼻腔内气囊压迫牵拉止血替代纱条填塞止血,止血效果理想,方法如下:
在积极ATLS高级生命支持救治同时,早期在气管镜下行后鼻腔内气囊压迫牵拉:
采用一次性无菌经鼻气管插管(16F),内置入一导尿管,各先用注射器向气囊内充气10mL检查气囊是否漏气,,一则鼻腔内插入气管镜,检查鼻腔内无较大破口,慢慢将其推入鼻腔,到后鼻孔后推进导尿管至咽部后,固定气管插管注入气体或生理盐水(注入气体容易逸出不能保持持久的压力),总量不超过20mL,第2次给导尿管气囊内注入生理盐水后将部分水囊按原方向拉入鼻腔,再次注水使水囊与后鼻孔结合得更为紧密,止血效果较好,同法另一侧鼻腔置入同型号导尿管,导尿管尾部向外牵拉,保持一定牵引力,固定点垫纱条保护。
本组11例经单侧或双侧后鼻孔填塞后大出血停止;有3例病人用血管夹行颈外动脉暂时性夹闭,等血流动力学好转后行血管内栓塞术后再放开夹闭的血管。
5例用选择性动脉栓塞治疗,本组其中3例颌内动脉蝶腭支出血者采用明胶海绵颗粒栓塞术,2例颈内动脉海绵窦段假性动脉瘤行可脱球囊完全闭塞。
2结果18例经填塞或栓塞治疗后效果满意,痊愈出院。
随访3月,均未见再出血和颅内、鼻腔感染。
1例3天后死亡。
分析与讨论
颅底骨折在所有颅骨骨折中占19%~21%,在所有颅脑损伤中占4%[1]。
严重颅底骨折如伴发难以控制的大出血,由于出血来源在严重出血情况下难以判明,常因大量出血引起失血性休克及呼吸道窒息,来不及救治而死亡。
如合并有严重脑挫裂伤,其死亡率更高,文献无统计数据,据笔者根据近几年文献报告,超过40%。
诊断主要是依据临床症状和体征,随着CT、MRI的临床应用,神经影像学诊断的阳性率增加。
层距为5mm的常规薄层平扫对有临床症状的颅底骨折病例进行分析,获得的扫描阳性结果为52﹪[2]。
颅底骨折病理解剖特点,前中颅底筛板其下便是鼻腔顶,前后筛动脉在筛骨和额骨的交界处穿过颅底,颅底骨折可使该血管损伤撕裂[3]。
颅底骨质较薄,硬脑膜贴附紧密,筛窦额窦及碟窦与鼻腔相通,易引起外伤后鼻出血、脑脊液漏。
颅底骨折累及颞骨岩部时常伤及颈内动脉,岩骨段及分支、血液可从咽鼓管流出,也可以从破裂的鼓膜从外耳道流出。
从颅底骨标本观测及蝶窦内窥镜观察发现,颈内动脉在颅底走行与颅底骨折致死性出血存在着解剖学联系。
颈内动脉入颅腔之内口为破裂孔,正是颅外伤各方向应力指向的中心,加之此处为各颅底骨缝集中区,故此处动脉受损出血机会大大增加。
根据解剖学文献资料,蝶额动脉是鼻腔大出血的主要解剖结构,本文病例选择性动脉造影分析中也发现颌内动脉蝶腭支的损伤出血较多见。
当颅底骨折涉及翼腭窝时,伤及蝶腭动脉可引起鼻腔大出血。
颅底骨折引起耳鼻口腔内大出血并伴有血流动力学不稳定的病人,应遵循ATLS高级生命支持救治程序,快速评价病人的基本情况,快速对病人的呼吸道情况及呼吸情况有效处理。
对伴有血流动力学不稳定的病人,根据《低血容量休克复苏指南(2007)》进行创伤控制性手术及复苏。
1,早期开通呼吸通道。
此类颅骨折伴大出血病人大多伴有意识障碍,咳嗽,吞咽反射减弱,咽部积血,口腔内血块异物极易堵塞呼吸道造成缺氧,进一步损害脑组织,故应立即经口气管插管,充盈气囊。
如果咽部肿涨或颌面部组织严重挫裂伤,造成插管困难的病人,早期行气管切开,带气囊气管套管置入可防止血液误吸。
如气道内有异物,位于较小支气管内可用纤支镜给予吸出。
如合并血气胸或多发性肋骨骨折引起反常呼吸,从而影响血氧饱和度,则可行胸腔闭式引流或呼吸机呼吸,以维持血氧饱和度。
2,对血流动力学不稳定者,使用心电血氧监护仪动态观察血氧血压,观察氧量,迅速备全血,建立快迅静脉通道,可行深静脉置管术及骨髓腔内输液,以加快输液、输血速度。
同时进行急诊创伤FAST床边检查及胸腹腔内穿刺,排除其它脏器出血。
对于颅脑损伤病人,合适的灌注压是保证中枢神经组织氧供的关键。
颅脑损伤后颅内压增高,此时若机体血压降低,则会因脑血流灌注不足而继发脑组织缺血性损害,进一步加重颅脑损伤。
因此,一般认为对于合并颅脑损伤的严重失血性休克病人,宜早期输液以维持血压,对严重出血血流动力学不稳定,特别是休克指数大于1.2或平均动脉压大小于65的病人,要早期复苏,对于有微循环障碍及凝血障碍的病人,早期输入新鲜血浆及红细胞,必要时使用血管活性药物要,维持收缩压在75至95左右。
对颅内高压患者,可适当维护血压在120左右,以保证脑灌注压。
如休克时间过长可使脑血流量明显减少,加重脑水肿,患者预后明显恶化[4]。
3,控制出血是抢救患者生命恢复患者脑功能的关键。
由于颅底骨折伴大出血病人病情重,出血因素多,控制出血困难。
传统治疗或教科书上一般强调原则上不能填塞止血,以免导致逆行性颅内感染。
但有学者报道从病理解剖上观察引起耳鼻大出血的颅底骨折,以蝶骨、岩骨为主,与蝶窦、中耳邻近,填塞感染机会不多,颅底骨折引起蝶腭动脉出血,因本身不引起脑脊液漏,故鼻腔填塞止血合乎原则[2]。
笔者对颅底骨折伴大出血伴有血流动力学不稳定的病人早期行气管镜下行后鼻腔内气囊压迫牵拉止血替代纱条填塞止血,止血效果理想,本组分析病例行鼻腔填塞止血创伤控制性手术入选条件:
①耳或鼻大出血,收缩压低于80mmHg,心率>110次/分,估计出血量已达800ml以上。
②出血以“鲜”红、可凝为主,或虽伴有淡色脑脊液,但液体鲜红,色浓。
③大量呕血,面色苍白,排除腹部闭合性损伤。
④有颅底骨折的其它证据,如熊猫眼,乳突淤血。
本组12例采用此法取得良好的效果,抢救同时可压迫颈动脉,减少出血。
以上出血创伤控制性手术可为后期的介入治疗或颅脑确定性手术治疗争取了时间,大大提高了救治率。
后鼻腔内气囊压迫牵拉后可能造成逆行性颅内感染。
故早期强调易透过血脑屏障的抗生素运用,预防感染。
颅底骨折常可损伤颅底血管,主要以损伤颈外动脉分支及颈内动脉为主,其中损伤到颈外动脉者则占大多数[2]。
因此,采用颈外动脉或其分支结扎方法对大多数患者是有效的。
根据头颅CT常规薄层平扫,结扎颅底骨折严重一侧的颈外动脉或其分支结扎方法,手术简单、快速、创伤小。
头面部血管存在广泛的交通,单纯结扎颈外动脉主干往往不会导致严重的并发症。
对颈外动脉结扎的要掌握严格的适应症,一般考虑1,鼻腔填塞治疗后仍有活动性出血患者,2颅底骨折伴发的口鼻腔大出血合并脑疝,需要紧急手术的患者。
近年来在本组有3例病人用血管夹行颈外动脉暂时性夹闭,等血流动力学好转后行血管内栓塞术后再放开夹闭的血管,患者颅底大出血停止。
高选择性动脉栓塞是难治性前中颅底骨折大出血的最有效急救手段。
可明确有出血部位,并尽量接近破裂口栓塞。
shiomi[5]等报道对颅底骨折伴鼻腔大出血、休克病人,积极抗休克治疗同时,尽早行血管内介入治疗[8-11]。
本组中3例颌内动脉蝶腭支出血者采用明胶海绵颗粒栓塞术,2例颈内动脉海绵窦段假性动脉瘤行可脱球囊完全闭塞。
术后疗效明显,所有患者均停止出血,血流动力学平稳。
创伤小、止血迅速、并发症少、安全有效[8-11]。
血流不稳定性颅底骨折伴大出血患者行创伤控制性高选择性动脉栓塞手术总结经验如下:
1,颈外动脉出血多因颌内动脉终末分支蝶腭动脉或其他分支损伤。
栓塞时先将导管插至颈外动脉起始部造影,再将3F微导管插至颌内动脉或面动脉、颏下动脉等出血的分支血管,用明胶海绵颗粒混以对比剂,在透视监视下以2ml或1ml注射器缓慢推注,直至充分栓塞靶血管。
颈外动脉分支出血范围较广泛者,应将导管退至颈外动脉主干,先以明胶海绵颗粒栓塞至血流缓慢,再以弹簧圈栓塞颈外动脉主干。
颈内、外动脉间存在危险吻合,造影时需仔细观察。
栓塞结束以生理盐水低压冲洗导管,防止复查造影时导管内残留栓子反流入颈内动脉引起脑梗死。
筛动脉多由眼动脉发出,难以栓塞,损伤出血需手术结扎。
2,颈内动脉破裂或颈内动脉损伤性动脉瘤(以假性动脉瘤多见)出血,外科直接手术十分困难,效果欠佳。
可用覆膜血管支架封堵颈内动脉破口,保持颈内动脉血流通畅。
如颈内动脉闭塞试验正常,用球囊封闭患侧颈内动脉止血。
总结:
对颅底骨折引起耳鼻口腔内大出血并伴有血流动力学不稳定的病人,应遵循ATLS高级生命支持救治程序,快速评价病人的基本情况,快速对病人的呼吸道情况及呼吸情况有效处理。
对伴有血流动力学不稳定的病人,根据《低血容量休克复苏指南(2007)》进行创伤控制性手术及复苏。
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