乡村医生变更执业注册申请审核表.docx

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乡村医生变更执业注册申请审核表

乡村医生变更执业注册申请审核表

姓名：

乡村医生资格证书编码：

原乡村医生执业证书编码：

新乡村医生执业证书编码：

填表时间：

年月日

广东省卫生厅监制

填表说明

1、本表供变更乡村医生执业注册事项使用。

2、一律用钢笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

3、封面、表1-2由申请人填写，表3-5由有关部门填写，封面的新乡村医生执业证书编码由注册主管部门填写。

4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

5、学历应填写最高学历。

6、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身彩色照片。

7、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称，登记号、地址及邮政编码。

8、如填写内容较多，可另加附页。

9、执业范围按乡村医生执业注册中执业范围的规定填写。

姓名

性别

近期

二寸免冠

正面半身

彩色照片

出生年月

民族

学历

所学系、专业

家庭地址及

邮政编码

专业技术职务

任职资格

身份证号码

原执业机构

名称及登记号

原执业机构

地址

邮政编码

变更执业机构

地址

邮政编码

获得乡村医生

资格的时间

从事乡村医生

开始的时间

何时何地因何

种原因受过何

种处罚或处分

个人工作经历

时间

单位

技术职务

证明人

身体和

健康状况

其他要说

明的问题

及申请的

执业范围

申请人签字：

年月日

拟变更

注册事项

变更注册

理由

申请人签字：

年月日

原村委意见

印章

负责人：

年月日

原村医疗卫生机

构上级主管部门

（乡镇卫生院）

意见

印章

负责人；年月日

原注册卫生

行政部门

审核意见

印章

负责人：

年月日

拟执业村委

意见

印章

负责人：

年月日

拟执业机构

上级主管部门

（乡镇卫生院）

意见

印章

负责人：

年月日

县级

卫生行政部门

的审核意见

执业机构及登记号：

机构地址及邮编：

核准的执业范围：

印章

负责人：

年月日

乡村医生注册

执业证书编码

备注