医疗监督执法报告医保基金监管检查模板.docx
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医疗监督执法报告医保基金监管检查模板
A市医疗保障局医保基金专项检查
情况反馈报告
B区(县、市)医疗保障局:
按照《某相关文件》(A医保发〔202A〕某某号)要求,A市医疗保障局专项检查组于2021年某某月某某日—2021年某某月某某日对某医院开展专项检查工作,重点通过检查疑点病历、核对医嘱与费用清单、核实化验检查原始记录、核查药品(耗材)进销存、查看医保结算数据等,查看医保基金使用情况。
截至目前,现场检查已全部结束,现将此次专项检查情况反馈你方,具体内容如下:
被查单位类别/性质:
二甲/综合性医院
被查单位法定代表人:
某某某联系电话:
某某某某某某
检查组组长:
某某某副组长:
某某某
检查组成员:
某某某
一、专项检查基本工作情况
(一)检查组工作情况
A市医疗保障局专项检查组共AB名成员进行了细化分工,根据工作需要分为三个小组:
信息筛查比对、财务价格核对组、医疗审核组,每个小组的成员根据自己特长,侧重检查不同的内容。
检查组提取了2020年某月1日至2021年某月31日期间的医院端和医保端信息数据,无差别随机抽取了某某余份病案,提取了财务资金往来凭证。
检查组在以往打击欺诈骗保专项行动经验基础上,对检查过程中发现的疑点问题进行了深入探讨,并与院方进针对疑点进行了充分沟通,医院方给予了积极配合。
(二)被查机构基本情况
某某某某医院业务用房X平方米,是县内唯一的国家“二级甲等”综合性医院。
2020年门诊X万人次、住院X万人次、手术X人次,营业收入X亿元,医保基金使用X余万元。
医院编制床位X张,目前实际开放床位X张,全院X人,其中卫生专业技术人员X人,高级职称X人(正高X人、副高X人),中级职称X人;医院开设有急诊科、心内科、呼吸内科、神经内科、消化内科、感染科、普外科、肝胆外科、泌尿外科、骨科、神经外科、妇科、产科、重症医学科、中医科、儿科、新生儿科、眼耳鼻喉科、口腔科、皮肤科、血透室等X余科室。
配置有X排X层等X部CT,1.48T磁共振、彩超、胃肠镜、腹腔镜、血透等先进医疗设备。
开展心梗、脑梗时间窗内溶栓术、血液超滤、人工半/全髋关节置换术等复杂手术。
二、检查发现的问题
检查组通过大数据比对、查看病历、询问医务人员等现场检查方式,发现该机构存在违规收费、超限用药等某某大类某某小类问题,涉及总费用某某某元,纳入统筹某某某元,报销金额某某元。
(一)一般违法违规问题
违规依据:
根据《ABC号文件》规定,存在以下问题。
1.超标准收费
(1)床位费超住院天数,共计A人次,涉及超收金额B元,纳入统筹金额C元,报销金额D元。
(2)护理费超住院天数+1,共计A人次,涉及超收金额B元,纳入统筹金额C元,报销金额D元。
2.重复收费
(1)重症监护重复收取吸痰护理费用,共计A人次,总金额B元,纳入统筹金额C元,报销金额D元。
(2)行电子胃肠镜检查时重复收取电子食管镜检查费用,共计A人次,总金额B元,纳入统筹金额C元,报销金额D元。
(3)行甲状腺切除术重复收取喉返神经探查术费用,共计A人次,总金额B元,纳入统筹金额C元,报销金额D元。
(4)收取运动疗法重复收取偏瘫肢体综合训练费用,共计A人次,总金额B元,纳入统筹金额C元,报销金额D元。
(5)病人一次住院期间重复收取经肠镜特殊治疗费用,共计A人次,超收总金额B元,超收纳入统筹金额C元,超收报销金额D元。
(6)全身麻醉重复收取气管插管费用,共计A人次,总金额B元,纳入统筹金额C元,报销金额D元。
(7)手术过程中重复收取低值耗材费用,共计A次,总金额B元,纳入统筹金额C元,报销金额D元。
3.项目对应错误
(1)B型钠尿肽测定免疫法对应为B型钠尿肽测定化学发光法,共计A人次,超收金额B元,纳入统筹金额C元,报销金额D元。
违规依据:
检查过程中未发现该院采购B型钠尿肽测定化学发光法试剂盒,医院认可B型钠尿肽测定免疫法。
(2)急性心梗静脉溶栓治疗对应为为经皮静脉内溶栓术,共计A人次,超收金额B元,纳入统筹金额C元,报销金额D元。
违规依据:
在检查过程发现经皮静脉内溶栓术与手术记录不符。
(3)将葡萄糖测定对应为电脑血糖检测,共计A人次,超收金额B元,纳入统筹金额C元,报销金额D元。
违规依据:
在检查过程发现医院无电脑血糖检测设备。
医院认可葡萄糖测定。
(4)β2微球蛋白测定(化学免疫法)对应为β2微球蛋白测定(化学发光法),共计A人次,总金额B元,纳入统筹金额C元,报销金额D元。
违规依据:
检查过程中未发现该院采购β2微球蛋白测定(化学发光法)试剂盒,医院认可β2微球蛋白测定(化学免疫法)。
(5)C反应蛋白各种免疫法对应C反应蛋白散射比浊法收费,共计A人次,超收金额B元,纳入统筹金额C元,报销金额D元。
违规依据:
检查过程中未发现该院采购C反应蛋白散射比浊法试剂盒,医院认可C反应蛋白各种免疫法。
(6)类风湿因子测定各种免疫法对应类风湿因子测定比浊法收费,共计A人次,超收金额B元,超收纳入统筹金额C元,超收报销金额D元。
违规依据:
检查过程中未发现该院采购类风湿因子测定比浊法比浊法试剂盒,医院认可类风湿因子测定各种免疫法。
4.分解收费
违规依据:
根据《62号文》规定,问题如下。
(1)泪道冲洗未按次计费,共计A人次,超收金额B元,纳入统筹金额C元,报销金额D元。
(2)泪小点扩张未按次计费,共计A人次,超收金额B元,纳入统筹金额C元,报销金额D元。
5.虚计费用
(1)虚计血透检测费用,共计A人次,总金额B元,纳入统筹金额C元,报销金额D元。
违规依据:
该院无血透检测设备。
(2)常规药敏定量试验上传医保数量大于lis系统实际数量,违规数量A人次,总金额B元,纳入统筹金额C元,报销金额D元。
违规依据:
根据医院lis系统数据无报告单。
6.超限用药
依据《DS省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》(2021年)M月N日修订版,经数据筛选比对,发现限制用药具体明细如下:
(1)丁苯酞氯化钠注射液:
限新发的急性中度缺血性脑卒中患者在发作48小时内开始使用,支付不超过14天。
经关联疾病诊断筛查,均无符合使用限制的相关诊断,共计A人,总金额B元,纳入统筹金额C元,报销金额D元。
(2)阿法骨化醇软胶囊:
限中、重度骨质疏松;肾性骨病;甲状旁腺功能减退症。
经关联疾病诊断筛查,均无符合使用限制的相关诊断,共计A人次,总金额B元,纳入统筹金额C元,报销金额D元。
(3)丹参注射液:
限二级及以上医疗机构并有明确的缺血性心脑血管疾病急性发作证据的患者。
经关联疾病诊断筛查,均无符合使用限制的相关诊断,共计A人次,总金额B元,纳入统筹金额C元,报销金额D元。
(4)银杏达莫注射液:
限缺血性心脑血管疾病急性期住院患者,支付不超过14天。
经关联疾病诊断筛查,均无符合使用限制的相关诊断,共计A人次,总金额B元,纳入统筹金额C元,报销金额D元。
(5)醋酸奥曲肽注射液:
胰腺手术,支付不超过7天;神经内分泌肿瘤类癌危象围手术期,支付不超过7天;肝硬化所致的食道或胃静脉曲张出血,支付不超过5天。
经关联疾病诊断筛查,均无符合使用限制的相关诊断,共计A人次,总金额B元,纳入统筹金额C元,报销金额D元。
(6)人血白蛋白注射溶液:
限抢救、重症或因肝硬化、癌症引起胸腹水的患者,且白蛋白低于30g/L。
经关联疾病诊断筛查,均无符合使用限制的相关诊断,共计A人次,总金额B元,纳入统筹金额C元,报销金额D元。
(7)仙灵骨葆胶囊:
限中、重度骨质疏松。
经关联疾病诊断筛查,均无符合使用限制的相关诊断,共计A人次,总金额B元,纳入统筹金额C元,报销金额D元。
(8)百令胶囊:
仅限参保人员门诊使用和定点药店购药时医保基金方予支付;限器官移植抗排异、肾功能衰竭及肺纤维化。
经关联疾病诊断筛查,均无符合使用限制的相关诊断,共计A人次,总金额B元,纳入统筹金额C元,报销金额D元。
(9)金水宝胶囊:
仅限参保人员门诊使用和定点药店购药时医保基金方予支付;限器官移植抗排异、肾功能衰竭及肺纤维化。
经关联疾病诊断筛查,均无符合使用限制的相关诊断,共计A人次,总金额B元,纳入统筹金额C元,报销金额D元。
(10)参松养心胶囊:
限有室性早搏的诊断证据。
经关联疾病诊断筛查,均无符合使用限制的相关诊断,共计A人次,总金额B元,纳入统筹金额C元,报销金额D元。
(11)注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠/注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠:
限有明确药敏试验证据或重症感染的患者。
经关联疾病诊断筛查,均无符合使用限制的相关诊断,共计A人次,总金额B元,纳入统筹金额C元,报销金额D元。
(12)天麻素注射液:
限无法口服的血管神经性头痛或眩晕症患者,支付不超过14天。
经关联疾病诊断筛查,均无符合使用限制的相关诊断,共计A人次,总金额B元,纳入统筹金额C元,报销金额D元。
(13)桉柠蒎肠溶软胶囊,马应龙麝香痔疮膏,曲安奈德益康唑乳膏等共计20种药品,仅限参保人员门诊使用和定点药店购药时医保基金方予支付。
限门诊用药违规纳入住院报销。
共计A人次,总金额B元,纳入统筹金额C元,报销金额D元。
(二)财务检查发现问题
1.应收账款部分明细科目记账有误
记账人员未区分款项来源,互串科目记账,导致部分应收账款期末二级明细科目余额不准确,出现应收医疗款存在贷方余额的情况。
具体明细如下:
2021年6月底应收账款部分二级科目余额表单位:
元
二级明细
期初余额本币金额
本期借方发生额本币金额
本期贷方发生额本币金额
方向
期末余额本币金额
医疗救助+特困
A
B
C
贷
D
居民医保
A
B
C
贷
D
2.应付账款存在部分挂账
查看购销合同及询问医院财务人员后得知,医院与药企签订的合同最长付款期为180天。
2020年1月1日至2021年6月30日,药企一年半并未有发生额,存在应付账款长期挂账未处理的情况。
现列举部分明细如下:
2021年6月底应收账款部分二级科目余额表单位:
元
单位名称
期初余额本币金额
本期借方发生额本币金额
本期贷方发生额本币金额
方向
期末余额本币金额
A器械
B
0
0
贷
C
B医疗科技有限公司
D
0
0
贷
E
C医疗器材公司
F
0
0
贷
G
D有限责任公司
H
0
0
贷
I
(三)医院医保管理问题
1.医院医保内部管理制度不完善,对诊疗指导不到位,医疗行为有待规范。
(1)病人出院护理级别未降级。
(2)存在手写医嘱病历。
(3)病历首页不完善。
(4)病理科人员无相关资质。
(5)康复科康复医师人员配备不全。
(6)病情诊断存在漏诊情况。
(7)存在使用自付项目未签订自付协议。
2.医保基金监管力度不足。
医保人员监督检查不到位,医保执法力量薄弱,违规使用医保基金屡禁不绝。
三、检查组意见
检查组发现的上述问题,经陈述申辩、双方确认后,提出以下处理意见:
1.对某某医院存在不合理收费、重复收费、超医保药品目录限定支付范围用药等问题,对照审计检查和当地医保监管发现的违规资金进一步核实后,应追回违规医保基金某某某某元,于30个工作日内落实到位。
2.加强对某某医院存在的其他问题,举一反三,自查自纠,督促医院限期整改。
加强医院内部医保政策培训。
一是对医院职工开展医保政策培训,定期组织学习测试。
二是对医保基金使用情况定期开展自查自纠,发现问题主动整改。
3.涉及其他职能部门的问题线索,按规定移交。
4.于30日内形成处理报告,报A市医疗保障局基金监管科备案。
检查组组长签名:
检查组副组长签名:
接收单位(代表)签名:
年月日
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