药事管理工作规章制度.docx

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药事管理工作规章制度

一、处方制度

1.经注册的执业医师、执业助理医师在执业地点的处方权，由本人申请，科主任同意，医务管理部门审核，主管院领导批准，登记备案后方可获得，并将本人签字或印模留样于药房。

2.经注册的执业医师，在参加有关部门组织的培训并考核合格后，取得麻醉药品和第一类精神药品处方资格。

3.药房不得擅自修改处方，如处方有错误应通知医师更改后配发。

凡处方不符合规定，药房有权拒绝调配。

4.麻醉药品和第一类精神药品处方，按照卫生部《麻醉药品临床应用指导原则》和《精神药品临床应用指导原则》开具。

5.医师应根据病情诊断开具处方，处方一般不得超过七日用量，急诊处方一般不得超过三日用量，对于某些慢性病或特殊情况可酌情适当延长。

处方当日有效，超过期限须经医师更改日期，重新签字后方可调配。

医师不得为本人及家属开处方。

6.处方内容至少应包括以下几项:

医院全称，门诊或住院号，年、月、日，科别，患者姓名，性别，年龄，病情诊断，药品名称、剂型、规格及数量，用药方法，医师签字，配方人签字，检查发药人签字，药价。

7.处方一般用蓝色或蓝黑碳素墨水笔书写，字迹清楚，不得涂改。

如有涂改，医师必须在涂改处签字。

药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写;药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或缩写体书写，但不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。

8.药品及制剂名称采用通用名，使用剂量应以中国药典及卫生部（省、自治区、直辖市卫生厅局）颁发的药品标准为准。

如医疗需要，必须超过剂量时，应由处方医师在剂量旁重加签字方可调配。

9.处方上药品数量一律用阿拉伯字书写。

药品用量单位以克（g）、毫克（mg）、毫升（ml）、国际单位（IU）计算，片剂、丸剂、胶囊剂以片、丸、粒为单位，注射剂以支、瓶为单位，并注明含量。

10.一般处方保持一年，医疗用毒性药品、第二类精神药品处方保存两年，麻醉药品和第一类精神药品处方保存三年。

保存期满，经分管院长批准并登记后，予以销毁。

11.对违反规定，乱开处方，滥用药品的情况，药房有权拒绝调配，情节严重的应报告医务管理部门调查处理，必要时应报告分管院长甚至院长处理。

12.药剂师（含药剂士，下同）对每一张处方均应审核，有权利也有责任监督医师科学用药，合理用药，并给予用药指导。

二、药事管理制度

医院应成立药事管理小组，负责监督、指导本院科学管理药品和合理用药，及时纠正药品使用过程中存在的问题，开展合理用药培训教育。

药事管理小组设主任一名，副主任若干名。

院长任主任，药学/临床专家任副主任。

设立由药学、医务、护理、检验、临床及院感专家组成的合理用药监督小组。

1.成立药事管理小组的基本原则

药事管理小组要以多学科专家的合作和透明的方式运行，并具备相当的专业能力和院方的委任。

2.药事管理小组的职能

2.1监督、检查本院贯彻执行国家有关药事管理法律、法规和卫生行政部门有关药事管理规定。

2.2负责制定本院药物临床应用指导原则、管理办法或实施细则，并督导实施。

2.3负责制定和定期修订本院基本用药目录和处方集，并督导实施。

2.4建立药品引进、评审、评价与淘汰制度，并督导实施。

2.5审核本院申报的医疗机构新制剂和应用后药品临床观察。

2.6定期调查分析本院药品使用情况，指导药物利用研究，优化药物治疗方案。

组织相关专家评价药品临床疗效与安全性，对不合理用药提出干预和改进措施。

2.7督查毒、麻、精神及放射性等特殊管理药品的临床使用与规范化管理情况，及时研究存在的问题与隐患，提出改进与完善管理。

2.8对医务人员进行有关药事法规、合理用药知识教育，监督、检查、指导和考核本院临床各科室用药情况，提出改进意见。

2.9编辑出版本院药品信息通讯，指导临床合理用药。

3.定期与不定期召开工作会议，至少每季度召开一次会议，要有完整的会议记录。

三、临床用药管理制度

1.临床用药是使用药物进行预防、诊断和治疗疾病的医疗过程，临床用药管理的综结目的是合理用药。

临床医师、药师、护师等专业技术人员应当遵循安全、有效、经济的原则，加强协作，知识互补，共同为患者用药的安全性负责。

2.根据国家规定的“基本药品目录”、“国家基本医疗保险药品目录”制定本院“处方集”和“本院药品供应目录”。

药房在“本院药品供应目录”内组织有效的供应。

3.乡镇卫生院制定有相关处方权限的规定

3.1抗菌药物处方权限。

3.2麻醉药处方权限。

3.3“本院药品供应目录”外药品处方权限和审批办法。

4.使用自费药品或乙类药品，以及扩展用药须经患者或其家属签字同意。

在临床诊疗中，医师要制定合理用药方案，超出药品使用说明范围用药或更改、停用药物，必须在病历中做出分析记录。

5.乡镇卫生院应制定有药物治疗医嘱书写规范与查对制度。

医师、护理、药师应知晓这些规范与管理流程，并能得到切实执行。

6.为确保病房需要时得到急诊用药。

乡镇卫生院应制定病房急救、备用基数药品管理制度，由药房负责监管。

6.1各病房急救、备用基数药品的种类和数量，由医疗、护理、药学相关人员根据临床需要讨论确定。

6.2药房应有临床科室夜间、节假日应急药品供应途径。

7.乡镇卫生院必须建立健全激素及抗生素使用与管理制度。

8.药品不良反应监测报告制度

8.1护士、医师或药剂人员等一旦发现可疑的药物不良反应，应立即报告患者的主管医师、药房，并报告医务管理部门。

8.2药房在收到药品不良反应（ADR）报告表或报告电话后，药剂人员应即时（至少报告的当日）前往调查，要与临床医师沟通，降低患者用药风险，分析因果，填写“药物不良反应报告表”，并按规定程序上报。

8.3在病历上记录发生的不良药物反应及采取的措施。

8.4临床医师与药师及时跟踪/随访所报告的不良反应，记录不良反应的治疗及预后情况。

评价所报药品不良反应或药物相互作用，如有重要发现及时通知医务管理部门。

8.5医务管理部门及药房有责任将本院发生的药品不良反应及时通报全院临床医师，采取有效措施，预防同类事件在本院重复发生，保障患者用药安全。

9.严格监督考核。

把合理用药与药事服务作为考核医师与药师的重要标准，定期公示不合理用药情况，记入个人技术档案，并作为个人晋升、评聘职称的参考。

四、药房（库）工作制度

1.药房在院长或业务副院长直接领导下工作。

药房既具有很强的专业技术性，又有执行药政法规法规和药品管理的职能。

2.必须严格执行《中华人民共和国药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》及《处方管理办法》等相关法律法规。

3.具体负责药品采购、保管、分发、调剂、制剂、质量监测，以及临床用药管理和药学服务等有关药事管理工作。

4.应根据相关的规范要求制定出科学、完善、可行的工作制度、操作规程和岗位责任制，并认真落实和执行。

5.应经常以各种不同的形式，组织本部门的各级各类药剂人员学习专业技术知识与技能，提高全体人员的技术和服务水平。

6.结合本院的功能、任务和本部门的实际情况，制定出切合实际的部门发展规划和服务工作计划，并予以实施。

7.必须牢固树立以患者为中心，面向临床的服务意识，积极倡导和鼓励药师参与临床药物治疗工作，开展临床药学服务。

五、煎药室工作制度

1.根据临床需要，按时、按剂、按要求煎药。

2.新入院患者和急诊患者做到随到随煎。

3.煎煮前应将药材浸泡半小时，特殊处理者按规定执行。

4.药材必须煎煮两遍，按药材的性质，掌握煎煮时间，需灌服或外用特殊处理者，遵医嘱执行。

5.认真执行先煎、后入、烊化、包煎等特殊煎法。

6.煎药器具应保持清洁，做到用后必须清洗干净备用。

7.每日服药要进行消毒，并做到药液、服药人姓名、床位准确无误后方能发药。

8.传染病房与其他病房盛药器具要严格分开使用。

9.内服、外用煎煮器及服药瓶要严格分开使用。

10.建立健全煎煮登记和差错事故登记制度。

11.煎药室要注意安全和防火、防盗工作，与工作无关人员禁止入内。

12.严禁中药煎枯后再加水继续煎煮，必须将煎枯的药渣丢弃，将煎药器具洗净后，重新配方煎煮，以保证患者用药安全。

六、药房值班工作制度

1.药房应根据临床医疗工作的需要和要求，建立药房值班制度。

2.值班人员应严格遵守各项法律法规和规章制度，对工作认真负责，急患者之所急，保证患者的用药安全。

3.应建立值班日志和交接班记录。

值班人员应将值班情况详实记录在案，遇有重大事件应及时上报，并做好详实记录。

交接班时应将值班情况，出现的问题和需要注意的事项，认真详细地交接清楚并有记录，交接双方应签字。

4.应保持值班室内干净整齐，工作区与休息区应分隔开。

严禁非值班人员进入值班室。

5.值班人员在值班期间，严禁做与值班无关的事情。

6.值班人员不得擅离职守。

在未经准许的情况下，不得随意请其他人员替班，尤其严禁非

药学技术人员替班或值班。

7.调剂处方时，应认真核对处方各项内容和药品名称、规格、剂量，确认无误后方可发药。

发现处方有误时，应及时与处方医师联系，修改处方，不得擅自更改处方内容。

8.发药时应向患者或取药者详细说明药品使用方法和注意事项。

七、麻醉药品、一类精神药品管理制度

根据国务院《麻醉药品和精神药品管理条例》、卫生部《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》，建立由分管院领导负责，医、药、护和保卫等职能部门参加的麻醉、精神药品管理小组，结合本院实际情况制定麻醉药品、第一类精神药品管理规定和人员职责;定期组织专项检查，保证药品安全及合理用药。

1.“印鉴卡”的管理

符合条件的乡镇卫生院药房应指派专人依据“印鉴卡”的申办规定，负责向市（州）卫生局申办、换发“印鉴卡”，申报用药结合及变更手续。

按期报送药品购用情况统计表。

批准核发的“印鉴卡”由专人保管，除购买药品之用外，不得带出麻醉药品、一类精神药品库。

2.专用保险柜和基数卡的管理

药库及各调剂部门贮存麻醉药品、一类精神药品必须使用专用保险柜，专人负责。

药库与各调剂部门，各调剂部门与临床用药科室买行基数管理，基数卡注明所用药品名称、规格、数量，由双方麻醉药品管理人员及负责人签字，人员变更时，须办理变更手续。

3.药品采购与验收

药库特殊药品管理人员根据麻醉药品、一类精神药品用量和库存情况提出购药计划，药品采购员应向指定的药品经营单位采购药品。

药品到达后，由采购员和库管员共同检查验收药品至最小包装，验收记录双人签字，并核验购药票据凭证无误后，办理入库手续。

麻醉药品、一类精神药品验收合格后，有药库特殊药品管理人员及时入库实物，每次购药后及出库后药库特殊药品管理人员须检查印鉴卡、购货发票、入库单、帐卡、药品、处方、领药单等均无误后方可进行其它工作。

4.药品的储存和保管

麻醉药品、一类精神药品全部贮存于专用库内，门、窗应有防盗设施，有条件的应当安装报警装置，库房钥匙由指定人员保管。

贮药保险柜双锁双人负责，除库管人员和调剂部门专门领药人员外，任何人不得进入库内。

5.麻醉药品、一类精神药品专用保险柜钥匙备案管理。

存放麻醉药品、一类精神药品的保险柜实行双锁双人负责制，历任管理人员情况须在药房备案。

6.药品的领发

各调剂部门指定专人凭处方、专册登记表、领药本领取麻醉药品、一类精神药品，数量不得超过“基数卡”限定的数量。

发药人和领药人需认真核对发药名称、数量、产品批号、有效期后签字领药。

领药人员必须亲自运送药品至领药部门，并将药品存入专用保险柜、完成入帐等相关手续，中途不得停留或办理其它事宜。