送检委托单填写范例.docx
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送检委托单填写范例.docx
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送检委托单填写范例
精品文档
石灰送检委托单
送样日期:
年
月
日
检测报告编号:
委托单位
送样人
签字或盖章
建设单位
建设单位见证人
签字或盖章
监理单位
监理单位见证人
签字或盖章
产品名称
工程名称
品种
工程部位
型号规格
等级
生产日期
取样日期
产品出厂日期
生产厂家
或编号
取样数量
取样基数
样品状态
检测标准
检测项目
√筛分√钙镁含量√含水量√未消化颗粒
√钙含量
其它要求
1、送样人及建设(或监理)单位人员对试样的代表性、真实性负责。
注意事项
2、送样人及建设(或监理)单位人员必须在送检委托单内签字(盖章),否则,
检测单位不得受理委托。
检测单位:
样品接收人:
。
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水泥送检委托单
送样日期:
2014
年05月08日
检测报告编号:
委托单位
江西省城市园林建设有限公司
送样人
签字或盖章
建设单位
泰州市鑫海投资有限公司
建设单位见证人
签字或盖章
监理单位
泰州市润园监理服务有限公司
监理单位见证人
签字或盖章
品种
普通硅酸盐水泥
工程名称
文创园先导区景观绿
环(一标段)工程
强度等级
P.C32.5
工程部位
景观工程
生产日期
20140427
生产厂家
江苏磊达股份有限公
或编号
司
取样数量
≥12kg
取样基数
≤400t
样品状态
□GB/T17671-1999□GB/T1346-2001□GB1345-2005
检测标准
□GB175-2007□GB/T2419-2007
√细度√标准稠度√凝结时间√安定性√抗折强度√抗压强度
检测项目
□胶砂流动度
其它要求
1、送样人及建设(或监理)单位人员对试样的代表性、真实性负责。
注意事项2、送样人及建设(或监理)单位人员必须在送检委托单内签字(盖章),否
则,检测单位不得受理委托。
检测单位:
样品接收人:
。
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砂子送检委托单
送样日期:
2014
年05月08日
检测报告编号:
委托单位
江西省城市园林建设有限公
送样人
司
签字或盖章
建设单位
泰州市鑫海投资有限公司
建设单位见证人
签字或盖章
监理单位
泰州市润园监理服务有限公
监理单位见证人
司
签字或盖章
产品名称
砂
工程名称
文创园先导区景观绿环
(一标段)工程
品种
√河砂□海砂□山砂
工程部位
景观工程
□人工砂□混合砂
级别
中砂(砂的粗细程度)
生产厂家
青州(产源地)
取样数量
≥40kg
取样基数
3
≤400m或600t
样品状态
检测标准√JGJ52-2006□GB/T14684-2001
√表观密度√堆积密度□含水率√含泥量√泥块含量√筛分析
检测项目
□吸水率□紧密密度
其它要求
1、送样人及建设(或监理)单位人员对试样的代表性、真实性负责。
注意事项2、送样人及建设(或监理)单位人员必须在送检委托单内签字(盖章),否则,
检测单位不得受理委托。
检测单位:
样品接收人:
。
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精品文档
石子送检委托单
送样日期:
2014年05月08
日
检测报告编号:
委托单位
江西省城市园林建设有限公司
送样人
签字或盖章
建设单位
泰州市鑫海投资有限公司
建设单位见证人
签字或盖章
监理单位
泰州市润园监理服务有限公司
监理单位见证人
签字或盖章
样品名称
石子
工程名称
文创园先导区景观绿环
(一标段)工程
品种
√碎石□卵石
工程部位
景观工程
公称粒级
2―4
生产厂家
潍坊(产源地)
(mm)
取样数量
≥100kg
取样基数
3
≤400m或600t
样品状态
检测标准
√JGJ52-2006□GB/T14685-2001
检测项目
√表观密度√堆积密度含水率√含泥量
√泥块含量√筛分析
√针片状颗粒含量
□吸水率
□紧密密度
□压碎值
其它要求
1、送样人及建设(或监理)单位人员对试样的代表性、真实性负责。
注意事项
2、送样人及建设(或监理)单位人员必须在送检委托单内签字(盖章),否则,
检测单位不得受理委托。
检测单位:
样品接收人:
。
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钢筋送检委托单
送样日期:
年
月
日
检测报告编号:
委托单位
送样人
签字或盖章
建设单位
建设单位见证人
签字或盖章
监理单位
监理单位见证人
签字或盖章
产品名称
热轧带肋钢筋
工程名称
文创园先导区景观绿环
(一标段)工程
规格
φ22
工程部位
景观工程
牌号
HRB400(E)
取样日期
生产日期
*****
生产厂家
*****
或编号
4根(其中拉伸2根:
长度约
取样数量
400mm,弯曲2根:
长度约
取样基数
≤60t
400mm)
样品状态
检测标准
√GB/T228.1-2010
√GB/T232-2010
□GB13788-2008
□GB1499.1-2008
□GB/T701-2008√GB1499.2-2007
检测项目
√拉伸
√弯曲
□化学成份
其它要求
1、送样人及建设(或监理)单位人员对试样的代表性、真实性负责。
注意事项2、送样人及建设(或监理)单位人员必须在送检委托单内签字(盖章),否则,
检测单位不得受理委托。
检测单位:
样品接收人:
。
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钢材焊接送检委托单
送样日期:
年
月
日
检测报告编号:
委托单位
送样人
签字或盖章
建设单位
建设单位见证人
签字或盖章
监理单位
监理单位见证人
签字或盖章
产品名称
钢筋闪光对焊接头
工程名称
文创园先导区景观绿环
(一标段)工程
焊接方式
闪光对焊
工程部位
景观工程
规格
φ22
钢筋牌号
HRB400
取样数量
6个(3个拉伸,3个弯曲)
取样基数
≤300个
样品状态
检测标准
√JGJ/T27-2001√JGJ18-2003
检测项目
√拉伸
√弯曲
其它要求
1、送样人及建设(或监理)单位人员对试样的代表性、真实性负责。
注意事项2、送样人及建设(或监理)单位人员必须在送检委托单内签字(盖章),否则,
检测单位不得受理委托。
检测单位:
样品接收人:
。
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混凝土外加剂送检委托单
送样日期:
年
月
日
检测报告编号:
委托单位
送样人
签字或盖章
建设单位
建设单位见证人
签字或盖章
监理单位
监理单位见证人
签字或盖章
产品名称
混凝土泵送剂
工程名称
*****
产品等级
/
工程部位
*****
生产日期
*****
生产厂家
*****
取样数量
≥0.2t
水泥需用的外加剂量
取样基数
≤50t或100t
样品状态
√GB8076-2008、□GB8077-2000、□JC474-1999、□JC475-2004、
检测标准
□JC476-2001、□JC477-2005
检测项目
其它要求
1、送样人及建设(或监理)单位人员对试样的代表性、真实性负责。
注意事项2、送样人及建设(或监理)单位人员必须在送检委托单内签字(盖章),否则,
检测单位不得受理委托。
检测单位:
样品接收人:
。
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混凝土/砂浆试件送检委托单
送样日期:
年
月
日
检测报告编号:
委托单位
送样人
签字或盖章
建设单位
建设单位见证人
签字或盖章
监理单位
监理单位见证人
签字或盖章
试件名称
混凝土试件
工程名称
试件规格
150×150×150或100×100
×100
工程部位
种类
普通混凝土(泵送混凝土、
试件制作日期
2013-3-18
抗渗、抗冻混凝土)
强度等级
C30
抗渗(抗冻)标号
P6(D50)
取样数量
1组
取样基数
3
200m
样品状态
检测标准
√GB50081-2002□GB/T50107-2010□GB/T50082-2009
□JGJ/T70-2009
检测项目
□抗压强度
□抗渗性能
□抗冻性能
其它要求
1、送样人及建设(或监理)单位人员对试样的代表性、真实性负责。
注意事项
2、送样人及建设(或监理)单位人员必须在送检委托单内签字(盖章),否则,
检测单位不得受理委托。
检测单位:
样品接收人:
。
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精品文档
混凝土配合比送检委托单
送样日期:
年
月
日
检测报告编号:
委托单位
送样人
签字或盖章
建设单位
建设单位见证人
签字或盖章
监理单位
监理单位见证人
签字或盖章
种类
普通混凝土(或抗冻、抗渗、
工程名称
泵送等)
强度等级
C25
工程部位
材料:
水
泥:
生产厂家
江苏磊达股份有限公司
,品种、强度等级P
?
C32.5
;
砂
子:
产地
青州
,级别
中砂
;
石
子:
产地
潍坊
,公称粒级2–4mm
;
外加剂:
生产厂家
/
,产品名称
/
。
样品状态
√JGJ55-2000□GB50204-2011√GB/T50080-2002
检测标准
√GB/T50081-2002√GB/T50082-2009
检测项目√混凝土配合比√抗压强度√坍落度□维勃稠度□坍落扩展度
其它要求
1、送样人及建设(或监理)单位人员对试样的代表性、真实性负责。
注意事项2、送样人及建设(或监理)单位人员必须在送检委托单内签字(盖章),否则,
检测单位不得受理委托。
检测单位:
样品接收人:
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砂浆配合比送检委托单
送样日期:
2014
年05
月08日
检测报告编号:
委托单位
江西省城市园林建设有限公
送样人
司
签字或盖章
建设单位
泰州市鑫海投资有限公司
建设单位见证人
签字或盖章
监理单位
泰州市润园监理服务有限公
监理单位见证人
司
签字或盖章
种类
水泥混合砂浆
工程名称
文创园先导区景观绿环
(一标段)工程
强度等级
M10、M7.5
工程部位
景观工程
材料:
水
泥:
生产厂家
江苏磊达股份有限公司
,品种、强度等级
P.C32.5
;
砂
子:
产地
青州
,级别
中砂
;
外加剂:
产地
潍坊
,产品名称
2-4mm;
掺合料:
产地
/
,品种/
。
样品状态
检测标准√JGJ98-2000√JGJ/T70-2009
检测项目√砂浆配合比√砂浆稠度√保水率√抗压强度
其它要求
1、送样人及建设(或监理)单位人员对试样的代表性、真实性负责。
注意事项2、送样人及建设(或监理)单位人员必须在送检委托单内签字(盖章),否则,
检测单位不得受理委托。
检测单位:
样品接收人:
。
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砖送检委托单
送样日期:
2014年05
月08日
检测报告编号:
委托单位
江西省城市园林建设有限公
送样人
司
签字或盖章
建设单位
泰州市鑫海投资有限公司
建设单位见证人
签字或盖章
监理单位
泰州市润园监理服务有限公
监理单位见证人
司
签字或盖章
产品名称
混凝土标准砖
工程名称
文创园先导区景观绿环
(一标段)工程
规格
240×115×53
工程部位
景观工程
强度等级
MU15
质量等级
C
生产日期
生产厂家
取样数量
≥20块
取样基数
≤15万块
样品状态
检测依据
√GB/T2542-2003□GB/T5101-2003
√JC239-2001
检测项目
√抗折强度
√抗压强度
其它要求
1、送样人及建设(或监理)单位人员对试样的代表性、真实性负责。
注意事项2、送样人及建设(或监理)单位人员必须在送检委托单内签字(盖章),否则,
检测单位不得受理委托。
检测单位:
样品接收人:
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砌块送检委托单
送样日期:
年
月
日
检测报告编号:
委托单位
送样人
签字或盖章
建设单位
建设单位见证人
签字或盖章
监理单位
监理单位见证人
签字或盖章
产品名称
蒸压加气混凝土砌块
工程名称
规格
/
工程部位
标记
ACBA3.5B05600mm×
生产厂家
*******
200mm×250mmA
生产日期
*******
取样日期
*******
取样数量
6组18块
取样基数
≤1万块
样品状态
检测标准
□GB/T15229-2002
□GB8239-1997
□GB/T4111-1997
√GB/T11968-2006
√GB/T11969-2008□JC862-2008
检测项目
√密度√抗压强度□含水率□吸水率
□相对含水率
其它要求
1、送样人及建设(或监理)单位人员对试样的代表性、真实性负责。
注意事项
2、送样人及建设(或监理)单位人员必须在送检委托单内签字(盖章),否则,
检测单位不得受理委托。
检测单位:
样品接收人:
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防水卷材送检委托单
送样日期:
年
月
日
检测报告编号:
委托单位
送样人
签字或盖章
建设单位
建设单位见证人
签字或盖章
监理单位
监理单位见证人
签字或盖章
产品名称
弹性体改性沥青防水卷材
工程名称
标记
SBSⅠPYMPE310
工程部位
GB18242-2008
生产日期
20110402
生产厂家
*****
取样数量
1m
取样基数
≤10000m2
样品状态
检测标准
√GB/T328.1~328.27-2007
√GB18242-2008□GB18243-2008□
JC/T690-2008□GB326-2007□GB18967-2009
检测项目
√不透水性√耐热性√低温柔性√拉伸性能
其它要求
1、送样人及建设(或监理)单位人员对试样的代表性、真实性负责。
注意事项
2、送样人及建设(或监理)单位人员必须在送检委托单内签字(盖章),否则,
检测单位不得受理委托。
检测单位:
样品接收人:
。
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精品文档
门/窗送检委托单
送样日期:
年
月
日
检测报告编号:
委托单位
送样人
签字或盖章
建设单位
建设单位见证人
签字或盖章
监理单位
监理单位见证人
签字或盖章
产品名称
铝合金窗
工程名称
3
规格
WZY50HZPLC-115145(P6-△
*****
P4-q47)GB/T8478
工程部位
生产日期
*****
生产厂家
*****
取样数量
≥3樘
取样基数
****
样品状态
检测标准
□GB/T7106-2008
√GB/T8478-2008
□JG/T140-2005
□JG/T180-2005
检测项目
√抗风压性能
√气密性能√水密性能
其它要求
1、送样人及建设(或监理)单位人员对试样的代表性、真实性负责。
注意事项
2、送样人及建设(或监理)单位
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