伤寒论讲义.docx

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伤寒论讲义

　　伤寒论

细目一　辨太阳病脉证并治

　　要点一

　　【原文】太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。

（1条）

　　【解析】本条为太阳病辨证纲要。

　　【考点】

　　1.“太阳”的涵义：

六经的名称源于《内经》。

太阳又称巨阳，是阳气隆盛之意，其经脉走行最长，其气布于周身，故谓之太阳。

　　2.太阳经证的性质：

表证。

　　3太阳病提纲条文为什么只提恶寒，不提发热

　　4.如何理解“有一分恶寒，就有一分表证”

　　要点二

　　【原文】太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。

（12条）

　　【解析】本条论述太阳中风证的病机、证候特点及其治法方药。

　　考点：

　　1.如何理解“阳浮而阴弱”：

阳浮而阴弱既指脉象又指病机。

阳指浮取，阴指沉取，意为轻取见浮，沉取则弱。

从病机言则卫阳浮盛，营阴不足。

　　2.桂枝汤证不等于中风表虚证

　　3.桂枝汤中桂枝与芍药配伍比例是1：

1的剂量。

　　4.服桂枝汤的调护方法：

　　①药后啜粥，一剂药一次煎好，分三次温服。

服药后须喝热粥；

　　②温覆微汗，使全身微汗湿润为佳，不可过汗；

　　③中病即止，服第一次药，汗出病愈即可停服；

　　④不效继进，如服后不出汗可服第二剂，还不出汗，则可缩短服药的间隔时间，在半天左右的时间里服完三次药，病重者甚至可一昼夜服至二三剂，并加强观察和护理；

　　⑤服药禁忌生冷和一切不易消化的、有刺激性及油腻的食物。

　　5.营卫不和汗出与气虚汗出的鉴别：

桂枝汤治疗的汗证是由于营卫不和，卫气不固，开合失权所致，与纯属卫气虚而肌表不固的玉屏风散所治疗的自汗迥异。

　　6.桂枝汤证的辨治要点

　　症：

恶风寒，发热汗出，头项强痛，鼻塞或见干呕，脉浮缓。

　　理：

营卫不和，卫强营弱。

　　法：

解肌祛风，调和营卫。

（邪气较重者，先刺风池、风府。

）

　　方：

桂枝汤。

　　药：

桂枝汤药用五味，方中桂枝解肌祛风，芍药敛阴和营，两者相伍，调和营卫。

生姜辛散止呕，大枣甘平补中，炙甘草配桂枝辛甘化阳，配芍药酸甘化阴，调和诸药。

　　要点三

　　【原文】太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也；喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之。

（34条）

　　【解析】本条为太阳病误下，表邪不解，邪气内迫阳明大肠导致热利的证治。

　　考点

　　1.如何理解“利遂不止”：

误用攻下，引邪内迫大肠，因而肠热下利。

　　2.脉促的含义：

表邪陷而未尽，正气仍趋表抗邪。

促脉是浮脉的变脉，“脉促者，表未解也”，这与数中一止的促脉迥异。

　　3.如何理解“喘而汗出”：

大肠有热，上蒸于肺，迫津外泄。

　　4.三表七里之证：

原文34条为太阳表证误下，邪气内迫阳明大肠导致热利的证治。

为表里同病。

尤怡认为：

“邪陷于里十之七，邪在表十之三”，又称三表七里之证。

用葛根黄芩黄连汤清热止利，兼以解表

　　5.葛根黄芩黄连汤证与葛根汤证的证治异同：

两者均治疗表里同病的下利。

不同：

葛根黄芩黄连汤治疗里热为主的热利，葛根汤治疗表寒为主的寒利。

　　6.葛根黄芩黄连汤证的辨治要点

　　症：

身热不恶寒或微恶寒，利下黄色稀水势急臭秽，灼肛，心烦，口渴，喘而汗出，尿赤，苔黄，脉滑数。

　　理：

太阳邪热内迫阳明下利。

　　法：

轻清解肌，清肠止利。

　　方：

葛根黄芩黄连汤。

　　药：

葛根黄芩黄连汤药用四味，方中葛根升津止利，辛凉透表，黄芩、黄连苦寒清热，坚阴止利，炙甘草甘缓和中，调和诸药。

　　要点四

　　【原文】太阳病，头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之。

（35条）

　　【解析】本条论述太阳伤寒证证治。

　　【考点】

　　1.如何理解“无汗而喘”：

本条明述无汗是太阳伤寒证的重要特点，以资与太阳中风证相区别。

无汗而喘，是两个相互关联的症状，有三层意义。

①说明病机②提示治疗③鉴别症状

　　2.桂枝汤证与麻黄汤证的证治异同：

两者均有发热，恶风寒，头痛，脉浮，均为风寒袭表,营卫受病，正气抗邪，正邪相争于表。

治疗皆用辛温解表之法，都用桂枝、甘草以宣通卫阳。

不同：

桂枝汤证以自汗出、脉浮缓为特征，恶风寒相对较轻，是风寒外袭，卫强营弱所致。

麻黄汤证以无汗，脉浮紧为特征，可有咳喘，身疼痛，乃风寒外束，卫遏营郁所致。

　　3.如何理解卫遏营郁：

伤寒表实证以外感风寒为病，以寒邪为主，寒主收引凝敛，遏阻卫阳，闭郁营阴，致身疼痛，无汗出。

　　4.麻黄汤证主脉为脉浮紧，为何浮数之脉亦可用麻黄汤：

麻黄汤功效为发汗解表，宣肺平喘，适用于表寒实证。

临证时，应知常达变，主脉是浮紧，设若病人发热，可因体温升高则出现浮数之脉，或仅见浮脉，均可用麻黄汤治疗。

　　5.麻黄汤中杏仁的作用：

降气平喘

　　6.麻黄汤的辨治要点

　　症：

恶寒发热，头项强痛，身疼腰痛，骨节疼痛，呕逆，喘咳，无汗，口不渴，舌苔白而润，脉浮紧有力。

　　理：

风寒外束，卫阳闭郁，营阴郁滞，正气抗邪有力。

　　法：

峻汗解表，宣肺平喘。

　　方：

麻黄汤。

药：

麻黄汤药用麻黄、桂枝、杏仁、炙甘草四味。

方中麻、桂相须，发卫气之闭以开腠理，透营分之郁以畅营阴，则发汗解表之功较强，为发汗之峻剂；麻、杏相使，宣降相因，则对肺气的宣发和肃降有双向调节作用；炙甘草甘缓和中，调和诸药。

　　要点五

　　【原文】伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹满，或喘者，小青龙汤主之。

（40条）

　　【解析】本条论述外感风寒，内兼水饮的证治。

　　【考点】

　　1.小青龙汤证的审证要点：

咳吐清稀白色痰涎。

小青龙汤证病机是表寒里饮，乃因风寒外束，内有水饮停蓄心下胃脘所致。

临床以咳吐清稀白色痰涎量多为审证要点，治以小青龙汤发汗解表，温化水饮

　　2.小青龙汤证的“不渴”“或渴”“服汤已，渴者”

　　3.大青龙汤证与小青龙汤证的鉴别：

大青龙汤证属表寒里热，证见脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁。

治疗外散风寒，内清郁热。

小青龙汤证属表寒里饮，证见干呕，发热而咳，或渴、或利、或噎、或小便不利、少腹满，或喘。

治疗外散风寒，内蠲水饮。

　　4.小青龙汤加减法的意义

　　5.如何辨证论治太阳病的喘证：

太阳病有麻黄汤证、小青龙汤证、桂枝加厚朴杏子汤证、麻杏甘石汤证、葛根黄芩黄连汤证等五个方证，都具有发热而喘的证候。

　　6.小青龙汤证的辨治要点

　　症：

发热恶寒，无汗，干呕、咳喘，痰白清稀量多，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，脉浮弦，苔白滑。

　　理：

风寒外束，水饮内伏。

　　法：

解表化饮。

　　方：

小青龙汤。

　　药：

小青龙汤由麻黄、桂枝、芍药、炙甘草、干姜、细辛、五味子、半夏八味药组成。

方中麻黄发汗、平喘、利水；桂枝解表、通阳、散寒；细辛、干姜、细辛散寒化饮，五味子敛肺止咳，防麻、辛、姜辛散太过，半夏化痰降逆止呕；炙甘草甘缓和中，调和诸药。

　　要点六

　　【原文】太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈；若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。

（71条）

　　【解析】本条论述太阳之腑膀胱受邪，气化不利的证治。

　　考点

　　1.太阳蓄水证的“消渴”“烦渴”与阳明热证“烦渴”的鉴别

　　2.原文71条与72条五苓散证叙证的鉴别

　　3.五苓散证与小青龙汤证的证治异同：

五苓散证与小青龙汤证均属外有表寒、内有水饮为病的表里同病之证。

均有口渴或不渴，均可见小便不利，治疗均用表里双解之法。

但两证水停部位不同，小青龙汤证，水饮停在上焦，以喘咳，咯吐白色清稀痰涎为主症，治以温肺化饮，而五苓散证，水蓄下焦，以小便不利，少腹满为主症，治以通阳化气利水。

　　4.膀胱蓄水证与胃虚水停证的证治异同：

茯苓甘草汤与五苓散均治水饮内停之证，因其病位不同，故临床见症不同。

茯苓甘草汤证因水停胃脘，故见心下悸，四肢厥冷，小便自利，口不渴，治疗重用生姜温胃散水，用桂枝配茯苓化气蠲饮。

五苓散证因水停下焦，气化不利，故见口渴，发热，小便不利，少腹里急。

　　5.五苓散证与猪苓汤证的证治异同：

　　两者均有水气内停的病机，均有小便不利，脉浮，发热，口渴的证候，均用利水之法，选用茯苓、猪苓、泽泻利水渗湿。

但五苓散之水气内停是太阳病，膀胱气化不利所致，其脉浮，发热是太阳表证，其口渴是膀胱气化不利，津不上承所致，其与猪苓汤的鉴别要点是舌质淡，苔薄白而润。

治疗用桂枝配茯苓、白术，重在通阳化气解表；猪苓汤证水气内停是因阴液亏虚，阴虚化热，阴虚水热互结。

其脉浮、发热、渴欲饮水是津液受伤，小便不利是水气内停之征，故当用猪苓汤育阴清热利水。

其与五苓散证的鉴别要点在于舌质红，苔薄黄，故治疗用阿胶育阴清热，加滑石利水泄热。

　　6.五苓散证的辨治要点

　　症：

发热恶风，汗出，口渴，小便不利，少腹胀满，或烦，甚者渴欲引饮。

水入即吐，或小便多舌苔白滑，脉浮或浮数。

　　理：

表邪未尽，膀胱气化不利。

　　法：

化气利水，兼解表邪。

　　方：

五苓散。

　　药：

五苓散由桂枝、茯苓、白术、猪苓、泽泻五味药组成。

方中桂枝配茯苓、猪苓、泽泻，重在通阳化气利水，白术健脾利湿，桂枝通阳化气，兼解表散寒。

　　要点七

　　【原文】伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。

（96条）

　　【解析】本条论述少阳病邪在半表半里的证治。

　　【考点】

　　1.何谓柴胡四症：

即往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕。

乃因邪入少阳，枢机不利，胆火上炎，正邪分争于半表半里，影响脾胃功能而致。

　　2.何谓寒热往来，休作有时：

邪犯少阳，正邪分争，消长变化，互有胜负。

正胜则热，邪盛则寒，因而表现为寒热交替，休作有时。

　　3.或然症加减法的意义

　　4.少阳病柴胡证出现呕吐的机制：

邪入胁下，气郁不畅，乘伐中焦脾胃，从而导致胃气上逆呕吐。

　　5.小柴胡汤煎服法的意义：

小柴胡汤方后有“去渣，再煎”的要求，其目的在于使药性和合，气味醇和，以利于和畅气机，更好地发挥和解功效，同时，去渣再煎，可浓缩药汁，使病人不至于喝太多的药汁，以免呕吐。

对于“喜呕”症状者，还可少量多次服。

这种煎药方法，在《伤寒论》中还有半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤、旋复代赭汤，其目的同样是为了和解病邪，避免呕逆。

　　6.小柴胡汤证的辨治要点

　　症：

口苦、咽干、目眩、往来寒热、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕。

脉弦细。

　　理：

邪犯少阳，胆火上炎，枢机不利。

　　法：

和解少阳，条达枢机。

　　方：

小柴胡汤。

　　药：

小柴胡汤。

药物组成为柴胡、黄芩、生姜、半夏、人参、大枣、炙甘草。

方中柴胡配黄芩重在清解少阳邪热，为本方主药；人参、炙甘草和大枣，扶助正气，助正达邪；半夏、生姜和胃止呕。

诸药配合共奏和解少阳，扶正达邪之功。

　　要点八

　　【原文】伤寒二三曰，心中悸而烦者，小建中汤主之。

　　【解析】本条论述里虚伤寒，心悸而烦的证治。

　　【考点】

　　1.小建中汤治疗外感病所体现的治疗原则：

代表中医培土生金的治疗原则。

　　2.小建中汤证的辨治要点

　　症：

心悸不安、易惊，不耐劳、劳则心惊、气喘、汗多，疲倦思睡而夜寐不安、不得眠，纳呆，腹中急痛，喜温喜按，面色淡黄，唇舌淡红，舌苔薄白，脉细或弱。

　　理：

脾虚伤寒（虚人外感）。

　　法：

建中补脾，调养气血。

　　方：

小建中汤。

　　药：

小建中汤是桂枝汤倍用芍药加饴糖而成。

方中用饴糖甘温补中，配大枣、炙甘草补益中焦，倍用芍药敛阴和营，桂枝配生姜温中散寒，辛散止呕，炙甘草配桂枝辛甘化阳，配芍药酸甘化阴，调和诸药。

全方共奏建中益气，培土生金之效。

　　要点九

　　【原文】小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。

　　【解析】本条论述小结胸证的证治，小结胸证的病位较小，正在心下，且病势较缓，病情较轻，按之则痛，与按之石硬的大结胸不同。

脉象浮滑，是痰与热结较浅，用小陷胸汤清热开结化痰。

　　小陷胸汤证的证辨治要点

　　症：

心下硬满，按之疼痛，舌苔黄滑腻，脉浮滑。

　　理：

痰热互结心下。

　　法：

清热涤痰开结。

　　方：

小陷胸汤。

　　药：

小陷胸汤由黄连、半夏、瓜蒌实三味组成。

方中用黄连苦寒泄热、瓜蒌实宽胸清热涤痰，半夏化痰消痞散结。

全方辛开苦降，宽胸散结。

　　要点十

　　【原文】伤寒汗出解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣，下利者，生姜泻心汤主之。

　　【解析】本条论述胃虚不化，水气致痞的证治。

　　【考点】

　　1.生姜泻心汤证的审证要点：

心下痞硬，干噫食臭。

　　2.寒热错杂三泻心汤证的证治异同：

共同之处就其证候表现而言，三泻心汤主治证均以心下痞，呕逆，下利，肠鸣为主症，其病机均有中虚寒热错杂，胃气壅滞的共同点，其治疗均用辛开苦泄，甘温益气之法，选药以半夏泻心汤为基础方。

　　不同：

半夏泻心汤证主症呕逆更明显，病机重心在升降失常，故治疗重在和胃降逆，以半夏为君药；生姜泻心汤证主症有干噫食臭，其病机兼有水食停滞，治疗兼以和胃散水，在半夏泻心汤基础上加生姜四两为君，减干姜为一两，宣散水气，和胃降逆；甘草泻心汤证主症为痞利俱甚，干呕心烦不安症状明显，病机以胃气重虚为主，中气不足尤为明显，治疗重在益胃缓中，故在半夏泻心汤的基础上增炙甘草为四两，为君，加强补虚和中。

　　3.生姜泻心汤证与干姜黄芩黄连人参汤证、黄连汤证的证治异同：

生姜泻心汤证与干姜黄芩黄连人参汤、黄连汤三方均为辛开苦降之法，均用人参、黄连，病位均在胃肠，见症均有呕吐，下利；所不同的是生姜泻心汤证为寒热错杂于中焦，水食停滞，临床以心下痞硬，干噫食臭为主症，治疗重在和中消痞，其用药寒温较为均衡；黄连汤证与干姜黄芩黄连人参汤证均属上热下寒，胃热脾寒，黄连汤以下寒为主，临床以腹痛为主症，治疗去黄芩之苦寒，加桂枝温通阳气，全方药性偏温；干姜黄芩黄连人参汤证，偏于上热，临床以呕吐为主症，故治疗重用芩连以清上热，全方药性偏于寒。

　　4.生姜泻心汤证的辨治要点

　　症：

心下痞硬，干噫食臭，腹中雷鸣，下利。

舌苔厚腻。

　　理：

寒热错杂，水食停滞。

　　法：

辛开苦泄，消食和中，散水消痞。

　　方：

生姜泻心汤。

　　药：

生姜泻心汤由生姜、半夏、黄连、黄芩、干姜、大枣、人参、炙甘草组成。

方中生姜四两为君，宣散水气，和胃降逆；半夏降逆止呕开结，干姜温中散寒；黄连、黄芩泄热消痞；大枣、人参、炙甘草补益脾胃。

本方在半夏泻心汤基础上加生姜四两为君，减干姜为一两，重在宣散水气，和胃降逆。

　　要点十一

　　【原文］伤寒发汗，若吐若下，解后心下痞硬，噫气不除者，旋覆代赭汤主之。

　　【解析】本条论述胃虚痰阻气逆致痞的证治。

　　【考点】

　　1.旋覆代赭汤证与生姜泻心汤证的鉴别：

两者均有心下痞硬、噫气，但病机，证治均不相同。

旋覆代赭汤证噫气不带食臭，无下利征候，是胃虚痰聚，虚气上逆所致，治疗重在降逆化痰，和胃镇肝；生姜泻心汤证以干噫食臭，肠鸣下利为主症，是胃虚食滞，水气不利所至，治疗重在和胃消痞，辛散水气。

　　2.旋覆代赭汤证的辨治要点

　　症：

心下痞硬，嗳气连绵，或呕吐，或反胃，或呃逆。

　　理：

胃虚痰阻气逆。

　　法：

降气化痰，益气和胃。

　　方：

旋覆代赭汤

　　药：

旋覆代赭汤由旋覆花、代赭石、人参、半夏、生姜、大枣、炙甘草七味组成。

方中旋覆花下气消痰，代赭石重镇降逆；半夏、生姜和胃化痰；人参、大枣、炙甘草补中益气。

　　要点十二

　　【原文】伤寒若吐若下后，七八日不解，热结在里，表里俱热，时时恶风，大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升者，白虎加人参汤主之。

　　【解析】本条论述阳明邪热炽盛，津气两伤证证治。

　　【考点】

　　1.白虎汤证与白虎加人参汤证的鉴别：

白虎汤证与白虎加人参汤证的鉴别关键在脉象，白虎汤证脉洪大有力，白虎加人参汤证脉洪而芤。

　　2.白虎加人参汤证无大热的机理：

白虎加人参汤证无大热，乃热炽于里而肌表反不甚热，这是因为里热炽盛，津液外泄，大量汗出，外达之热有所外散，使肌表之热不能留存之故。

　　3.白虎加人参汤证背微恶寒的机理：

白虎加人参汤证的背微恶寒，是热伤气津所致卫气损伤，不能充养肌肤而时时恶风，肺所主的大气不能自充肺俞，故致背微恶寒。

　　4.白虎加人参汤用人参的意义：

扶正驱邪，宁心除烦，补益气津，大补元气，以防厥脱，反佐，以免白虎汤寒凉太过。

　　5.白虎加人参汤证的辨治要点

　　症：

高热不退，汗出不止，烦渴不解，时时恶风或微恶寒，气短神疲，甚则微喘鼻扇，舌苔黄燥，脉浮芤或洪大无力，甚则散大。

　　理：

阳明邪热亢盛，气津两伤。

　　方：

白虎加人参汤。

　　药：

白虎加人参汤由人参、生石膏、知母、炙甘草、粳米五味药组成。

方中白虎汤辛寒清热，人参益气生津。

　　要点十三

　　【原文】伤寒脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。

　　【解析】本条论述心阴阳两虚证证治。

　　【考点】

　　1.炙甘草汤以炙甘草为君的机理：

重用炙甘草，补中益气，建气血阴阳生化之源。

　　2.炙甘草汤用清酒的机理：

本方要求清酒煎煮通阳以利血脉，补益气血，使心脏气血恢复而脉搏正常。

本方用药关键是阴药与阳药配伍，阳药必重于明药，且大枣用量独重，因阴药赖阳药以动，清酒有促进血液运行，推动阴药发挥补益作用之功能，且必用酒浸润一宿而效始显。

　　3.炙甘草汤证的辨治要点

　　症：

心动悸，少气乏力，头晕，面色少华，舌质淡红或嫩红，脉结代。

　　理：

心明阳两虚，心失所养，脉气不得接续。

　　法：

通阳复脉，养血滋阴。

　　方：

炙甘草汤。

药：

炙甘草汤由炙甘草、人参、大枣、生地、阿胶、麦冬、麻仁、桂枝、生姜、清酒十味药组成。

方中炙甘草、人参补中益气，以资脉之本源，大枣补气滋液益脾养心，生地、阿胶、麦冬、麻仁养血滋阴，桂枝、生姜宣通阳气，温通血脉，清酒益气血，通经络，利血脉。

　　细目二　辨阳明病脉证并治

　　【原文】阳明之为病，胃家实是也。

　　【解析】本条为阳明病辨证纲要。

　　【考点】

　　1.如何理解“胃家实”：

胃家指胃与大肠、小肠；实指邪气盛，正阳亢旺。

胃家实是阳明病胃肠燥热亢盛，正气抗邪有力的病理概括。

　　要点二

　　【原文】阳明病，发热汗出者，此为热越，不能发黄也。

但头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利，渴引水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之。

　　【解析】此条论述阳明湿热黄疸，兼腑气壅滞证发黄机理及证治。

　　【考点】

　　1.茵陈蒿汤证的辨证要点：

身黄如橘子色，腹微满，大便不畅或秘结，头汗出，至颈而止，小便不利。

　　2.阳明湿热发黄三汤证的证治异同：

此三方证均因湿热内郁肝胆疏泄失常，胆汁外溢所致，均属阳黄，均有身黄，目黄，小便黄，黄色鲜明，汗出不畅，小便不利等主症。

治疗均用清热利湿之法。

所不同的是茵陈蒿汤证兼有腑气壅滞，病势偏里，故症见腹微满，大便不畅或秘結，治疗用大黄，攻逐瘀滞，用茵陈、栀子清利湿热；栀子柏皮汤证既不偏表，亦不偏里，以湿热弥漫三焦，热盛为主，故症见心中懊憹，发热，舌红较明显，治疗重在苦寒清热，用栀子配黄柏、炙甘草，加强清泄湿热之功；麻黄连翘赤小豆汤证外兼表邪郁遏，病势偏表，症见发热恶寒，身痒等，治疗用麻黄、杏仁、连翘、生姜等药宣散表邪，用赤小豆、生梓白皮、甘草等清利湿热。

　　3.茵陈蒿汤证的辨治要点

　　症：

身黄，黄色鲜明如橘子色，伴见汗出不彻，或但头汗出，发热，口渴，心烦，大便秘结或黏滞不畅，小便黄赤不利，舌红苔黄。

　　理：

湿热郁蒸，腑气壅滞。

　　法：

泻热利湿退黄。

　　方：

茵陈蒿汤。

　　药：

茵陈蒿汤由茵陈、栀子、大黄组成。

茵陈清利湿热，为退黄要药，栀子清泄三焦而通利水道，大黄导热下行，泻热退黄。

　　要点三

　　【原文】三阳合病，腹满身重，难以转侧，口不仁，面垢，谵语遗尿。

发汗则谵语，下之则额上生汗，手足逆冷。

若自汗出者，白虎汤主之。

　　【解析】本条论述白虎汤证重证的证治及治禁。

　　【考点】

　　1.白虎汤在《伤寒论》中的治疗病证及其原因：

白虎汤在《伤寒论》中主要用于治疗阳明热证和厥阴热厥。

其方证的基本病机都是阳明燥热炽盛，邪热充斥表里，故都可用白虎汤辛寒清热。

　　2.阳明热证的治疗禁忌及误用所致变证：

　　①禁发汗：

表邪已经化热入里，故忌辛温发汗。

如果误用则津液被劫，里热愈炽，可导致烦躁，心愦愦和谵语等变证。

②禁温针：

三阳病都禁用温针，尤其是阳明热证。

如用温针，是以火助热，津血耗伤，会导致火逆变证。

③禁攻下：

阳明经证，肠腑尚未结实，不可攻之过早，如果经腑同病，亦不当单纯攻下，误攻损伤胃气，使邪热内陷胸膈可导致虚烦证。

④禁利小便：

阳明病汗出多而渴，热盛伤津，胃中干燥，因此禁用淡渗利小便之法，否则津液势必更加耗竭，有亡脱的危险。

　　3.白虎汤证的辨治要点

　　症：

高热，大汗，大渴引饮，饮则喜冷，心烦，张目不眠，甚则神昏谵语，手足反现厥冷，面红，唇、舌都红，苔厚或黄或白；脉洪大，或滑数有力。

　　理：

阳明热盛，充斥内外。

　　法：

辛寒清热。

　　方：

白虎汤。

　　药：

白虎汤由生石膏、知母、炙甘草、粳米四味药组成。

方中生石膏辛寒清热，知母配石膏，清热润燥，粳米养胃阴，补胃气，炙甘草防寒凉伤中，调和诸药。

全方共奏辛寒清热之功。

　　要点四

　　【原文】阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也。

手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之；若汗多，微发热恶寒者，外未解也，其热不潮，未可与承气汤；若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令至大泄下。

　　【解析】本条论述阳明病可攻与不可攻及大、小承气汤的证治与用法。

　　【考点】

　　1.三承气汤证的鉴别：

三承气汤证均属阳明腑实证。

不同：

①调胃承气汤可用于太阳变证和阳明腑实证，其病机特点是燥热初结于胃肠，痞满不甚。

此时邪热尚能由里透表，故可见蒸蒸发热，汗出，口渴，心烦，甚则谵语，腹胀满，不大便，舌红苔黄燥，脉滑数或沉实。

②小承气汤用于治疗阳明腑实证和厥阴热利，其病机特点是痞满较甚，而燥热实邪结聚较轻，症状以腹胀为主，大便硬结不通，小便次数增加，舌红，苔黄厚而干，脉滑数或数等。

　　③大承气汤用于阳明腑实证和少阴水竭土燥证，其病机特点是阳明燥热实邪严重内阻，痞满亦甚，腑气不通，症状表现有潮热，谵语，手足濈然汗出，心烦不解，甚或谵妄，喘不得卧，目中不了了，睛不和，循衣摸床，惕而不安，大便燥结或热结旁流，腹胀满痛或绕脐痛，舌红，苔老黄焦燥起刺，脉沉实有力。

　　2.承气证、脾约证、润导法证的鉴别：

承气汤证乃邪热与肠道宿滞互结，腑气不通所致，临床证候主要有：

大便秘结，腹满硬痛，或热结旁流，或潮热谵语等，治疗用苦寒泻下，攻下腑实之方，选用承气汤类方治疗；脾约证乃阳明有热，胃热约束脾的转输功能，导致津伤便秘，临床特征为大便秘结，然“不更衣十日，无所苦也”，治疗采用滋燥润肠、缓通大便法，方选麻子仁丸治疗；润导法证乃津枯肠燥，大便失润，传导失权所致，临床辨证要点为病人欲解不得，硬屎迫近肛门，便意频频，治疗采取润燥清热，利窍滑便法，可选蜜煎导方或大猪胆汁方。

　　3.大承气汤的辨治要点

　　症：

腹满硬痛或绕脐疼痛，不大便，潮热，不恶寒，反恶热；面目俱赤，烦躁谵语；手足濈然汗出；苔黄燥或焦裂起刺，脉沉滑实有力。

　　理：

燥热与有形糟粕相结，津伤热伏，腑气不通。

　　法：

峻下热实，荡涤燥结。

　　方：

大承气汤。

药：

大承气汤由枳实、厚朴、大黄、芒硝四味药组成。

本方枳实行气消痞，厚朴宽中除满，芒硝软坚润燥，大黄泻热荡实，全方重在峻下热结。

　　细目三　辨少阳病脉证并治

　　【原文】少阳之为病，口苦，咽干，目眩也。

　　【解析】本条为少阳病辨证纲要。

　　细目四　辨太阴病脉证并治

　　要点一

　　【原文】太阴之为病，腹满而吐，食不下，自