儿科腹泻病历书写范文.docx
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儿科腹泻病历书写范文
儿科大病历范文?
入院病历姓名李俊性别男年龄9月籍贯上海市民族汉亲属姓名儿母吕一敏住址上海哈密路1220号入院日期1991—12—69:
00病史记录日期1991—12—69:
40病史陈述者儿母主诉咳嗽3天,加重伴发热、气急3天。
现病史患儿于12月1日起,在着凉后流清涕,鼻阻,继而咳嗽,为阵发性干咳,无痰。
2天后咳嗽加重,有疾,不易咯出。
12月4日起发热,38.5~39.5℃(肛温),同时伴轻度气促,哭闹时口周发绀。
病初自服小儿止咳糖浆12月3日因症状加重到地段医院就诊,口服红霉素2天,但咳嗽仍未减轻。
12月5日来院门诊,予青霉素肌注治疗。
今晨因高热39.8℃,咳嗽气急加重急诊入院。
病后精神食欲渐差,发热后尿黄量少,大便每天1次,干。
无气喘声嘶、也无盗江咯血、尿频、双耳溢脓等症状。
无呕吐,腹泻和抽搐。
个人史胎儿及围产期情况第一胎第一产,足月顺产。
于1991年3月3日生于上海市金星妇幼保健院,娩出时体重3.1kg,apgdr评分10分,无畸形及出血。
母妊娠期体健,无感染发热史,无药物过敏及外伤等病史。
喂养史母乳少,以牛乳、奶粉为主。
偶有溢奶、无呕吐,2个月后加米汤,5个月后加蒸蛋,6个月时加喂菜粥及饼干、苹果泥。
间断服过钙粉,未加服鱼肝油。
发育史3个月会抬头,4个月会笑认妈,7个月能扶坐、出牙,现能叫爸爸妈妈,能扶站,尚不能迈步。
生活习惯每晚睡眠10~12小时,白天睡2~3小时,易惊醒,大便每天1次,成形,色黄。
过去史一般健康状况平时易出汗,6个月后患感冒、支气管炎各1次,无气喘病史。
传染病史无麻诊、水痘等传染病史。
过敏史无药物及食物等过敏史。
外伤手术史无外伤手术史。
预防接种史生后1周接种卡介苗,6个月时服小儿麻痹糖丸,7个月注射百自破三次联疫苗。
家族史父母年龄及健康状况父29岁,母28岁,均为工人,非近亲结婚,身体健康。
家庭成员情况祖母60岁患冠心病,家庭成员中无支气管气喘、结核患者,无遗传病史。
家庭环境经济情况和住房条件一般,患儿由祖母照管。
体格检查一般测量体温38.9℃(R),脉搏140/min,呼吸38/min,血压9.4/7.4kpa(70/55mmHg),体重8.0kg,身长74cm。
,坐高42.5cm,头围45cm。
胸围44crn。
一般状况发育正常,营养中等,自动平卧位,神志清楚,精神差。
皮肤皮肤弹性正常,无黄染,无皮疹出血点,无水肿,腹壁皮下脂肪厚1.5cm。
淋巴结全身表浅淋巴结不肿大。
头部头颅头颅轻度方形,骨缝闭合,前囟约2.0*2.0cm,平,毛发稀疏、细黄、欠光泽,枕部环形脱发,无皮脂溢出,无疤痕。
眼部双眼窝不下陷,哭有泪。
球结膜不充血,无出血,睑结膜不苍白。
巩膜无黄染,眼球活动正常,无斜视,无震颤。
耳部两侧耳郭无畸形,外耳道无溢液耳屏无压痛,耳郭无牵拉痛,乳突区无红肿及压痛。
鼻部外形正常,轻度鼻翼扇动,鼻前庭无糜烂、无脓性分泌物外溢。
口腔四周轻度发绀,口唇无疮疹,无口角较裂,乳齿,齿龈无红肿,口粘膜无疮疹,无出血及溃疡,无假膜附着,两侧腮腺管开口处无红肿,舌苔白薄。
咽充血、悬壅垂居中,咽反射正常,扁桃体不肿大,无声嘶。
颈部颈软,两侧对称,无肿块,气管居中,甲状腺不肿大,无异常搏动,颈静脉无明显怒张。
胸部胸廓呈圆桶形,无鸡胸及漏斗胸,有轻度郝氏沟及肋缘外翻,胸壁无肿块。
肺脏视诊:
呼吸深快,腹式呼吸为主,右侧呼吸运动较左侧稍浅。
触诊:
哭时语颤两侧略增强。
叩诊:
两肺上部均呈清音,两肺下部反响较上部低,肺下界在右肩肿下角第9肋间,呼吸移动度约0.5cm。
听诊:
双肺中下部可闻中等量中细湿罗音,以右肺为著。
心脏视诊:
心前区不隆起,无异常搏动,心尖搏动在左第4肋间锁骨中线外1cm处。
触诊:
心尖搏动位置同视诊,搏动范围约1.5cm,无抬举感,无震颤。
叩诊:
心上界在第2肋间胸骨左缘外2cm,心左界在第四肋间锁骨中线外1cm,心右浊音界在第四肋间胸骨右缘外约0.5cm处。
听诊:
心率140/min,心音略低,节律齐,各瓣音区未闻及杂音。
P2>A2。
腹部视诊:
腹平,对称,未见胃肠蠕动波,无脐问。
触诊:
腹部柔软,无压病,无肌紧张,未触及肿块。
肝下缘距右锁骨中线助缘2.5cm,脾下缘距左锁骨中线助缘1cm。
质均软,边缘略钝,无触痛,膀胱未及。
叩诊:
无移动性浊音,无波动感,无过度反响。
肝浊音上界在右锁骨中线第4肋间,肝脾区无叩击痛。
听诊:
肠鸣音不亢进,胃区无振水声,腹部无血管杂音。
外阴及肛门外生殖器外观正常,两侧睾丸均已降至阴囊,阴囊无水肿,包皮能上翻,肛门周围无糜烂,无直肠脱垂,无肛裂。
脊柱及四肢脊柱呈正常生理弯曲,活动正常。
肋脊角无压痛及叩击痛。
四肢无畸形,关节局部无红肿,自动与被动活动不受限制,肌张力本减低,肢端不发绀,无杵状指趾。
股动脉及肱动脉无枪击音。
神经系统感觉反应正常存在,腹壁反射,两侧膝腱反射、提睾反射存在,巴彬斯奇征及克尼格征均阴性。
检验及其他检查血常规:
Hb110g/L,RBC4.0*1012/L,WBC12.0*109/L,N70%,L30%。
大便常规:
黄色软便,镜检阴性。
尿常规:
蛋白阴性,WBC2~3/HP。
X线胸片:
双肺野中下部小斑片状模糊阴影,右肺。
有没有写好的小儿肠套叠的病例例文
急性肠套叠是小儿最常见的疾病之一,也是容易误诊而延误治疗的小儿肠梗阻第一位的疾病。
不少肠套叠都是先在儿内科住院、治疗,病情无缓解,继而出现肠套叠的典型症状,请外科会诊才转科治疗。
如何早期诊断并及时治疗,不但需要儿科临床医生熟悉小儿肠套叠的临床症状和体征,还需要儿科临床医生了解肠套叠的病因,如此才能做到早期诊断、早期治疗。
年龄最小的为3个月,最大的为2岁4个月。
6个月以下的有241例,占76.0%;1岁以上36例,占11.4%。
病程在24h以内105例,占33.1%;>48h的94例,占29.7%。
肠坏死穿孔5例,占1.6%。
继发性肠套叠7例,均为肠道畸形,占2.2%。
原发性肠套叠310例,其中灌肠复位213例,复位率为67.2%。
手术复位104例,其中肠切除吻合术8例,占2.5%;阑尾切除术4例,占1.3%。
具体情况见表1~3。
大部分患儿发病前都存有易发因素,如上呼吸道感染、肠系膜淋巴结肿大、肠道感染等。
这种肠道感染多系病毒引起的腹泻,因为手术中发现肠套叠部分及其邻近的肠管无明显的器质性改变(如肠管水肿、渗出等),仅1例发现肠壁有点片状脓苔,应考虑细菌性肠道感染。
从手术复位的病例中我们选择10例有肠系膜淋巴结肿大的取淋巴进行病毒检测,其中8例检测出腺病毒。
发病前有上呼吸道感染的肠套叠患儿在复位前取咽拭子12例检测出腺病毒阳性8例。
有腹泻病史患儿留大便14例,检测出轮状病毒9例。
以上均说明婴幼儿肠套叠发病与病毒感染相关。
2.2小儿肠套叠发病急,病程短,继发性肠套叠少见本组患儿发现肠道器质性病变:
小肠憩室4例,回肠纤维索带压迫2例,回盲部黏液囊肿1例。
其中回盲部黏液囊肿1例,生后于1.5、3.5、4.5个月共3次发生肠套叠。
前2次均在外院进行灌肠复位。
第3次在我院经结肠造影明确诊断后即行手术探查。
术中见系回结型肠套叠,回盲部肠腔内黏液囊肿约2.5cm*1.5cm*1cm大小。
术中首先将肠套叠手法复位,然后纵行切开盲肠,摘除囊肿,缝合肠壁,并行盲肠造瘘减压,术后痊愈。
可见小儿肠套叠反复发作,应考虑肠道器质性病变,不满足于灌肠复位,及时手术探查,处理原发病变。
尤其发生在年长儿的肠套叠,更应该放松手术适应证。
2.3肠套叠治疗的关键在于早期诊断如何从临床的角度早期正确诊断、早期优化治疗,浙江诸暨的祝氏提出了简化诊断方案[1]。
即把肠套叠的主要临床症状、体征:
阵发性哭吵、血便、呕吐、腹部肿块以及伴随症状,腹胀、脱水、尿醋酮的严重程度,量化指标,计分在9~15分之间可诊断为肠套叠,>15分大多需要手术。
儿科医生只要仔细检查,综合分析,不硬性规定某一症状(如血便、肿块)的出现,一般基本可以及时做出初步诊断。
对于可疑病例,腹部B超是最好的辅助诊断。
2001年以来,我院对101例肠套叠的患儿B超诊断符合率达89.1%(90/101)。
X线检查是肠套叠患儿明确诊断的必须检查,并且水压灌肠复位是肠套叠治疗的最优方法。
本组317例肠套叠患儿中有213例通过灌肠复位,占67.2%;手术复位104例,占32.2%。
手术率比较大。
因为部分患儿症状比较轻,灌肠复位后患儿家长不同意住院,在门诊进行治疗,这部分病例没有统计在内。
如果把门诊灌肠复位的病例统计在内,估计总的灌肠复位率在80%以上。
只有43.87%的病例不明原因。
病毒感染引起肠套叠的机制可以从3个方面分析:
一方面是肠系膜淋巴结肿大,压迫或牵拉肠腔,造成肠管蠕动不协调进而诱发肠套叠。
另一方面是肠道病毒感染后,肠壁淋巴滤泡增生,肠壁相对增厚,肠环形肌舒张相对延迟,局部肠管相对处于痉挛状态,容易作为肠套叠的起点被推入远端肠腔内造成肠套叠。
第三方面是病毒感染后,血液中的毒性物质可以破坏肠蠕动的正常节律性,引起肠蠕动不协调,诱发肠套叠。
儿科病例范文,儿科病例怎么写?
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【摘要】手足口病的流行,时时刻刻威胁着婴幼儿的身心健康,作为孩子的家长更是感觉到恐惧,不知如何应对。
笔者根据多年的临床经验浅谈手足口病,通过一系列得当的治疗及护理,使疾病得到较好的预后。
【关键词】手足口病;传播流行;防控
手足口病(hand,footandmouthdisease,HFMD)又称手足口综合征,是由肠道病毒引起的传染病,多发生于婴幼儿,可引起手、足、口腔等部位的疱疹,个别患者可引起心肌炎、肺水肿、无菌性脑膜脑炎等并发症。
引发手足口病的肠道病毒有20多种(型),柯萨奇病毒A组的16、4、5、9、10型,B组的2、5型,以及肠道病毒71型均为手足口病较常见的病原体,其中以柯萨奇病毒A16型(CoxA16)和肠道病毒71型(EV71)最为常见。
1疾病的特点
该病的潜伏期为2~7天,在发病期间会在孩子的手掌、指端、足底和足趾及足趾外侧、臀部、下肢等部位,出现直径2~10mm的皮疹或玫瑰色斑疹,中央有清澈透明的小水疱,成离心性分布。
另外,在口腔黏膜会出现水疱,水疱迅速破溃形成溃疡。
前期多为上感症状,孩子经常会表现为发热、咽痛、口腔疼痛、拒食、流涎等症状。
该病为自限性疾病,多数预后良好,不留后遗症。
极少数患儿可引起脑膜炎、脑炎、心肌炎、弛缓性麻痹、肺水肿等严重并发症。
2疾病的传播方式
该病传播方式多样,以通过人群密切接触传播为主。
染源包括患者和隐性感染者。
流行期间,患者为主要传染源。
患者在发病急性期病毒可通过唾液、疱疹液、粪便等污染的手、毛巾、手绢、牙杯、玩具、食具、奶具以及床上用品、内衣等引起间接接触传播;患者咽喉分泌物及唾液中的病毒可通过飞沫传播;如接触被病毒污染的水源,亦可经污染水感染;门诊交叉感染和口腔器械消毒不合格亦是造成传播的原因之一。
手足口病分布广泛,无明显的地区性;四季均可发病,以夏秋季高发。
本病常呈暴发流行后散在发生;流行期间,幼儿园和托儿所易发生集体感染,家庭也亦可发生聚集发病现象。
该病传染性强,传播途径复杂,在短时间内可造成较大规模流行。
人群对引起手足口病的肠道病毒普遍易感,感染后可获得免疫力。
由于不同病原型别感染后抗体缺乏交叉保护力,因此,人群可反复感染发病。
成人大多已通过隐性感染获得相应抗体,因此,手足口病的患者主要为学龄前儿童,尤以≤3岁年龄组发病率最高。
儿科9岁腮腺炎病历书写范文
儿科病历书写范文入院病历姓名李俊性别男年龄9月籍贯上海市民族汉亲属姓名儿母吕一敏住址上海哈密路1号入院日期1991—1—69:
病史记录日期1991—1—69:
4病史陈述者儿母主诉咳嗽3天,加重伴发热、气急3天。
现病史患儿于1月1日起,在着凉后流清涕,鼻阻,继而咳嗽,为阵发性干咳,无痰。
天后咳嗽加重,有疾,不易咯出。
1月4日起发热,38.5~39.5℃(肛温),同时伴轻度气促,哭闹时口周发绀。
病初自服小儿止咳糖浆1月3日因症状加重到地段医院就诊,口服红霉素天,但咳嗽仍未减轻。
1月5日来院门诊,予青霉素肌注治疗。
今晨因高热39.8℃,咳嗽气急加重急诊入院。
病后精神食欲渐差,发热后尿黄量少,大便每天1次,干。
无气喘声嘶、也无盗江咯血、尿频、双耳溢脓等症状。
无呕吐,腹泻和抽搐。
个人史胎儿及围产期情况第一胎第一产,足月顺产。
于1991年3月3日生于上海市金星妇幼保健院,娩出时体重3.1kg,pgd评分1分,无畸形及出血。
母妊娠期体健,无感染发热史,无药物过敏及外伤等病史。
喂养史母乳少,以牛乳、奶粉为主。
偶有溢奶、无呕吐,个月后加米汤,5个月后加蒸蛋,6个月时加喂菜粥及饼干、苹果泥。
间断服过钙粉,未加服鱼肝油。
发育史3个月会抬头,4个月会笑认妈,个月能扶坐、出牙,现能叫爸爸妈妈,能扶站,尚不能迈步。
生活习惯每晚睡眠1~1小时,白天睡~3小时,易惊醒,大便每天1次,成形,色黄。
过去史一般健康状况平时易出汗,6个月后患感冒、支气管炎各1次,无气喘病史。
传染病史无麻诊、水痘等传染病史。
过敏史无药物及食物等过敏史。
外伤手术史无外伤手术史。
预防接种史生后1周接种卡介苗,6个月时服小儿麻痹糖丸,个月注射百自破三次联疫苗。
家族史父母年龄及健康状况父9岁,母8岁,均为工人,非近亲结婚,身体健康。
家庭成员情况祖母6岁患冠心病,家庭成员中无支气管气喘、结核患者,无遗传病史。
家庭环境经济情况和住房条件一般,患儿由祖母照管。
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现病史患儿于12月1日起,在着凉后流清涕,鼻阻,继而咳嗽,为阵发性干咳,无痰,2天后咳嗽加重,有痰,不易咯出。
12月4日起发热38.5~39.5℃(肛温),同时伴轻度气促,哭闹时口周发绀。
病初自服小儿止咳糖浆,12月3日因症状加重到地段医院就诊,口服红霉素2天,但咳嗽仍未减轻。
12月5日来院门诊,予青霉素肌注治疗,今晨因高热39.8℃咳嗽气急加重急诊入院,病后精神食欲渐差,发热后尿黄量少,大便每天1次,无气喘,声嘶、也无盗汗、咯血、尿频、双耳溢脓等症状。
无呕吐,腹泻和抽搐。
个人史胎儿及围产期情况第一胎第一产,足月顺产,于1991年3月3日生于上海市金星妇幼保健院,娩出时体重3.1kg,apgdr评分10分,无畸形及出血。
母妊娠期体健,无感染发热史,无药物过敏及外伤等病史。
喂养史母乳少,以牛乳,奶粉为主,偶有溢奶,无呕吐,2个月后加米汤,5个月后加蒸蛋,6个月时加喂菜粥及饼干,苹果泥。
间断服过钙粉,未加服鱼肝油。
发育史3个月会抬头,4个月会笑认妈,7个月能扶坐,出牙,现能叫爸爸妈妈,能扶站,尚不能迈步。
生活习惯每晚睡眠10~12小时,白天睡眠2~3小时,易惊醒,大便每天1次,成形,色黄。
过去史一般健康状况平时易出汗,6个月后患感冒,支气管炎各1次,无气喘病史。
传染病史无麻疹、水痘等传染病史。
过敏史无药物及食物等过敏。
外伤手术史无外伤手术史。
预防接种史生后1周接种卡介苗,6个月时服小儿麻痹麻糖丸,7个月注射百白破三联疫苗。
家庭史父母年龄及健康状况父29岁,母29岁,均为工人,非近亲结婚,身体健康。
家庭成员情况祖母60岁患冠心病,家庭成员中无支气管气喘、结核患者,无遗传病史。
家庭环境经济情况和住房条件一般,患儿由祖母照管。
体格检查一般测量体温38.9℃(R),脉搏140/min,呼吸38/min,血压9.4/7.4kpa(70/55mmHg),体重8.0kg,身长74cm,坐高42.5cm,头围45cm,胸转44cm。
一般状况发育正常,营养中等,自动平卧位,神志清楚,精神差。
皮肤皮肤弹性正常,无黄染,无皮疹出血点,无水肿,腹壁皮下脂肪厚1.5cm。
淋巴结全身表浅淋巴结不肿大。
头部头颅头颅轻度方形,骨缝闭合,前囟约2.0*2.0cm,平毛发稀疏、细黄、欠光泽。
枕部环形脱发,无皮脂溢出,无疤痕。
眼部双眼窝不下陷,哭有泪。
球结膜不充血,无出血,睑结膜不苍白。
巩膜无黄染,眼球活动正常,无斜视,无震颤。
耳部两则耳廓无畸形,外耳道无溢液,耳屏无压痛,耳廓无牵拉痛,乳突区无红肿及压痛。
鼻部外形正常,轻度鼻翼扇动,鼻前庭无糜烂、无脓性分泌物外溢。
口腔口周轻度发绀,口唇无疮疹,无口角皲裂,乳齿11,齿龈无红肿,口腔粘膜无疮疹,无出血及溃疡,无假膜附着,两侧腮腺管开口处无红肿,舌苔白薄。
咽充血、悬壅垂居中,咽反射正常,扁桃体不肿大,无声嘶。
颈部颈软,两侧对称,无肿块,气管居中,甲状腺不肿大,无异常搏动,颈静脉无明显怒张。
胸部胸廓呈圆桶形,无鸡胸及漏斗胸,有轻度郝氏沟及肋缘外翻,胸壁无肿块。
肺脏视诊:
呼吸深快,腹式呼吸为主,右侧呼吸运动较左侧稍浅。
触诊:
哭时语颤两侧略增强。
叩诊:
两肺上部均呈清音,两肺下部反响较上部低,肺下界在右肩胛下角第9肋间,呼吸移动度约0.5cm。
听诊:
双肺中下部可闻中等量中细湿罗音,以右肺为著。
心脏视诊:
心前区不隆起,无异常搏动,心尖搏动在左第4肋间锁骨中线外1cm处。
触诊:
心尖搏动位置同视诊,搏动范围约1.5cm,无抬举感,无震颤。
叩诊:
心上界在第2肋间胸骨左缘外2cm,心左界在第四肋间锁骨中线外1cm,心右浊音在第四肋间胸骨右缘外约0.5cm处。
听诊:
心率140/min,心音略低,节律齐,各瓣音区未闻及杂音。
P2>A2。
腹部视诊:
腹平,对称,未见胃肠蠕动,无脐疝。
触诊:
腹部柔软,无压痛,无肌紧张,未触及肿块,肝下缘距右锁骨中线肋缘2.5cm,脾下缘距在锁肌中线肋缘1cm,质均软,边缘略钝,无触痛,膀胱未及。
叩诊:
无移动性浊音,无波动感,无过度反响。
肝浊音上界在右锁骨中线第4肋间,肝脾区无叩击痛。
听诊:
肠鸣音不亢进,胃区无振水声,腹部无血管杂音。
外阴及肛门外生殖器外观正常,两则睾丸均已降至阴囊,阴囊无水肿,包皮能上翻,肛门周围糜烂,无直肠脱垂,无肛裂。
脊柱及四肢脊柱呈正常生理弯曲,活动正常,肋脊角无压痛及叩击痛,四肢无畸形,关节局部无红肿,自动与被动活动不受限制,肌张力不减低,肢端不发绀,无杵状指趾,股动脉及肱动脉无枪击音。
神经系统感觉反应正常存在,腹壁反射,两侧膝腱反射、提睾丸反射存在,巴彬斯奇征及克尼格征均阴性。
检验及其他检查血常规:
Hb110g/L,RBC4.0*1012/L,WBC12.0*109/L,N70%,L30%。
大便常规:
黄色软便,镜检阴性。
尿常规:
蛋白阴性,WBC2~3/HP。
X线胸片:
双肺野中下部小斑片状模糊阴影,右肺为著。
心膈未见明显异常。
小结李俊,男,9个月,因咳嗽3天,加重伴。
胃炎病历本怎么写?
主诉:
反复腹胀,腹痛半年,加重1周
现病史:
患者于半年前,无明显诱因腹胀,腹痛,多于饭后半小时发作,伴恶心,呕吐,呕吐物为胃内容物,无发热,腹泻,胸闷,胸痛,呼吸困难等,一周来上症逐渐加重,在家自服消炎药(具体不详),症状未减轻,逐来我院门诊求治。
门诊以慢性胃炎收住院治疗。
自起病以来,患者精神佳,大小便正常,食欲欠佳,体重无明显变化。
既往史:
无外伤手术,输血,药物及食物过敏史
基本按这样就差不多,要是门诊的基本这样就差不多,后面只需要补上一点体格检查,和用药情况就可以。
要是住院的话需要补充的就非常多
腹泻病例怎么写?
一般输液配方是什么
门诊病历概要:
患者n日前受凉后(或进食生冷后)出现腹痛腹泻,n次/天,大便呈?
样,泄后痛减(或有里急后重),尿量明显减少(或尿少不明显)未经任何治疗就诊。
查:
体温?
心率?
腹部无压痛反跳痛肌紧张,肠鸣音亢进。
临检:
wbc?
rbc?
印象:
急性肠炎
1,盐水200ml头孢塞圬钠2.0
2,盐酸左氧氟沙星2.0
3,百分5或10的糖或糖盐水500mlVC3.0B60.2
钾5(或者10根据情况)ml见尿入3液
这个仅仅是概要,给你提个大概的思路,患者情况各有不同具体细节你自己看着修改添加。
好几年不写病历了,将就看吧!
儿科9岁腮腺炎病历书写范文
儿科病历书写范文入院病历姓名李俊性别男年龄9月籍贯上海市民族汉亲属姓名儿母吕一敏住址上海哈密路1号入院日期1991—1—69:
病史记录日期1991—1—69:
4病史陈述者儿母主诉咳嗽3天,加重伴发热、气急3天。
现病史患儿于1月1日起,在着凉后流清涕,鼻阻,继而咳嗽,为阵发性干咳,无痰。
天后咳嗽加重,有疾,不易咯出。
1月4日起发热,38.5~39.5℃(肛温),同时伴轻度气促,哭闹时口周发绀。
病初自服小儿止咳糖浆1月3日因症状加重到地段医院就诊,口服红霉素天,但咳嗽仍未减轻。
1月5日来院门诊,予青霉素肌注治疗。
今晨因高热39.8℃,咳嗽气急加重急诊入院。
病后精神食欲渐差,发热后尿黄量少,大便每天1次,干。
无气喘声嘶、也无盗江咯血、尿频、双耳溢脓等症状。
无呕吐,腹泻和抽搐。
个人史胎儿及围产期情况第一胎第一产,足月顺产。
于1991年3月3日生于上海市金星妇幼保健院,娩出时体重3.1kg,pgd评分1分,无畸形及出血。
母妊娠期体健,无感染发热史,无药物过敏及外伤等病史。
喂养史母乳少,以牛乳、奶粉为主。
偶有溢奶、无呕吐,个月后加米汤,5个月后加蒸蛋,6个月时加喂菜粥及饼干、苹果泥。
间断服过钙粉,未加服鱼肝油。
发育史3个月会抬头,4个月会笑认妈,个月能扶坐、出牙,现能叫爸爸妈妈,能扶站,尚不能迈步。
生活习惯每晚睡眠1~1小时,白天睡~3小时,易惊醒,大便每天1次,成形,色黄。
过去史一般健康状况平时易出汗,6个月后患感冒、支气管炎各1次,无气喘病史。
传染病史无麻诊、水痘等传染病史。
过敏史无药物及食物等过敏史。
外伤手术史无外伤手术史。
预防接种史生后1周接种卡介苗,6个月时服小儿麻痹糖丸,个月注射百自破三次联疫苗。
家族史父母年龄及健康状况父9岁,母8岁,均为工人,非近亲结婚,身体健康。
家庭成员情况祖母6岁患冠心病,家庭成员中无支气管气喘、结核患者,无遗传病史。
家庭环境经济情况和住房条件一般,患儿由祖母照管。
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