DRGs付费的可行性探索基于北京大学人民医院的试点.docx

DRGs付费的可行性探索基于北京大学人民医院的试点.docx

《DRGs付费的可行性探索基于北京大学人民医院的试点.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《DRGs付费的可行性探索基于北京大学人民医院的试点.docx（16页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

DRGs付费的可行性探索基于北京大学人民医院的试点

DRGs付费的可行性探索——基于北京大学人民医院的试点

医家之言一

DRGs付费的可行性探索

基于北京大学人民医院的试点

彭丹丹刘帆王杉

（北京大学人民医院北京100044）

【摘要】DRGs是一种较为先进的付费制度,目前北京市已基本具备实施条件.根据北京市DRGs~_作

组前期对北京大学人民医院住院病历的分组数据,对分组质量以及不同DRGs组间,同一DRGs组内费用差

异情况进行分析,同时通过在院内开展一系列管理工作,为DRGs付费制度在北京市试点医院推行摸索出

方法.

【关键词】DRGs;付费制度;试点医院

【中图分类号】【文献标识码】A【文章编号】1674一~83o（2o11）07--5~--4

d0i:

TheFeasibilityExplorationofDRGsPaymentSystemBasedonthePilotProject

inPekingUniversityPeople’SHospitalDandanPeng,FanLiu,ShanWang（PekingUniversityPeople,S

Hosipital,Beijing,100044）

[Abstract]DiagnosisrelatedgroupsDRGspaymentsystemisamoreadvancedpaymentsystem

’S

Hospitalwerepre—groupedbyBJ—,thequalityofgrouping

ofmanagementimprovementwereexploredtopushontheimplementationofDRGspaymentsysteminpilot

hospita1.

[Keywords]diagnosisrelatedgroups,paymentsystem,pilothospital

一

研究背景和目的

疾病诊断相关组（diagnosis

relatedgroups,DRGs）是一种病

例组合方式.最早由美国耶鲁大学

在20世纪60年代后期开始研究,

目前被很多国家用于保险基金的支

付管理工具.由于实行DRGs能收

到缩短平均住院天数,控制住院费

用的效果,因而被各国公认为是比

较先进的医院效率和质量控制制度,

北京市已将其作为医保支付方式改

革的主要方向.

目前,北京市DRGs课题推进

小组,以及下设的DRGs分组课题

组,费用支付课题组,已经取得了

阶段性研究成果,并将部分成果应

用到管理中.DRGs分组课题组采

【收稿日期】2011-6-27

【作者简介】彭丹丹,北京大学人民医院运营管理处副处长,管理助理研究员,主要研

究方向:

医院运营管理.

集了北京大学人民医院（以下简称

“人民医院”）,北医三院等l2所北

京市三级医院2002-2005年三年期

间发生的70万份病历,通过与国

内外对比分析,建立理论模型,于

2007年成功研究出600余个北京本

土化的疾病分组,并以此为基础开

发了”BJ-DRGs”分组器工具.为

保证DRGs试点工作平稳进行,又

在600余个DRGs病组中筛选出一

部分病组作为试行病组.

试点医院以前期的DRGs分

圄譬赢保瑜53

l医家之富

组结果为基础,分析既往病历的

DRGs分组符合程度,以及各DRGs

组间和组内的费用差异情况,从而

了解DRGs分组在试点医院可能面

临的问题.同时,DRGs付费制度

的实施也会对医疗质量等提出一系

歹fj挑战,通过在院内开展一系列管

理工作研究,为试点可能遇到的问

题探索相应的解决方法.

二资料来源

来源于北京市DRGs课题推进

小组对人民医院2008年病历的分组

结果,共有9303例基本医疗保险病

例纳入试行病组,占当年出院病历

的%.

三.研究方法

（一）临床医生根据病历号调取

病历,验证其决定分组的各类信息,

包括主要诊断,合并症与伴随病,

手术操作以及医疗结果等.对所有

影响分组的信息进行重新审核后,

按BJ-DRGs分组原烫Ⅱ对每一个病历

重新审核分组,与前期BJ-DRGs

分组器分组结果进行对比,评估前

期上传的病案首页信息的分组质量.

（二）根据病历号从医院HIS

系统中调取住院费用数据,包括26

类医疗费用.以目前北京市医保实

行单病种付费的病种和卫生部已开

展临床路径调研的病种为主,结合

临床科室认为有研究意义的病种,

从l8个临床学科选取了拥有共同

DRGs组的21类疾病为研究对象.

对同一类疾病分入不同DRGs组的

费用水平进行比较,分析组间差异,

评估分组是否能够将不同花费的疾

病区分开.

（三）根据临床医生提出的某些

临床治疗和资源消耗存在明显不同

的病历被分入同一DRGs组的情况,

依据临床医生提出的可能造成组内

差异的原因进行组内再分组,组内

费用运用t检验比较,同时将组内

差异系数与全市水平进行对比,分

析组内费用差异情况,评估依据现

有分组进行付费是否合理.

（四）统计学检验运用统计学软

件.

四,研究结果

（一）临床医生重新审核后的分

组与初始分组存在差异

经临床医生对主要诊断,合并

症与伴随病,手术操作,医疗结果

等影响分组的所有信息进行重新审

核后,按BJ—DRGs制定的分组原则,

对2l类疾病共4762例病例进行重

新分组,分组差异达%.

（二）部分不同疾病DRGs组之

间的平均总费用无显着差异

DRGs分组的目的是供医保部

门根据患者的分组向医疗机构支付

费用.因此,不同分组之间的付费

标准理论上应该存在一定差异.我

们依据BJ～DRGs的分组对可进行

组间对比的相关疾病组进行不同组

别之间的费用比较分析,发现部分

疾病不同,DRGs组之间的平均费

用并无显着差异.

（三）部分同一Di~G9组内的费

用存在明显差异

在对DRGs分组进行审核的过

程中,临床医生提出某些分入同一

DRGs组的病历,其临床治疗和消

耗资源存在明显不同.依据临床医

生提出的分组建议进行统计,发现

确有部分疾病的临床分组之间费用

存在显着差异.如老年性白内障分

入同一组CA39组（晶体手术,伴

或不伴玻璃体切除）的病历中,双

眼白内障组总费用显着高于单眼组,

平均住院天数长于单眼白内障组

（P<（见表）.

（四）部分试行纽的纽内差异系

数高于全市水平

2008年,我院共有9303例基本

医疗保险病例纳入当时筛选的254

个试行组,覆盖其中243个试行组,

其中36组组内差异系数≥l（涉及

病例数3129例,占0l65组

组内差异系数<1,但高于全市水平,

涉及病例数3076例,占%l

128组组内差异系数<全市水平,

涉及病例数3084例,占%;

14组组内差异系数为l,涉及病例

数14例,占%.

五.讨论

（一）存在的问题

1.临床医生重新审核后的分组

与初始分组存在差异

DRGs分组主要基于病案首页

的信息,在既往对DRGs的相关研

究中也发现,各医院对病历首页编

写的准确性尚有待提高,影响病案

首页填写质量的原因主要有:

（1）ICD标准诊断名称应用存在

问题

DRGs分组方案的基础是应用

ICD-10临床版和ICD-9第三卷临

床版对疾导致分组差异,其部分诊断不符合中

华医学会疾病诊疗指南的表述,与临床医生的习惯

不符,如临床相关指南中的”良性前列腺增生”在

ICD的诊断名称为”前列腺增生”,还存在部分诊断

名称缺失的现象,如”左肾积水”.

（2）临床医生对DRGs分组方案中的主要诊断,

合并症与伴随病,手术操作等书写原则不了解

DRGs分组方案中,每份病历只有一个主要诊断,

而主要诊断将直接影响DRGs分组.如在糖尿病分

组差异分析过程中,当临床医生将主要诊断2型糖

尿病写为糖尿病肾病时,该病历的分组将从KRI1（糖

尿病伴有重要合并症与伴随病,或合并症与伴随病）

组划入到LUl1（其他肾及尿路诊断伴有重要合并症

与伴随病）组.

在合并症和伴随病的书写方面,原则上应该按

照疾病的严重程度由重至轻的顺序填写.但临床医

生对此缺乏了解,如在前列腺增生分组分析中,有

6例病例因为合并症与伴随病的严重程度划分分歧

导致分组差异.

在手术操作的书写方面,应首先写与主要诊断

关系最密切的主要手术操作,否则也将导致分组差

异.而临床习惯上按照手术的时间顺序书写,如经

尿道膀胱检查+TURP（经尿道前列腺电切术）+膀

胱造瘘术”,在ICD一9编码过程中,通常会编三个码,

依次是:

1,经尿道膀胱镜检查;2,TURP;3,膀

胱造瘘术.如果DRGs分组取第一个编码为主要手

术,就有可能编入膀胱镜检查的MK操作组,而主

要手术是前列腺电切术,应该归入MC手术组,从

而产生分组差异.

（3）BJ-DRGs调取出院病案首页信息进行编

码过程中缺乏与临床医生的沟通

BJ-DRGs项目组直接通过医院上传的出院病历

病案首页信息进行编码,分组,没有关注其中可能

存在的一些系统偏差,导致审核前后分组差异明显.

2.不同DRGs组间平均总费用无明显差异的原

因分析

分析发现,有部分疾病不同的DRGs组间平均

表老年白内障CA39组内单眼手术和双眼手术费用差异

CA39-单眼手术CA39-双眼手术

P

（n=386）（n=206）

平均住院2.

91±天数

总费用±

西药费±

检查费±

化验费土

治疗费±

中成药费±

CT费.O±±

床位费±

手术费±

放射费±

输氧费士士

诊疗费±

护理费±

取暖费±

B超费±

其它±

麻醉费±土

材料费±

材料费±

监测费土

总费用无明显差异.主要原因为费用构成情况所致.如伴

有重要合并症与伴随病,或合并症与伴随病的糖尿病组总

费用与不伴有重要合并症与伴随病或合并症与伴随病的糖

尿病之间,总费用虽然无显着性差异,但前者的西药费,

化验费,诊疗费,护理费以及住院天数与后者存在显着差

异（P<.在我国的医疗市场价格体系中,体现医

务人员劳动价值的收费项目较少,且收费标准较低,引起

费用的变化较少,住院费用主要受高值材料,手术治疗费

用的影响较大,若合并症与伴随病仅引起住院天数延长,

而不需要进行额外治疗的话,对总费用的影响很小,这点

与美国等国家的医疗收费现状不同.

3.同一DRGs组内病历平均总费用存在差异的原因分析

寸圄麓凉保瑜55

_医家之富

分析发现,同一DRGs组内病

历平均总费用存在差异的最常见原

因是单侧手术与双侧手术造成费用

的差异,如单眼白内障和双眼白内

障,单侧下肢静脉曲张和双侧下肢

静脉曲张.进一步分析两者分入一

组的原因发现,在ICD—l0的诊断

标准中,所有的诊断并不区分左右

侧,如输尿管结石,不管左,右侧,

均编码为,以此编码为基

础进行分组可能会导致这样的费用

差异.因此,需要进一步完善ICD-

l0的诊断标准.

还有常见的由于手术方式不同

造成的费用差异,如EA11（胸部大

手术伴重要合并症与伴随病）组中

既包含开胸肺叶切除术,也包含胸

腔镜下肺叶切除术.结合我们对临

床诊疗现状的梳理,发现诊疗过程

中不同的手术方式与术中进口,国

产耗材的选择均是明显的费用变异

点.如胸腔镜下肺叶切除术仅”电

视胸腔镜手术加收”一项收费条目

就比开胸肺叶切除术多1000元,加

上胸腔镜手术中使用的一些耗材,

必然导致这两组之间费用的差异.

目前的价格体系中,传统手术的收

费标准因制定时较少考虑人力成本,

加之多年没有调整,故较低;而一

些新的诊疗项目收费标准为近些年

制定,考虑了人力成本,较接近于

当前的物价水平.因此,一方面,

应该不断完善ICD中手术编码体系,

使DRGs分组能充分考虑不同手术

方式的影响,使分组更趋合理;另

一

方面,在试行DRGs付费制度时

需要考虑药品和耗材的价格现状.

（二）医院管理面临的挑战及应

对方法探索

DRGs付费制度在试点医院的

顺利推行,一方面,要求政府管理

部门不断完善分组方法的准确性和

科学性;另一方面,要求医院提高

病案首页填写质量.与此同时,在

实行DRGs付费制度后,如何保证

避免因逐利行为减少患者服务,从

而影响医疗质量和医疗安全是试点

医院面临的另一个挑战.为此,我

院在管理方面进行了一系列研究,

为确保DRGs付费在试点医院推行

的可行性摸索方法.

1.保证病案首页信息的准确性

病案首页是DRGs分组准确的

基础.医院电子病历上线过程中,

提出在ICD-10诊断后增加诊断描

述,方便临床医生对病历中的诊断

使用标准ICD一1O的诊断.在规范

疾病诊断,手术操作术语的基础上,

对病案首页进行了数字化,自动化

改革,统计目前病案首页填报信息

113项,按照调取数据的原则,将

其中82项改为由计算机系统根据病

历,医嘱资料自动生成,其余依据

医生主观判断的填报项仍由医生填

写,保证了作为DRGs审核依据的

病案首页的准确性.

2.建立学习型临床路径管理应

用系统

学习型临床路径管理应用系统

将以医嘱为基础的临床路径实施模

块,全程变异轨迹追踪管理模块,

临床路径评价改进模块,智能化临

床路径辅助生成模块等四大模块完

整结合,真正保证了诊疗护理过程

的科学性,严谨性,提高服务质量,

保证医疗安全.

3.建立医疗质量评价监测保障

系统

通过电子病历的建设进行全过

程的质量管理,将质控从人为到自

动生成,制定系列诊疗常规以及个

性化的知情同意书,并利用BI平台

进行合理安全用药监测和医院感染

控制预警,建立现代护理管理规章

与流程体系（P&P）94条,加强护

理质量管理等.

4.建立与科室收支脱钩的绩效

考核体系

为避免实施DRGs付费制度可

能导致医务人员诱导患者住院,手

术等而赚取不当利益的行为,我院

从2009年3月起逐步试行与收支结

余脱钩的KPI绩效奖励措施,消除

因逐利行为导致医疗费用增长或质

量下降的现象;鼓励科室收治疑难

重症患者,体现大学附属医院的价

值,发挥三级医院应有的作用;缩

短各类检查的预约时间,方便患者.

五,结论

本研究对北京市DRGs付费制

度在试点医院的推行进行了探索.

通过对试点

医院实际DRGs分组数据的分

析研究,一方面,为BJ-DRGs工

作组不断完善分组方法提出了建议;

另一方面,对试点医院如何提高病

案首页填写质量,保证DRGs分组

准确性,以及如何避免因逐利行为

减少患者服务,保证医疗质量和医

疗安全探索了一系列可供参考的解

决方法.

【参考文献l

（1】朱士俊,鲍玉荣.医疗费用支付方式改革

一

DRGs简介【J1.中华医院管理杂志,EO06,22

（10）:

664--665.

f2】徐仁忠,蒋继元,郑杰等.北京市DRGs付

费制度研究及推行设想[J】.中国医疗保险,

a010,（23）8:

34--56.

f5]黄俊.从院间差异探itI）gas试行的问题及对

策[J].中国病案,2008,9:

8--10.