辽宁级公立医院新型农村合作医疗.docx
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辽宁级公立医院新型农村合作医疗
辽卫办发〔2015〕176号
关于印发辽宁省县级公立医院新型农村
合作医疗按疾病分组支付方式
改革实施方案的通知
各市、绥中县、昌图县卫生计生委(卫生局):
为贯彻落实《国务院办公厅关于全面推开县级公立医院综合改革的实施意见》(国办发〔2015〕33号)和省卫生计生委等七部门联合下发的《关于进一步做好新型农村合作医疗工作的指导意见》(辽卫发〔2014〕57号),指导各地和县级公立医院新农合支付方式改革,我委组织制定并印发《辽宁省县级公立医院新型农村合作医疗按疾病分组支付方式改革实施方案》(见附件),请各地结合实际,制定和完善本地区新农合支付方式改革实施细则以及县级公立医院支付方式改革工作方案,全面推进新农合支付方式改革,做好相关考核工作,并将在推进中遇到的问题、难点及时反馈给省卫生计生委基层卫生处和省新农合管理中心。
辽宁省卫生计生委办公室
2015年9月10日
(信息公开形式:
主动公开)
抄送:
省新农合管理中心
辽宁省卫生计生委办公室2015年9月10日印发
辽宁省县级公立医院新型农村合作医疗
按疾病分组支付方式改革实施方案
为贯彻落实《国务院办公厅关于全面推开县级公立医院综合改革的实施意见》(国办发〔2015〕33号)和省卫生计生委等7部门联合下发的《关于进一步做好新型农村合作医疗工作的指导意见》(辽卫发〔2014〕57号),积极开展支付方式改革,完善医疗卫生机构管理体制和补偿机制,规范服务行为,努力控制医疗费用不合理增长,切实减轻参合患者医疗负担,建立并推进按疾病分组支付方式,特制定本方案。
一、指导思想
积极推进新农合支付方式改革,建立县级公立医院费用自我约束机制、新农合基金风险共担机制及安全高效的新农合运行机制。
充分调动各方积极性,体现公立医院公益性,确保医疗费用控制合理、诊疗服务行为规范、参合人员受益程度提高、基金运行安全有效。
二、基本原则
(一)覆盖全部住院病例;
(二)覆盖全部住院病种;
(三)动态调整付费标准;
(四)兼顾多方利益,强化医疗质量监管。
三、主要目标
(一)积极配合县级公立医院改革,建立有效的运行补偿机制。
(二)建立县级公立医院医疗费用的自我约束机制和付费与风险共担机制,有效控制医疗费用不合理增长。
(三)规范医疗行为,确保医疗安全,进一步提高服务质量和水平。
(四)提高参合患者的受益程度和满意度。
四、实施内容
以ICD-10编码和ICD-9-CM-3手术操作编码为基础,根据住院患者疾病诊断、手术名称和项目名称,结合临床工作实际情况,对住院患者进行疾病诊断分组,测算每组各段疾病的付费标准,经办机构按每组各段疾病规定的付费标准和所占比例与县级公立医院结算。
病人出院后按实际发生费用和规定补偿比例与县级公立医院结算
(一)疾病分组
遵循“大类概括、逐层细化”的归类原则,依据病案系统基本信息中的手术操作名称,将疾病分成手术操作治疗类和非手术操作治疗类两大类;在每个大类下,将临床特征相似、发生频率较高、消耗资源相近的疾病进行合并,形成若干个疾病组。
(二)分段测算付费标准
汇总各县级公立医院2014年住院收据信息,将每组数据进行分段,分段方法有二种:
一是当疾病组数据呈正态分布时,第一分段节点等于该组算数平均数+t(0.30/1,v)×标准差,当呈偏态分布时,第一分段节点等于该组算数平均数;第二分段节点等于该组算数平均数+t(0.10/1,v)×标准差,住院费用小于或等于第一分段节点为低费用段,第一分段节点到第二分段节点(含第二分段节点)为中费用段,大于第二分段节点为高费用段。
二是将每组费用按照由高到低的顺序进行排序,计算出该组住院费用的平均值,将前10%的病例作为高费用段,将住院费用在平均值以下的病例作为低费用段,介于高费用段和低费用段之间的病例作为中费用段。
计算每组各段算数平均值和各段病例数构成比。
每组各段算数平均值等于该段住院费用之和除以该段病例数。
每组各段病例数构成比等于该段病例数与该组病例数比值。
县级公立医院按疾病分组付费补偿比等于县级公立医院2014年垫付新农合患者住院费用之和除以新农合患者住院总费用。
测算出8个县(市)县级公立医院疾病组各费用段均值与例数构成比以及按疾病分组支付补偿比可从省新农合管理中心网站下载,供各地借鉴和参考。
各县(市)卫生计生部门要组织新农合经办机构,对各组病例进行抽样分析,测算不合理费用产生的误差,与县级公立医院协商确定扣除误差后的每组各段结算标准。
(三)补偿与结算
县级公立医院按实际发生费用与病人结算。
县新农合经办机构按付费标准与县级公立医院结算,根据考核结果拨付结算资金。
1、县级公立医院对参合住院病人进行补偿
参合住院病人补偿金额=实际发生金额按照现行报销政策分段按比例算出的费用
2、县新农合经办机构与县级公立医院进行结算
每一住院病人基金付费标准=每一住院病人所属病种分组的付费标准*住院规定补偿比
3、补偿结算说明
(1)县新农合经办机构要加强对县级公立医院的监管,杜绝降低住院标准、挂床住院、推诿病人、不合规转院等情况。
密切关注各段构成比变动情况,如果低费用段比值降低了5%以上,或高费用段比值升高了5%以上,要重新计算各段构成比值,报省新农合管理中心核准后执行。
如果各县(市)拟调整住院规定补偿比,须报省新农合管理中心核准。
(2)对于公立医院正在开展的和未来拟开展的新项目,公立医院必须到县新农合经办机构办理备案,协商支付标准和支付办法。
(3)患者住院期间,医院不得采用要求患者到门诊交费、院外购买药品、耗材等手段降低住院费用。
(4)试点期间,诊疗目录和药品目录外住院费用超过10%的部分,新农合经办机构暂不予结算。
(5)入院后因不同疾病连续在两个科室住院的,按两次住院结算。
(6)长期住院的患者,住院满60天须办理一次出入院手续。
五、实施步骤
(一)准备阶段(2015年1月-7月)
成立支付方式改革组织体系,起草工作方案,收集基线数据,确定付费标准,进行宣传和业务培训。
(二)试运行阶段(8月-12月)
根据实施方案,试运行5个月,针对出现的问题,及时进行调整,并按以项目付费方式进行校对。
(三)正式实施阶段(2016年)
根据试运行后调整的方案,县级公立医院全面实行按疾病分组支付方式结算。
六、监督考核办法
(一)考核主体和对象
县新农合经办机构负责对县级公立医院新农合支付制度的实施过程和结果进行考核。
(二)考核形式
以客观资料查阅、复核、随访为主,把日常考核和定期考核有机结合。
日常考核以县新农合经办机构根据日常工作中掌握的情况为主;定期考核由县新农合经办机构组织人员进行定期考核。
试运行阶段按月进行考核,正式运行阶段按季度进行考核。
(三)考核内容
按照《县级公立医院按疾病分组支付方式考核标准》(见附件),重点考核业务管理、服务规范、信息管理、政策宣传等。
(四)考核结果应用
试运行阶段考核结果与基金拨付不挂钩,只扣分不扣基金。
正式运行后,考核结果与基金拨付挂钩,考核结果95分及以上的,基金全额拨付;低于95分的,每低一个百分点扣拨付基金的1%。
七、有关要求
(一)加强领导,健全组织
为加强对新农合支付方式改革工作的领导,及时研究解决改革推进中出现的困难和问题,要求各县成立由主管县长为组长的县新农合支付方式改革工作领导小组,明确各成员单位职责分工,合力做好新农合支付方式改革工作。
县级公立医院也要成立由院长担任组长的医院新农合支付方式改革工作领导小组,明确相关内设机构职责,创新工作方式,做好实施方案的配套措施和衔接工作。
(二)加强考核,强化督导
在改革初期一定要增加监测密度,待县级公立医院已经适应并步入正轨后,可采取常规监测。
正式运行后,县新农合经办机构要依据《县级公立医院按疾病分组支付方式考核标准》,对县级公立医院进行考核管理,确保改革工作顺利实施。
遵循“按月审核,按月(季)拨付,按季考核,按年结算,超支不补,结余归己”的原则。
按照签订的服务合同和考核办法,原则上每季度进行一次绩效考核,并出具考核报告。
领导小组办公室根据考核结果对县级公立医院做出奖励、处罚或问责等决定。
(三)加强培训,务求实效
改革是利益的再分配,必然触及一些部门的利益。
各单位要对支付方式改革的政策进行全员培训,使全体干部职工充分认识改革的现实性、必要性、重要性,鼓励大家积极参与,支持改革。
同时,要制定合理的绩效考核与分配办法,保障医务人员的合理收入。
附件:
县级公立医院按疾病分组支付方式考核标准
附件
县级公立医院按疾病分组支付方式考核标准
项目
考核内容
分值
考核办法
扣分标准
业务管理(18分)
1、成立支付方式改革领导小组,职责明确,有管理制度和措施。
2
查看成立领导小组以及制定有关制度、措施等文件。
无领导小组不得分;有领导小组,无管理制度扣1分,无管理措施扣1分。
2、新农合管理资料齐全,归档管理规范便于查阅;相关文件有序成册管理。
2
查看有关文件及资料。
新农合管理资料不全或未归档管理不得分;相关文件未装订成册扣1分。
3、加强病案管理工作。
5
查阅病案管理的诊断准确性、分组正确性。
有一处不准确或不正确扣1分,扣完为止。
4、每季度开展一次医疗费用控制自查自评工作。
2
查阅自查自评记录和存在问题整改措施落实情况。
每少一次自查自评扣0.5分;有一处对存在问题未落实整改措施的扣0.5分,扣完为止。
5、配合新农合管理机构开展意外伤害人员相关情况核实工作。
2
查阅有关资料。
没配合核实工作或出具虚假证明材料,发现一例扣1分,扣完为止。
6、支持和配合新农合考核工作。
2
查阅考核记录等相关资料。
不配合考核工作不得分;提供考核资料不全扣1分。
7、按时按质按量完成补偿和报表报送工作。
3
查阅补偿资料和报表报送情况。
未进行补偿发现一例扣0.5分,未报送报表或报送不及时一次扣0.5分,扣完为止。
服务规范(58分)
1、在公共区域悬挂就医补偿流程提示版、新农合结算窗口有明显标识。
2
现场实地查看。
无就医补偿流程扣1分,无结算窗口标识扣1分。
2、药品、诊疗项目、医疗服务收费明码标价;为患者提供费用清单。
2
现场实地查看,抽查5名患者了解情况。
药品、诊疗项目、医疗收费有一项未明码标价扣0.5分;未给患者提供费用清单发现一例扣0.5分,扣完为止。
3、核对参合人员身份,杜绝冒名住院。
2
现场实地查看。
发现一例参合人员身份不实扣0.5分,扣完为止。
4、按照医疗原则收治病人,因病施治,科学补偿。
5
现场查阅5份病历资料。
有一例未按入出院标准收治病人扣1分;发现一例挂床住院扣2分;有一例用药与病情不相符合扣1分,扣完为止。
5、住院收费规范。
4
随访、查看新农合管理机构举报记录。
有一例住院期间让患者到门诊交费、院外购药或耗材的扣1分,扣完为止。
6、诊疗行为规范。
4
查阅新农合管理机构登记的举报、投诉资料。
有一例未征得患者同意使用自费药物或诊疗项目的扣1分,扣完为止。
7、诊断正确。
8
查阅5份病历资料。
有一例诊断与病情不相符的扣2分,扣完为止。
8、规范入院前检查项目。
2
询问5名病人。
有一例入院前检查超出入院标准的扣0.5分,扣完为止。
9、挂床住院。
3
现场查看。
发现一例扣1分,扣完为止。
10、服务规范。
2
查阅5份病历资料。
有一例未按诊疗常规治疗的扣0.5分,扣完为止。
11、县外住院转诊率。
4
查看转院记录。
未按转诊程序转诊的每例扣0.5分;县外住院转诊率不超过全省平均水平,每超过0.5个百分点扣0.2分,扣完为止。
12、分解住院。
4
查阅当月全部住院患者信息统计和补
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- 辽宁 公立 医院 新型农村 合作医疗
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