病区护理质量考评标准.docx

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病区护理质量考评标准

名称

病区护理质量考评标准

资料编号

部门

护理部

制定日期

2011.11.20

修订次数

1

修订日期

2014.1.8

生效日期

2014.1.15

适用对象

全院临床护理单元

批准人

护理部主任

病区护理质量考评标准

项目

要求

分值

备注

护士长管理

150

分

制度职责计划培训

20分

1.有科室工作计划及优质护理工作制度。

3

1.无计划扣1分，无制度扣2分。

2.有护理管理制度及核心制度培训计划并落实。

2

2.无培训计划扣1分，1人不知晓扣2分，无落实扣2分。

3.有各级护士工作职责及工作流程

3

3.无职责扣2分，无工作流程扣2分,1人未执行扣2分。

4.科室有优质护理培训记录（每季度1次）

3

4.无优质护理培训记录扣3分。

5.有绩效考核制度及绩效考核评分表

3

5.无制度及评分表扣2分。

6.有对新、修订的制度、流程的培训及执行情况的自查、分析、反馈与整改。

3

6.无自查扣1分，无分析、反馈与整改扣2分。

7.对护理常规、操作规程、护理核心制度落实情况有自查、分析、反馈与整改。

3

7.无自查扣1分，无分析、反馈与整改扣2分。

护

理人员管理

15分

1.根据工作需要，实行弹性排班，科学调配人力，满足病人需求（每位责护管患者数≦8名）。

3

1.未实行弹性排班扣2分。

2.各级护士执业资质检查，对于轮转护士及无资格证护士的带教及专科护士使用情况。

3

2.排班不合理，无带教老师扣3分

3.护士执行护理工作规范及岗位责任制情况。

3

3.没有执行护理工作规范，扣3分。

4.科室有质控小组，每周对护理质量进行自查并有记录，体现持续改进。

3

4.未自查扣2分，未有整改措施扣1分。

5.每日检查危重、大手术患者的基础护理、专科护理落实情况，有检查记录，对不足之处提出整改措施。

3

5.未检查扣2分，对不足之处无整改措施扣1分。

项目

要求

分值

备注

护士要求

40

分

1.着装整洁，淡妆上岗，佩戴胸卡，发型整齐。

4

1.少一项扣1分

2.五心（热心、爱心、细心、耐心、责任心）。

4

2.一项做不到扣1分

3.四轻（说话、操作、关门、走路）

4

3.一项做不到扣1分

4.四不（头发不过肩，不浓妆，不佩戴耳环、手镯、戒指，不穿高跟响底鞋）。

4

4.违背四不其中一项扣1分。

5.三问病人（问好、问病情、问需要），两问来访者（问好、问需要）。

3

5.一项做不到扣1分。

6.二微笑（微笑服务、微笑接待）。

2

6.微笑服务欠缺扣1分。

7.多与病人和家属沟通，了解病人需要，及时给予帮助。

3

7.一项未做到扣1分。

8.服务热情，耐心解释，不与病人发生争执。

3

8.不耐心解释扣2分。

9.坚守岗位。

4

9.发现1名护士擅离职守扣4分。

10.治疗、护理时端治疗盘。

2

10.发现1例未端治疗盘扣1分。

11.治疗、护理操作时戴口罩，且符合要求。

3

11.治疗、护理操作时未戴口罩扣2分，戴口罩不符合要求扣1分。

12.多巡视病房，服务在呼叫器响前，呼叫器响时及时回应并到床头。

4

12.呼叫器响未回应扣2分，回应不及时扣1分，未及时到床头扣1分。

满意度调查

20分

1.病人知道所管床位护士姓名，并对护士服务态度、操作技术、健康教育、生活护理满意。

10

1.一项未做到扣2分。

2.满意度调查表。

5

2.满意度调查中提及表扬护士一次总分加2分，调查中批评护士一次总分扣2分，病人对护理提出不足属实需改进的扣总分2分。

（病人对医院管理、就诊环境、医疗设备、人员配备、医疗技术以及后勤服务态度等方面意见不算分值，但要及时向相关部门反映）。

3.医护满意度调查表。

5

项目

要求

分值

备注

制度执行及记录

40分

1.护理管理目标与各项护理标准落实情况。

2.各项工作按制度执行，及时记录并符合要求。

3.各项工作记录本，记录真实完整符合要求。

4.脱管、发生压疮、坠床、跌倒等不良事件应及时上报，科室需要讨论、分析、评估提出改进措施。

40

1.护理管理目标及各项标准未按计划落实，每项扣2分。

2.工作未按制度执行，每项扣1分。

3.一项记录不完善扣1分。

4.不良事件未上报扣3分，无讨论、分析、总结扣3分，无改进措施扣2分。

环境管理

80

分

病房

35

分

1.病区安静、整洁。

7

1.病区噪音大扣5分，欠安静扣3分，欠整洁扣2分。

2.病区走廊、病房地面无积水、垃圾、无卫生死角。

4

2.病区有卫生死角、有积水各扣2分，地面欠清洁扣1分。

3.病区外环境清洁（楼梯、大厅）

4

3.病区外环境不清洁扣3分，欠清洁扣1分。

4.污物间清洁无异味，拖把标示明确，严格分开挂起。

6

4.污物间不清洁扣3分，拖把标示不明确扣2分，未分开挂起扣1分。

5.病房卫生间清洁无异味。

3

5.不清洁扣2分，有异味扣1分。

6.病房（床单元、床栏、设备带、呼叫器、床头柜、电视机等）整洁，床下、地面无杂物。

7

6.一处不整洁扣1分、床下及地面有杂物扣1分，欠整洁扣1分。

7.加强陪护及陪客床管理，白天陪客床勿打开，每位病员限1-2名陪护，陪护不得睡病床。

4

7.陪客床白天打开放置于病房扣2分，陪护睡病床扣2分。

工作区

25

分

1.护士站、医生护士办公室整洁。

4

1.护士站、医生护士办公室不整洁各扣2分。

2.治疗室、配药室、整洁。

6

2.一处不整洁扣2分。

3.病历车清洁，备快速手消毒液。

3

3.病历车不清洁扣2分，未备快速手消毒液扣1分。

4.治疗室水池下无物品。

2

4.有物品扣2分。

5.杂用间清洁，物品摆放整齐。

4

5.不清洁扣2分，物品摆放不整齐扣2分。

6.库房整洁，物品摆放有序。

4

6.不整洁扣2分，物品摆放不整齐扣2分。

7.防火通道通畅。

2

7.防火通道堆放物品扣2分。

项目

要求

分值

备注

生活区

20

分

1.开水间地面清洁无积水。

5

1.开水间不整洁、有积水扣2分，欠整洁扣1分。

2.护士更衣室工作服、工作帽、工作鞋摆放整齐、环境整洁无异味。

5

2.物品摆放不整齐扣3分，不清洁扣1分，有异味扣1分。

3.公用卫生间清洁无异味，地面无积水。

4

3.不清洁、有异味扣2分、地面有积水扣2分。

4.护士值班室物品摆放有序，床单元整洁。

6

4.物品摆放无序扣2分、床单元不整齐扣2分。

物品管理

150

分

抢救车

25分

1.清洁、无垢。

5

1.不整洁扣5分。

2.药品、物品摆放整齐有序。

5

2.药品、物品摆放无序各扣3分。

3.药品、物品齐全，无过期。

药物近效期（3个月）应有明显标识。

10

3.缺少一件物品扣4分，缺少一支药品扣2分，近效期药物无明显标示扣5分，有过期药品或物品扣10分。

4.严格交接药品、物品，药品剂量、数量及物品数量与点物本相符。

5

4.未及时清点扣3分，药品、物品与点物本不符各扣2分。

吸氧

30

分

1.用氧做到四防，定期检查，氧气瓶上架、有保护措施，氧气筒在有效期内使用。

8

1.氧气瓶未妥善固定于推车上扣4分，不在有效期内扣2分。

2.氧气瓶有氧、无氧标识明确，装置齐全。

4

2.少一标识牌扣3分，装置不齐全扣2分。

3.氧气瓶压力表大、小开关符合要求。

2

3.氧气瓶一个开关未关扣2分。

4.用氧或停氧及时记录，流量记录准确。

3

4.用氧未记录扣1分，停氧未记录扣1分，流量记录不准确扣2分。

5.使用中湿化瓶每24小时有更换日期、时间记录。

2

5.湿化瓶未及时更换扣1分，未记录扣1分。

6.备用湿化瓶应干燥保存。

3

6.发现一例未干燥保存扣1分

7.氧气瓶压力指示在5㎏/cm²时，即应更换。

2

7.氧气瓶压力指示在5㎏/cm²以下，未及时更换扣3分。

8.使用氧气时，应有注意事项标示及使用记录卡，并告知患者及家属吸氧安全和注意事项。

6

8.未悬挂注意事项标示、使用记录卡各扣1分，未告知扣4分，告知不详细扣2分。

吸引器

20分

1.用后及时清洗消毒，保持清洁、无垢，装置齐全。

4

1.有污垢扣3分，装置不齐全扣1分。

2.负压调节正常。

6

2.打开无负压扣6分，负压调节不灵敏扣4分，不能微调扣2分。

3.管道清洁，连接正确，有玻璃接头，有保护措施。

6

3.管道不清洁、连接不正确扣4分，无玻璃接头扣1分，未保护接头末端扣1分。

4.负压吸引器应悬挂温馨提示，使用时告知患者家属不要自行调节负压表。

4

4.未悬挂温馨提示扣2分，未告知家属注意事项扣2分。

站灯

5分

1.清洁无垢。

2

1.不清洁扣2分。

2.功能良好，电线整齐。

3

2.站灯不亮扣3分，电线乱扣1分。

冰箱

15分

1.冰箱清洁，药品、物品摆放整齐且在有效期内，胰岛素有开启时间（有效期为14天），冰箱内不得存放生活用品。

10

1.冰箱内不清洁扣2分，冰箱内药品、物品摆放不整齐扣2分，有生活用品扣10分。

药品过期扣10分。

2.冰箱内不得存放配置好的输液及注射器抽取的药液。

5

2.冰箱内存放配置好的输液或注射器抽取药品扣5分。

治疗车治疗盘

15分

1.清洁、无垢，物品有标识整齐摆放，使用中的治疗车上层为清洁区，下层为污染区。

10

1.治疗车、治疗盘不整洁各扣3分，无标识扣2分，治疗车未严格区分清洁区和污染区扣5分。

2.急救药品齐全，且在有效期内。

5

2.治疗盘内急救药品少一支扣2分，急救药品有一支过期扣5分。

器械柜

20分

1.护理盘物品配备齐全，消毒液及灭菌包在有效期内。

8

1.护理盘不整洁扣2分，物品不齐全扣5分，消毒液或灭菌包过期扣8分。

2.仪器清洁，摆放整齐。

并处于完好备用状态。

12

2.仪器不清洁扣5分，不整齐扣2分。

未处于完好备用状态扣12分。

药物

20分

1.内服药、外用药分开保存，且在有效期内。

15

1..内服药、外用药未分开放置扣10分，不在有效期内扣15分。

2.毒、麻药专人保管。

5

2.毒麻药品管理不当扣5分。

消毒隔离管理150分

无菌物品

20分

1.无菌物品、非无菌物品严格分开放置。

4

1.无菌物品、非无菌物品未分开放置扣4分。

2．无菌物品摆放整齐有序、标识醒目，并在有效期内，存放处清洁、干燥。

10

2.一项无菌物品过期扣10分，摆放不整齐扣1分，标识不清扣2分，存放处不清洁扣2分。

3.开启的无菌物品应标明开启日期、时间（24小时失效）。

6

3.无菌物品打开后未标明开启日期、时间扣2分，过期扣6分。

无菌液体

20分

1.大制剂在有效期内，有序、分类放置，且在有效期内，存放处清洁。

10

1.一瓶大型制剂过期扣10分，未分类放置扣5分，摆放无序扣2分。

2.已开启的无菌溶液标明开启日期、时间（24小时失效）。

6

2.开启的无菌液体未标明开启日期、时间扣2分。

过期扣6分。

3.抗生素应现配现用，配置的输液标明时间。

4

3.配置时间过长扣2分，配制的输液未标明时间和签名扣2分。

清洁消毒物品

25分

1.口服药杯一周消毒一次。

3

1.口服药杯未做到一周一消毒扣3分。

2.备用湿化瓶存放储物箱，每周消毒，箱外标明消毒日期。

8

2.备用湿化瓶未做到一周一消毒扣3分。

未放置储物箱扣2分。

未标明消毒时间扣3分。

3.体温表、止血带一人一用一消毒，并放规定处。

8

3.体温表未消毒扣3分，未按规定摆放扣1分。

止血带未消毒扣3分，未按规定摆放扣1分。

4.擦拭床单位的毛巾一床一用一消毒，拖把分类放置有明显标识。

6

4.消毒毛巾混用扣2分，未及时浸泡消毒扣1分。

拖把无标识扣2分，未分类放置扣1分。

化学消毒剂

15分

1.浸泡物品使用消毒液有效浓度应达标，记录完整、规范。

5

1.化学消毒液使用的浓度不达标扣3分。

无记录扣2分。

2.盛放酒精的广口瓶每周更换3次并标明时间，碘伏开启后不得超过3天。

5

2.广口酒精瓶无启用时间扣2分。

开启的碘伏上未注明开启日期、时间扣2分。

过期扣5分。

3.消毒剂单独放置，外用制剂单独放置，不可和大型制剂混放。

5

3.一项不符合扣2.5分。

无菌操作

10分

1.各种治疗操作时（包括穿刺、换药等），按规定洗手戴口罩。

5

1.不戴口罩扣3分。

未按规定洗手扣2分。

2．严格执行无菌操作原则。

5

2.未严格无菌操作扣5分。

紫外线灯

20分

1.紫外线、动态空气消毒机消毒时间准确，记录规范，并有定期维护记录。

6

1.紫外线、动态空气消毒机消毒时间不够扣2分，无记录扣2分，无定期维护扣2分。

2.紫外线灯车、空气消毒机外壳清洁无污垢。

4

2.紫外线车不清洁扣2分，空气消毒器外壳不清洁扣2分。

3.紫外线强度监测每6个月一次，有监测记录。

5

3.未按时监测紫外线强度扣3分，无监测记录扣2分。

4.每周五用75%酒精擦拭紫外线灯管一次并有记录。

5

3.紫外线灯管每周未清洁擦拭扣3分，未记录扣2分。

生物学监测

5分

按院感规定执行各项生物学监测。

5

无生物学监测记录扣5分。

医疗废物

25分

1.医疗、生活废物分类放置，容器上有警示标志。

7

1.未做到分类放置医疗垃圾、生活垃圾扣5分。

无警示标示扣2分。

2.放置医疗废物的包装袋和容器无破损。

5

2.垃圾袋和锐器盒有破损扣5分。

3.垃圾袋和锐器盒不宜过满（容器的3∕4）。

4

3.垃圾袋和锐器盒过满各扣2分。

4.回收医疗垃圾时必须用标签封口，记录相关内容并填写医疗垃圾交接登记本。

7

4.医疗垃圾未用封条封口扣3分，未填写医疗垃圾交接登记本扣2分，记录内容不全扣2分。

5.特殊感染病人的垃圾置于双层黄色垃圾袋中并用标签封口，注明感染病原菌并告知相关部门单独回收。

2

5.未按规定处理特殊感染病人垃圾扣2分。

可重复使用物品

10分

1.使用后的物品置于密封箱内。

4

1.使用过的物品未按规定放置于密封箱内扣4分。

2.病人换下被、服类放于污物车内。

4

2.病人换下被、服类未按规定放置于污物车扣4分。

3.特殊感染病人使用的物品置于双层黄色垃圾袋中并用标签封口，注明感染病原菌并告知相关部门单独回收。

2

3.未按规定处理特殊感染物品扣2分。

护理文书

150分

体温单

30分

1.楣栏的入院日期、病区、床号、姓名、住院号、周数、转科、转床记录正确，页面清洁无涂刮。

5

1.错一项扣1分。

2.住院日期、天数填写正确。

手术后天数用红笔连续写到第14天，二次手术表述正确，转页时填写正确。

3

2.错一项扣1分。

3.40-42℃之间内容填写正确：

入院、死亡有时间，手术、分娩、转入、出院只写名称，不写时间。

5

3.入院、死亡无时间扣1分，其他错一项扣1分。

4.TPR测量及绘制及时准确，Bid、tid、q4h测体温时有相应记录，高热有降温体温。

8

4.错一项扣2分。

5.大便次数、尿量、出入量、引流量记录准确。

4

5.错一项扣1分。

6.药物皮试阳性其名称记录于当日时间栏内，转页时记录于第一天相应栏内。

2

6.错一项扣1分。

7.入院有血压、体重记录，每周至少有一次体重记录。

3

7.少一项扣1分。

护理记录单

60分

1.病人入院评估单首页填写齐全。

4

1.错一处扣1分。

2.楣栏项目填写齐全，页码顺序正确。

4

2.错一处扣1分。

3.记录有日期、时间、签名，字迹清晰、无涂刮。

一时间段记录需转页记录时应转抄原来日期和时间。

10

3.一项不达要求扣2分

4.有护理记录单者转科时要有转科记录，其他情况由转入科酌情根据需要记录。

2

4.没有记录扣2分。

5.全麻或硬膜外麻醉术后每30分钟记录一次，连续记录6h（心电监护者应有心律记录）。

大手术后每班记录一次，连续记录72h或遵医嘱。

10

5.1项不合要求扣2分。

6.记录内容及时（到分钟）客观、准确、完整、真实、重点突出、文字简练，使用医学术语，每次有签名，标点符号规范。

18

6.一处不符合要求扣2分。

7.危重患者护理记录单护士长每日检查，并用红笔修改和签名。

2

7.无横线扣1分，少记录一次扣1分。

8.危重患者特护记录单每日应有小计和总计的横线，需记出入量者12h小计一次，24h总计一次。

4

8.一处不符合扣1分。

9.病危患者特护每小时记录一次，一级护理者每班记录一次。

病重至少2日记录一次。

病情变化时随时记录。

6

9.一处不符合扣1分。

交班报告

15分

1.首页日期及项目栏填写完整、准确。

2

1.少一项扣1分。

2.按规定顺序书写：

出院、（包括转出、死亡）、入院（包括转入）、当日手术、病危（重）、特殊病情变化、明日手术或特殊检查、治疗。

4

2.一项不符合要求扣1分。

3.新、转入、手术、分娩、病危患者应用红笔写，并有红色“”标注。

1

3.一处不符合要求扣0.5。

4.床号、姓名、诊断完整，页码填写正确，续下页不漏写。

1

.4.一处不符合要求扣0.5。

5.交班内容首行退两格填写生命体征。

内容客观、真实、重点突出、文字简练、使用医学术语，字迹清晰无涂刮，每班签名及时，标点符号规范。

5

5.一处不符合要求扣1分。

6.病危患者每班交生命体征。

2

6.少一次扣1分。

医嘱单

20分

1.长期医嘱执行准确、及时。

5

1.一处不符合要求扣1分。

2.临时医嘱有执行时间，执行者、核对者签名。

5

2.一处不符合要求扣1分。

3.未执行输血医嘱请医生取消（如缺少血源）。

5

3.一处不符合要求扣2分。

4.整理医嘱时，签原来执行时间，执行者签处理医嘱者姓名，再与核对者签名。

5

4.一处不符合要求扣2分。

医嘱核对

5分

1.总队医嘱后及时签名。

3

1.核对后未签名扣3分。

2.保证签名正确。

2

2.签名错一处扣1分。

皮试

10分

1.执行者参与结果判断，两人核对双签名。

3

1.执行者未参与皮试结果判断扣2分，一人签名扣1分。

2.阴、阳性结果应正确填写在相应的记录单与治疗单中。

4

2.结果未转记录各扣2分。

3.皮试阳性的药物名称应标明在体温单上相应栏内，转页不漏填。

3

3.阳性结果未在体温单上标记扣2分，未转页记录扣1分。

输血单

5分

1.核对输血单后，在其右下方注明核对日期、时间及核对者双签名。

5

1.核对输血单后未签日期、时间各扣3分，核对者未双签各扣2分。

输液注射单

5分

1.及时签名、时间正确，签字清晰、整洁、整齐。

5

1.签名、签时间不及时或漏签各扣2分，签名字迹潦草扣2分。

临床护理220分

管道护理

30分

1.保持人工气道通畅，妥善固定，固定带清洁。

5

1.人工气道不通畅扣5分，固定方法不当扣1分，固定带不清洁扣1分。

2.呼吸机管道内无冷凝水和痰液，定时更换。

3

2.呼吸机管道内有痰液扣1分或冷凝水扣1分，未及时更换呼吸机管路扣2分。

3.保持各种导管通畅，无扭曲、打折，妥善固定。

标识明确并有置管日期。

5

3.导管不通畅扣5分，管道扭曲、打折扣2分。

4.静脉置管贴膜标明置管日期，并按要求更换。

5

4.静脉置管处有渗血扣2分，未及时消毒更换贴膜扣2分，贴膜上未注明更换日期扣1分。

5.做好相关导管安全健康宣教，防止脱管及意外拔管。

5

5.未进行导管健康宣教扣3分，导管脱落或意外拔管扣7分。

6.做好管路滑脱风险评估并记录。

4

6.管路未评估扣2分，未记录扣2分。

7.使用中的各类仪器导线妥善放置。

保持整洁。

3

7.导线不整齐扣3分。

基础护理

60分

1.病人卧位舒适安全，病员服清洁。

4

1.卧位不正确扣2分，病员服不清洁扣2分。

2.病人头发清洁、整齐、胡须短。

4

2.头发乱、不清洁扣2分，胡须长扣2分。

3.病人口腔清洁，无异味，口唇湿润。

4

3.口腔有异味扣2分，口腔不清洁扣2分。

4.病人皮肤清洁，无破损。

4

4.皮肤不清洁扣2分，未及时协助翻身扣2分。

5.病人会阴及肛周清洁，无异味。

4

5.会阴或肛周不清洁扣3分，有异味扣1分。

6.病人手足清洁，指、趾甲短。

4

6.病人指、趾甲长扣2分，指、趾甲缝隙有污垢扣2分。

7.床单元整洁，床单每周至少更换一次，随脏随换。

4

7.床单元污染扣2分，未按时更换扣2分。

8.对于意识不清，躁动或抽搐患者有效防护，防止皮肤损伤及坠床。

8

8.无防护措施及标识扣5分，皮肤破损或坠床扣8分。

9.预防性护理措施到位，无护理并发症及意外发生。

8

9.无预防性护理措施扣5分，有护理并发症扣8分。

10.不依赖家属或自聘护工护理患者。

8

10.发现一例依赖家属或自聘护工护理患者扣4分。

11.治疗性护理（口服给药、各类注射、输液）及基础、专科护理由责任护士完成。

8

11.未实行责任护士护理、治疗病人扣8分。

护理标识

20分

1.床头卡、护理级别、饮食标记齐全。

3

1.缺少一项扣1分。

2.每日及时核对床头卡、护理级别、饮食标记、确保正确无误。

3

2.一项不正确扣1分。

3.病人出院离开病区后，及时取下床头卡、护理级别、饮食标记。

2

3.病人已出院但未取下床头卡等扣1分，病人已办理出院手续，但仍在输液，无床头卡扣1分。

4.各导管标识清晰并注明置管日期。

5

4.无标识扣5分，无置管日期扣3分。

5.对易跌倒、坠床、压疮等高危患者及生活自理能力下降的患者给予护理评估，并建立标识。

5

5.未按要求进行评估扣3分，未建立标识扣2分。

6.腕带标记清楚，填写齐全。

。

2

6.一例患者未戴腕带扣1分。

分级护理

60分

1.护理级别和医嘱相符合并落实。

5

1.护理级别和医嘱不符合扣2分，未按医嘱落实护理级别扣3分。

2.有根据专科特点制定的分级护理标准。

2

2.无专科分级护理标准扣5分。

3.护士巡视病房，及时发现问题，给予有效解决。

5

3.护士未按时巡视病房扣2分，未发现问题扣4分，发现问题未及时解决扣4分。

4.护士掌握分级护理内容。

5

4.1名护士未掌握扣5分。

5.管床护士知道所管病人床号、姓名、年龄、性别、诊断、病情、治疗、护理、饮食、心理、阳性结果、潜在并发症、用药情况（作用、副作用、注意事项等）。

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