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甲状腺ata指南
ATA2009年指南要点
甲状腺结节的处置
一、甲状腺结节发病情形
各类原因致使甲状腺内出现一个或多个组织结构异样的团块。
可触及结节发病率随年龄增加,50岁以后达到5%。
但尸检、手术探查、超声检查发觉率更高,可达50%。
女性发病率是男性4倍,50岁以后发病率最高。
自幼年起新发结节一般每一年%,照射后每一年2%。
绝大多数甲状腺结节为良性,恶性占5~15%。
多个结节与单个结节恶变风险没有不同
二、如何评估甲状腺结节?
一、大体原则:
●甲状腺结节是甲状腺内的孤立病变,可触及结节但没有影像学异样不符合概念。
●可否触及的结节恶变率相同。
●一般只对>1cm的结节进行评估(因其有较强的恶变潜能),但超声结果可疑或伴有淋巴结病变、头颈部放射线照射史、甲状腺癌家族史等也应该对<1cm的结节进行评估。
●18PDG-PET扫描阳性结节33%会恶变且进展专门快,需踊跃评估。
2、提示有恶性可能的特殊病史
●童年头颈部放射线照射史;
●甲状腺癌家族史;
●一级亲属患某些甲状腺癌综合征(Cowden综合征、家族性肠息肉病、Carney综合征、MEN二、Werner综合征等);
●儿童或青春期有放射性尘埃接触史;
●结节快速增大;
●声嘶或声带麻痹;
●结节同侧颈部淋巴结肿大;
●结节与周围组织相对固定。
3、实验室和影像学检查
a)甲状腺结节>1cm或18PDG-PET扫描显示弥漫或局限性摄取时,应该检查TSH。
i.若是TSH低下,需要做核素扫描检查,高功能结节恶变率很低,无需细胞学评估。
ii.若是TSH升高,乃至只是接近正常值上限,也需要对结节进行评估,现在结节恶变率较高。
b)已知或可疑结节均应行超声检查(低回声、结节内血供丰硕、不规则边缘、结节内微小钙化、晕圈缺如或结节高度超过宽度等、和颈部淋巴结浸润病变等)。
c)Tg不是常规检查项目,不特异也不敏感。
d)常规血清降钙素检测皆不支持也不反对。
e)FNA(或超声引导下FNA)是性价比最高和最准确的术前评估方式,一般用于>1cm的结节,可疑的>5mm的结节也可利用。
三、甲状腺结节随访
Ø结节增大,超声+FNA
●结节增大合理概念:
✓结节直径增加20%(相当于体积增大50%),或同时在2个方向增加至少2mm。
Ø第一次FNA为良性,应持续超声随访6~18月,大小不变则能够每3~5年检查一次。
Ø反复检查不能肯定,或囊性结节复发,能够考虑手术。
四、左旋甲状腺素钠片医治选择
Ø多个随机对照和三个荟萃分析研究一路提示,用优甲乐抑制TSH可能有助于减小结节,且可预防低碘地域人群长出新结节。
●但碘摄入正常人群效果不明显。
●大约只有17~25%的结节缩小达到50%以上。
Ø碘摄入正常地域不推荐常规利用。
Ø结节已经增大的患者没有数据支持继续应用,能够考虑继续观察或手术。
五、儿童甲状腺结节的处置
Ø儿童甲状腺结节较少见,2%,每一年7‰。
Ø儿童甲状腺结节恶变率高于成年人15~20%(也有资料以为相似)。
ØFNA具有敏感性和特异性。
Ø诊断和医治儿童甲状腺结节应与成年人一样,包括临床评估、TSH、超声和FNA。
六、妊妇甲状腺结节的处置
Ø妊妇甲状腺结节是不是比非妊妇容易恶变尚不肯定。
Ø结节评估方式与非妊妇相同。
ØFNA:
TSH正常或升高者。
Ø核素扫描禁用。
Ø若是提示DTC,能够等待临盆后再手术,且一般不影响医治效果。
观察期间推荐利用TSH抑制医治(~1mU/L)。
Ø早孕FNA发觉的PTC到孕24周时明显增大(体积增大50%以上),则需要马上手术。
DTC规范化医治要点
一、DTC的初始医治方案
(一)、DTC初始医治的目标
切除肿瘤原发灶、扩散至甲状腺包膜外的病变组织及受累的淋巴结。
手术完全切除对于预后有重要影响。
最大限度降低医治相关病死率。
手术范围和术者经验影响大。
1、对肿瘤进行精准分期。
有助于预后、医治和随访。
2、术后适那机会进行碘131医治。
需要碘131医治者,初始手术时切除所有正常甲状腺组织超级关键。
全切还可降低对侧叶复发风险。
3、术后需要长期精准监控疾病复发,RAI和Tg检测时必需的。
而残余的正常甲状腺组织会影响这两项检查结果的准确性,因此需要甲状腺全切。
4、最大限度降低肿瘤复发和转移风险。
适合的手术方案是影响预后最重要的因素,碘13一、TSH抑制及外放疗只起辅助作用。
(二)、不肯定的结节和DTC的处置
Ø手术的目的是:
明确诊断、切除原发肿瘤、为肿瘤精准分期、为术后碘131医治和监测Tg做预备。
Ø手术方式:
腺叶切除、全切、近全切(<1g)
●不肯定性质的单个结节,若是患者希望手术范围不大,能够考虑腺叶切除;
●恶性可能性较大,应考虑甲状腺全切;
●性质不肯定的双侧结节,或单侧未定性质结节,患者不希望未来再次手术,应给予全切或近全切。
(三)、活检确诊的DTC的手术方案
Ø甲状腺全切(近全切)适应证
●肿瘤直径>1cm;
●肿瘤对侧存在甲状腺结节;
●有头颈部放疗史;
●有甲状腺癌家族史;
●年龄较大(>45岁)
Ø理由:
扩大手术范围可能提高高危和低危患者生存率
●一项超过50000名PTC患者的研究表明,甲状腺全切能明显改善>1cm患者的复发率和生存率。
●研究发觉,即即是1~2cm的肿瘤,腺叶切除后仍有24%复发风险和49%的死亡风险。
●还有研究指出,即即是低风险患者,甲状腺全切也可降低其复发率。
(四)、颈部区域淋巴结打扫
●伴有颈部中央区及侧方颈部淋巴结转移患者,应给予甲状腺全切及医治性颈部中央区淋巴结打扫。
●颈部淋巴结未受累的PTC患者,可行预防性单侧或双侧中央区淋巴结打扫。
尤其是那些侵袭性较强的肿瘤类型。
●肿瘤较小、非侵袭性、淋巴结未受累的PTC或大部份FTC,可只做和甲状腺全切,不做预防性淋巴结打扫。
●活检已经证明有侧方淋巴结转移者,应行颈侧区淋巴结医治性打扫。
Ø20~90%的PTC在确诊时即存在局部淋巴结转移。
Ø肿瘤小于1cm、单个癌结节、未冲破甲状腺被膜、无淋巴结转移、低风险肿瘤等患者,可行腺叶加峡部切除。
Ø残余腺叶碘131消融能够作为甲状腺全切的另外一种选择,但不推荐常规用碘131消融来代替甲状腺全切。
二、DTC手术医治后复发风险分层
低危组:
无局部和远处转移;所有可见肿瘤均已切除;临近结构无侵犯;不是侵袭性组织学类型(高细胞、小岛状、柱状细胞、血管侵袭);碘131医治后第一次扫描无甲状腺床外的摄碘灶。
中危组:
第一次手术时发觉周围组织侵犯;已有颈部淋巴结转移或甲状腺床外有摄碘灶;侵袭性组织学类型或有血管侵犯。
高危组:
肉眼可见的肿瘤侵犯;未完全切除的肿瘤;有远处转移;术后检查Tg浓度超标。
NCDB研究表明,乳头状癌,滤泡癌,霍斯勒氏细胞癌的10生存率别离为93%,85%,76%。
虽说未分化癌的恶性程度高,但死于甲状腺癌的病人近95%是上述三种类型癌。
依赖于最初的治疗和其它一些预后变量,近30%的分化病人在几十年内复发,66%的这些复发病人在治疗后第一个十年内复发。
虽然复发通常不是致死性,但是颈部复发一般较严重,被认为是一种潜在的致死因子。
一项大规模的研究表明,颈部淋巴复发最常见占74%,随后是残留甲状腺复发占20%,气管或肌肉复发6%。
在所有复发的人群当中有8%病人死于复发。
21%的病人存在远处转移复发,63%在肺内转移。
出现远处转移的病人,有50%死于癌。
(摘自甲状腺癌nccn指南2009)
三、DTC手术后131I扫描检查与医治
术后RAI消融残余物的作用?
Ø术后RAI消融是用来消除术后残留的甲状腺组织,它的应用愈来愈普遍。
●有利于通过检测Tg或RAIWBS来判断有无复发;
●术后消融时的扫描便于判断先前未肯定的分期;
●是甲状腺癌的辅助医治,杀灭可能残留的癌细胞。
Ø多数研究表明RAI能够降低复发和死亡风险,尤其是肿瘤>,或有肿瘤残留者。
ØRAI医治适应证:
●有远处转移、肉眼可见的周围侵犯,无论肿瘤大小,均需要RAI医治。
●原发肿瘤>4cm,也应考虑RAI医治。
●1~4cm的肿瘤且有淋巴结转移,或其他高危因素(年龄、肿瘤大小、淋巴结状态、组织学类型),应考虑RAI医治。
●单病灶肿瘤<1cm且无高危因素,不推荐RAI医治。
●多病灶但所有病灶均<1cm且无高危因素,不推荐RAI医治。
ØRAI医治前的预备:
●非对照研究表明TSH>30mU/L可增加RAI摄取
Ø停用优甲乐(LT4)三周
Ø换用LT3用2~4周后停用LT3两周
Ø注射外源性rhTSH
ØRAI医治后第二或第三天恢复优甲乐医治。
ØRAI医治前RAI扫描应尽可能避免,一是由于可能造成正常甲状腺组织和转移肿瘤抑顿,二是低剂量RAI扫描准确性不高。
扫描可在RAI医治后2~10天进行。
Ø单纯RAI消融剂量30~100mCi,医治性RAI剂量100~200mCi。
Ø医治前低碘饮食1~2周。
分化型甲状腺癌碘医治指征
ØTNM分期:
II、III、IVA
ØTNM分期I期病例的肿瘤多灶、淋巴结转移、甲状腺外转移或浸润性生长,组织学可见侵入性表现
2009年美国甲状腺学会(ATA)《甲状腺癌诊治指南》
Ø131I医治的应用建议遵循如下原则:
ØT1(<1cm)不建议用131I医治。
E级。
ØT1(1-2cm)有高危因素的患者能够应用。
I级。
ØT2(2-4cm)有高危因素的患者建议应用。
C级。
ØT3(>4cm,<45岁)应该应用。
B级。
ØT3(>4cm,≥45岁)应该应用。
B级。
ØT3(任何大小,任何年龄,只有包膜外微浸润)有高危因素的患者能够应用。
I级。
ØT4(有包膜外肉眼可见的浸润)应该应用。
B级。
ØNx和N0(没有淋巴结转移)一般可不该用。
I级。
ØN1(<45岁)有高危因素的患者建议应用。
C级。
ØN1(>45岁)有高危因素的患者建议应用。
C级。
ØM1(有远处转移)必需应用。
A级。
ØATA提出了指南性的参考意见。
指南性的参考意见分为7个品级,别离是:
ØA级(有确凿的证据表明应该采取某种诊治方式,该方式肯定有效)
ØB级(有研究证明某种诊治方式有效,可是研究的病例数、一致性等还相对欠缺)
ØC级(按照ATA专家的观点,建议采取某种诊治方式,该方式应该有效)
ØD级(按照ATA专家的观点,建议不要采取某种诊治方式)
ØE级(有研究证明不该该采用某种诊治方式,该方式无效)
ØF级(有确凿的证据表明不该该采取某种诊治方式,该方式对预后没有任何益处)
ØI级(正面观点和反面观点同时存在,无法做出建议,或可做可不做)。
四、TSH抑制医治的作用
ØDTC的细胞膜表达TSHR,TSH刺激能够增加Tg、NIS等的表达,并加速肿瘤生长,应用大于生理剂量的LT4能够抑制TSH水平从而减少DTC复发率。
Ø抑制目标:
●中高危组:
TSH<L;
●低危组:
~L。
Ø副作用:
亚临床甲亢、加重心肌缺血患者的心绞痛、老年患者房颤风险增加、绝经后妇女骨质疏松发生率增加。
分化型甲状腺癌TSH医治
Ø肿瘤持续存在,没有禁忌症TSH维持在L以下;
Ø临床无症状的高危患者,TSH维持在~L
Ø临床无症状的低危患者,TSH维持在~L
五、化疗或外放疗
Ø没有数据支持DTC患者常规利用化疗,多柔比星可能起到放疗增敏作用。
Ø外放疗很少常规利用,可用于RAI不敏感,或局部侵犯、不能切除患者。
六、远期医治与随访
一、那些病人需要长期医治?
大约5%~20%的分化型甲状腺癌发生局部复发,10%~18%发生远隔转移。
复发多发生在手术后2~3年,包括局部复发及远隔转移。
少数病例的转移发生在手术后连年以后,所以需要终生随访。
Ø持续病态或复发患者需要长期医治
Ø高复发风险者需要紧密监控
Ø甲状腺全切或近全切+RAI医治患者,无病状态
●无肿瘤存在的临床证据
●无肿瘤存在的影像学证据
●在没有抗体存在的前提下,TSH抑制或刺激下未检测出Tg
二、DTC患者随访Tg的作用
Ø甲状腺全切后,或近全切+RAI医治后,在TSH刺激下,在没有Tg抗体存在的前提下,检测Tg对于判断DTC复发或残留敏感性和特异性最高。
Ø在无抗体存在,若是TSH刺激后Tg<L,则提示该患者有98~%的可能处于无肿瘤生存状态。
ØTSH刺激后Tg>2ng/L,尤其是>10ng/L或持续升高,是提示肿瘤持续存在的高敏感指标。
3、影像学随访的作用
ØDxWBS:
中高危组患者,RAI医治后6~12月后应该停用优甲乐检查一次。
Ø颈部超声检查:
对于DTC患者的颈部转移具有高度敏感性。
ØPET-CT:
Tg>10ng/L,RAI扫描阴性患者,用于复发转移病灶的寻觅和定位。
4、DTC转移患者的医治方案
Ø局部转移手术是首选
Ø手术+RAI和/或外放疗
Ø外放疗
Ø
左旋甲状腺素(L-T4)医治规范
成年患者L-T4替代剂量50~200ug/d,平均125ug/d。
依照体重计算的计量是~;儿童需要较大剂量,大约,老年需要较低剂量,约;怀胎时的替代剂量需要增加30%~50%,甲状腺癌手术后的患者需要剂量大约。
T4半衰期是7天。
服药方式:
起始的剂量和达到完全替代的剂量需要的时刻应按照年龄、体重和心脏状态肯定。
小于50岁,既往无心脏病者能够尽快达到完全替代剂量;50岁以上患者服用L=T4前应常规检查心脏状态。
一般从25ug~50ug/d开始,每1~2周增加25ug,直抵达到医治目标。
从头成立丘脑-垂体-甲状腺轴的平衡一般需要4~6周,所以医治初期,每4~6周测定激素指标。
然后按照结果调整L-T4剂量,直抵达到医治目标。
医治达标后,需要6~12月复查一次激素指标。
亚临床甲减需要给予L-T4医治指标:
高胆固醇血症、血清TSH大于10M/L。
摘自本科教材《内科学》第七版。
分化型甲状腺癌术后131碘医治
医治的目的是杀死残留的甲状腺癌细胞和转移病灶。
大剂量的131I(30-200mCi),也称为医治性全身扫描(RxWBS)。
其适应症为:
分期为II、III、IVA期的病例;分期为I期的病例,术中或术后组织学检查发觉以下情形之一者也要做RxWBS:
肿瘤多灶性,淋巴结转移,甲状腺外转移,或浸润性生长,组织学可见侵入表现。
――摘自本科教材《内科学》第七版
分化型甲状腺癌的抑制医治
分化型甲状腺癌的细胞膜表面表达TSH受体,而且对TSH刺激发生反映,促使甲状腺癌组织复发和增生。
通过超生理计量的T4抑制血清TSH水平,能够减少肿瘤复发的危险。
所以术后患者要长期同意L-T4替代医治。
目的是一方面供给机体甲状腺激素水平的需要,另一方面是抑制肿瘤的复发。
拟实现这两个目的,L-T4的剂量要大于医治甲减的替代剂量。
TSH抑制医治的目标是:
1.持续肿瘤存在的患者,在没有特殊禁忌的情形下,血清TSH应当维持在 ――摘自本科教材《内科学》第七版 甲状腺手术分级 甲状腺外科 甲类手术: 1.庞大或局部晚期甲状腺癌根治性切除术 2.庞大结节性甲状腺肿次全切除术 3.胸骨后结节性甲状腺肿(胸骨劈开)手术切除术 4.内镜甲状腺手术 5.新技术,新项目手术 乙类手术: 1.(一般性)甲状腺癌根治性切除术 2.(一般性)甲状腺癌淋巴结打扫术 3.甲状腺全切除术 4.原发性甲亢甲状腺次全切除术 5.胸骨后结节性甲状腺肿(经颈部切口)切除术 6.甲状旁腺肿瘤切除术 7.颈部非甲状腺来源的软组织肿瘤切除术 丙类手术: 1.甲状腺腺叶切除术 2.甲状腺大部或次全切除术 3.颈部淋巴管囊肿切除术 4.甲状腺囊肿或腺瘤切除术 5.甲状舌管囊肿切除术 丁类手术: 1.颈部表浅软组织外伤清创缝合 2.颈部浅表脓肿切口引流术 3.颈部淋巴结切除活检术 甲状腺手术名称规范 (1)全甲状腺切除术.. (totalthyroidectomy): 即全数甲状腺切除,包括左右两叶、峡部、锥状叶,应保留双侧喉返神经和甲状旁腺;.. (2)na—oahrietm指近全甲状腺切除术(erttltyodeoy): 术中有计划地保留靠近甲状旁腺和喉返神经入喉部的极小部份(<1g)甲状腺组织,其余手术切除范围同全甲状腺切除术; (3)腺叶切除术(1obectomy): 甲状腺左叶或右叶的全切除; (4)腺叶次全切除术(subtotallobectomy): 甲状腺左叶或右叶的包膜内腺叶次全切除,即在甲状腺包膜内保留小部份腺叶甲状腺组织; (5)甲状腺次全切除术(uttltyodco)sboahrietmy或双腺叶切除术(bltrleeto): iaearscin即国内常常利用的甲状腺左(或右)腺叶全切除,峡部切除加对侧腺叶次全切除; (6)甲状腺峡部切除(isthmusectomy): 包括椎状叶在内的甲状腺峡部切除。 在甲状腺癌的各类手术方式中,均应同时行甲状腺峡部切除术。 甲状腺手术后呼吸道阻塞处置流程 护士: 发觉病人出现进行性呼吸困难、三凹症、紫绀等,当即汇报值班医师并预备抢救物品,协助医师预备抢救。 值班医师: 当即查看病人,并初步判定阻塞原因: 出血、喉头水肿、分泌物阻塞、气管塌陷、喉头气管痉挛。 要求: 应分秒必争组织抢救和进行处置。 一、出血引发处置: 应用床旁备用气管切开包等。 第一步: 当即拆除缝线;清除积血;进行有效止血。 第二步: 第一步无减缓则进行第二步; &在床旁进行紧急气管切开;&要求: 一二步在5~8分钟内完成。 第三步: &在完成第一第二步后,呼吸改善下送手术室; &进一步检查;&止血;&妥帖处置其他情形;&继续完成气管切开后的相关工作。 &喉头水肿及分泌物阻塞;&吸氧、雾化吸入或导管吸痰;&有明显喉头水肿且呼吸道分泌物多,经以上处置不能改善,即气管切开;&气管痉挛;&吸氧;&紧急气管切开;&给予强力气管扩张剂及地塞米松10mgiv。 甲状腺危象的医治 甲状腺功能亢进症围手术期出现甲状腺危象的医治。 甲状腺危象少数发生在手术中或手术后数小时,但大多数发生在甲亢手术后1~3天内。 典型的临床表现: 一、发烧,体温高达39°C以上; 二、脉搏快,常超过120次、分; 3、伴有明显代谢增高和植物神经功能紊乱症状,大旱淋漓、恶心、呕吐和腹泻; 4、可迅速发生水电解质平衡紊乱; 五、同时出现明显的精神症状,病人精神紧张、焦虑、烦躁不安、谵妄乃至昏迷; 六、病情加重可出现心力衰竭和肺水肿。 处置不及时死亡率高。 医治: 一旦发生危象,需当即进行抢救,以下办法应同时进行。 (1)针对诱因医治。 (2)抑制甲状腺激素合成: 首选PTU(丙硫氧嘧啶)600mg口服或经胃管注入,以后给予250mg每6小时口服,待症状减缓后减至一般医治剂量。 (3)抑制甲状腺激素释放: 服PTU1小时后再加用复方碘口服溶液5滴、每8小时一次,或碘化钠加入10%葡萄糖盐水溶液中静滴24小时,以后视病情逐渐减量,一般利用3-7日。 若是对碘剂过敏,可改用碳酸锂-d,分3次口服,连用数日。 (4)普萘洛尔20-40mg、每6-8小时口服一次,或1mg稀释后静脉缓慢注射。 (5)氢化可的松50-100mg加入5%-10%葡萄糖溶液静滴,每6-8小时一次。 (6)在上述常规医治效果不满意时,可选用腹膜透析、血液透析或血浆置换等办法迅速降低血浆甲状腺激素浓度。 (7)降温: 高温者予物理降温,避免用乙酰水杨酸类药物。 (8)其他支持医治。 处置高钙危象: 甲旁亢患者血清钙>L时称高钙危象,严峻要挟生命,应予以紧急处置。 (1)大量滴注生理盐水,按照失水情形天天给4-6L。 大量生理盐水一方面可纠正失水,同时因多量钠从尿中排出而促使钙从尿中排出。 (2)二膦酸盐,如帕米膦酸钠60mg,静脉滴注,用1次,或30mg天天滴注1次,连用2天。 应历时以10ml注射用水稀释,加入1000ml液体(生理盐水或5%葡萄糖夜)中静脉滴注。 不可用含钙的液体,如林格(Ringers’)注射液。 (3)呋塞米40-60mg静脉注射,促使尿钙排出,但同时可致使镁与钾的丧失,应适当补充。 (4)降钙素(calcitonin)可抑制骨质吸收,2-8U/()皮下或肌内注射。 (5)血液透析或腹膜透析降低血钙。 当血清钙降至L以下时,则较相对安全。 (6)糖皮质激素(氢化可的松或地塞米松)静滴或静注。 2011-1-20
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