肠易激综合征诊断标准从罗马Ⅰ到罗马Ⅲ标准.docx

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肠易激综合征诊断标准从罗马Ⅰ到罗马Ⅲ标准

肠易激综合征诊断标准——从罗马Ⅰ到罗马Ⅲ标准

写在课前的话

肠易激综合征是消化内科常见病，病因较复杂，临床诊断常采用罗马标准作为依据。

通过本课的学习，我们将知晓肠易激综合征诊断标准的发展过程及进展。

一、概述

（一）定义：

肠易激综合征（IBS）是一种功能性肠病。

临床主要表现为与腹痛或腹部不适相关的、以排便习惯及粪便性状改变为特征的症状群，但一般没有组织结构和生化方面的异常。

肠易激综合征属于功能性胃肠病范畴，病因到目前为止还不完全清楚，可能与遗传、胃肠道免疫异常、黏膜低级别炎症以及心理精神有关。

（二）流行病学

IBS是世界范围内的常见病、高发病。

西方发达国家的人群患病率高达10-20%。

根据我国北京1996年的调查,人群患病率分别为7.26%（Manning标准）和0.82%（罗马标准）。

消化内科门诊符合IBS的患者达15.9%（罗马III标准）和18.5%（罗马II标准）。

该病多见于女性病人。

IBS病史为慢性迁延性，部分病人需要反复就诊，并由此产生腹痛及精神障碍，严重影响患者的生活质量。

（三）症状学

1.肠道症状

2.非肠道消化道症状

3.全身症状

二、IBS诊断标准的相关概念

（一）早期诊断标准即Manning标准

1962年牛津大学Chardhary和Truelove首先对IBS病人进行研究回顾，第一次引入胃肠道功能性疾病的概念。

1978年Heaton对门诊患者进行问卷调查，发现器质性肠道疾病15个常见的消化道症状里面有6个在IBS病人中常见。

这6个症状就构成了Manning标准。

Manning标准包括：

• 腹痛发作伴排便次数增加

• 腹痛发作伴粪便变稀

• 排便后腹痛缓解

• 可见的腹部膨胀

• 主观排便不尽感（超过25%的时间）

• 黏液便（超过25%的时间）

Manning标准是最早关于症状学的诊断标准。

对于IBS来说，该标准的主要目的是为了减少一些不必要的检查。

（二）Kruis标准

1984年德国学者Kruis提出Kruis标准。

Kruis标准包括：

• 症状（患者报告，表格形式）:

• 病史超过2年

• 腹痛、腹胀、或排便不规律

• 腹痛描述为“烧灼样、刀割样、非常强烈、剧烈，压迫感、钝痛、不舒服或并不重”

• 腹泻和便秘交替

• 体征（每项均由医生判定）:

• 体格检查异常或病史特征不符合

• ESR>20mm/2h

• 血白细胞>10000cells/μL

• 贫血（Hgb女性<12g/dL，男性14

• 便血病史

Kruis标准除了强调病人的症状以外，提出了病程的概念：

即通过综合评分来判断是否是IBS。

（三）罗马标准I

1984年，第12届国际胃肠病会议进行IBS专题研讨会。

1987年在罗马进一步加以讨论并且达成了共识。

于1988年的十三届会议上公布了“罗马标准”，并在1994年发表了功能性胃肠病诊断、病理生理和治疗的全球共识，即罗马标准I。

罗马标准I包括：

• 至少3个月存在持续或反复症状：

• 腹部疼痛或不适:

• 排便后缓解，和/或

• 伴排便次数改变，和/或

• 伴粪便性状改变

• 和

• 至少1/4的情况或天数内出现以下2个或2个以上的症状：

• 排便次数改变（定为排便次数>3次/天，或<3次/周）

• 粪便性状改变（呈块状便、硬便或松散便、稀水便）

• 排便行为改变（排便费力、急迫感，或排便不尽感）

• 排黏液便

• 腹胀，或感到腹胀

罗马标准I与以往的诊断标准区别在于不仅加入了病程的概念，还扩大了症状范围并且将便秘的症状也列入了IBS的范畴。

（四）罗马标准Ⅱ

1996年罗马组织成为诊断工作组（2003年更名为罗马基金会（委员会））,经过4年的工作制定了罗马标准Ⅱ,即“功能性胃肠病第2版：

诊断、病理生理学和治疗—全球共识”，在1999年的“Gut”增刊上发表。

罗马标准Ⅱ包括：

在过去的12个月内至少12周（毋需连续症状）存在腹胀或腹痛，并伴有下列3个排便习惯改变中的两项:

• 排便后症状缓解

• 症状发作伴排便次数改变

• 症状发作伴粪便性状改变

罗马标准Ⅱ较之罗马标准Ⅰ，其诊断标准发生了变化：

即三项主要症状中有两项符合就可以诊断；重新规定了病程；罗马标准Ⅱ进一步把IBS粪便的性状分为腹泻型和便秘型。

（五）罗马标准Ⅲ

2005年蒙特利尔世界胃肠病学大会上讨论了罗马标准Ⅲ。

2006年美国胃肠病学年会（洛杉矶）报告诊断标准，发表Gastroenterology杂志的罗马Ⅲ专刊。

罗马Ⅲ的诊断标准包括：

• 反复发作的腹痛或不适，最近3个月内每个月至少有3天出现症状，合并以下2条或多条

• 排便后症状缓解

• 发作时伴有排便频率改变

• 发作时伴有大便性状（外观）改变

• 不适意味着感觉不舒服而非疼痛。

在病理生理学研究和临床试验中，筛选可评估的患者，疼痛和（或）不适出现的频率至少为每周2天

• 诊断前症状出现至少6个月，近3个月满足以上标准

罗马Ⅲ标准提出了支持的症状的概念其包括：

• 排便次数改变：

排便每周≤3次或每天>3次

• 粪便性状变化：

呈块状便、硬便或松散便、稀水便

• 排便费力

• 排便急迫感或排便不尽感

• 排黏液便

• 腹胀

罗马标准Ⅲ较之罗马标准Ⅱ，其诊断标准发生了变化：

1.对病程的要求

2.IBS亚型的修订：

罗马Ⅲ对IBS分型作了简化,仅根据粪便性状（Bristol粪便评分表）进行分类：

腹泻型：

>25%的时间排稀糊便,而排块样或干硬粪便时间<25%

便秘型：

25%的时间排块样便或干硬便,而排稀糊便时间<25%

混合型：

指排稀糊便和块样便或干硬便时间均>25%

不定型：

粪便性状不符合上述三型任何一种

3.症状评价标准：

由于疼痛、不适等症状常常不能得到完全缓解，因此以疼痛、不适症状的“改善”代替了罗马Ⅱ诊断标准.中的症状“缓解”。

4.更加强调精神心理因素在FGIDs包括IBS的发病、诊断和治疗中的作用。

三、不同诊断标准的回顾性研究

Sperber等采用回顾性分析发现，同一人群符合罗马Ⅱ和罗马Ⅲ标准IBS患者的发病率分别为2.9%和11.4%。

Ersryd等评估了罗马Ⅱ和罗马Ⅲ诊断中的IBS亚型，发现罗马Ⅱ与罗马ⅢIBS亚型之间的符合率较差，仅为46%（kappa=0.19），差异主要在混合型、腹泻与便秘交替型和未定型之间。

四、肠易激综合征的警戒症状

（一）中老年发病：

>45岁

（二）急性症状，症状进行性加重

（三）夜间症状

（四）体重下降

（五）便血

（六）贫血

（七）腹部包块、肠梗阻、腹水

（八）发热

（九）结直肠癌家族史

五、肠易激综合征的诊断检查

（一）病史采集

1.症状学（肠道症状、上胃肠症状、全身症状）：

发病时间、诱因、加重及缓解因素、与饮食的关系、与排便的关系、与月经周期的关系

2.可能的精神心理应激/病程中有无重大生活事件、对生活质量的影响。

3.详尽的用药史

4.家庭支持/家族史、获益

（二）有针对性而且认真的体格检查

（三）合理而且安排良好的实验室及辅助检查（影像学、内镜等），正确评估已有化验检查：

1.血常规检查：

筛查贫血、炎症和感染

2.除外代谢性疾病（TSH），腹泻患者排除脱水/电解质紊乱

3.排除消化道出血：

粪便潜血试验

4.粪便检查病原微生物：

寄生虫及虫卵、肠道致病菌、毒素

5.根据病情有选择性的进行下列实验室检查：

1）氢呼吸试验：

筛查乳糖和或果糖不耐受或排除细菌过度生长

2）甲状腺功能：

甲亢或甲减

3）血清钙：

甲旁亢

4）ESR或CRP：

非特异性指标

5）血清学或小肠活检：

乳糜泻

6.其他检查

1）钡餐或小肠造影

2）气钡双重灌肠

3）超声波：

胆道或胰腺

4）腹部CT检查

5）肛门直肠测压/结肠测压

6）全胃肠道传输时间测定/结肠传输时间测定

7）内镜及活检：

胃镜、结肠镜、小肠镜

结肠测压

气囊扩张

中叩带前回（aMCC）皮质变薄

下丘脑灰质密度增加

（四）着手建立良好的医患关系

六、肠易激综合征的鉴别诊断

1.器质性肠道疾病：

炎症性肠病、肠道恶性肿瘤、缺血性结肠炎等

2.其它功能性胃肠病

3.胆道、胰腺疾病

4.内分泌疾病：

甲亢/甲减

5.乳糖和/或果糖不耐受

6.小肠细菌过度生长

7.子宫内膜异位症

8.其它：

重金属中毒、药物依赖/滥用等

七、肠易激综合征诊断的注意事项

（一）应坚持排除诊断的原则。

应根据患者的年龄、病程、症状严重程度、心理因素、报警症状及肿瘤家族史，决定是否选择对患者的检查。

（二）应注意症状重叠现象。

IBS患者可出现烧心、纤维肌痛、头痛、背痛及生殖泌尿系症状等症状。

（三）注意共病情况。

IBS患者也可出现其它器质性疾病，而且缺乏特异性症状/体征，应警惕IBS与器质性胃肠疾病共存：

1.未能识别共患的器质性疾病，特别是不典型症状患者。

2.未能识别患者的严重抑郁状态，和/或自杀倾向。

自罗马标准I至罗马Ⅲ标准的发展，反映出我们对于疾病认识的不断深入，新的标准将更能揭示疾病的本质，罗马标准已成为肠易激综合征临床研究的基础,是临床药物试验的行业标准，坚持罗马标准能减少一些不必要的检查，但是临床诊断仍应以排除标准为基础、为原则。