金乡县中医院自评报告.docx
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金乡县中医院自评报告
金乡县中医院自评报告
根据济宁市卫生局《关于提报参加中医医院等级评审申请材料的通知》精神,结合医院实际,对照二级中医医院评审标准及实施细则,现将自评结果报告如下:
第一部分中医药服务功能
第一章发挥中医药特色优势的措施
1.1根据国家中医药管理局下发的《中医药事业发展“十二五”规划》要求,医院确定了今后中医发展以及发挥中医药特色优势的中长期规划,发展规划能充分体现以中医为主的发展方向,并制定了切合实际的发挥中医药特色优势的措施。
1.2医院紧紧围绕发展规划制定年度工作计划,每年都有资金投入,重点加强了妇科、脑病科、康复科等中医重点专科建设以及中医药人才的引进和培养;由于近年医院重点加强了人才的引进和培养,中医、药人员紧缺问题基本解决,中医类别执业医师占执业医师总数的比例达到要求;中药人员比例达到要求;加强了对中药临床使用的正确引导,中药、中药饮片的使用率不断提高;医院对影响中医药特色优势发挥和提高中医临床疗效的关键问题每年至少进行一次系统的调研分析,并制订针对性措施;医院对中医药特色指标(包括中医类别执业医师占执业医师总数比例、中药人员占药学人员比例、中药处方占处方总数的比例,中药饮片处方占处方总数的比例等)定期进行考核、分析,能更好地发挥中医药特色优势,确保了发展规划的顺利实施。
1.3我院制定了建立发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的考核和奖惩机制;科室综合考核目标中有具体的发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的相关指标;医院实行绩效考核管理办法,将其与发挥中医药特色、提高中医临床疗效以及中药使用率相结合,依照制定的奖惩机制,充分在绩效工资管理中体现。
1.4我院积极开展了中医对口支援工作,并制定鼓励措施。
认真制定实施方案,将中医对口支援工作纳入医院年度工作计划及院长目标责任制中。
几年来派出多名中医业务骨干赴乡镇卫生院、村卫生室进行帮扶,每年举办一次乡村医师培训班,不断推广中医适宜技术,普及中医药知识,积极推行应用针灸、推拿等“简、便、易、廉”的中医适宜技术进行“治未病”,充分发挥了基层中医药工作龙头作用;能积极参加中医药管理部门组织召开的视频会议、交流及培训工作,但由于医院条件有限,暂未能建立远程会诊平台。
第二章队伍建设
2.1我院严格执行国家中医药管理局关于中医医院人员配备的要求。
多年来由于中医才人政策落实不到位,中医人员严重匮乏。
近几年,各级各部门对中医事业逐渐重视,我院积极协调,通过县人事招考、医院组织参加中医药大学应届毕业生见面会等形式,2010年至2013年初,先后使5名本、专科中医专业人员进入本院临床科室。
现中医类别执业医师占执业医师总数比例达到标准;中药专业技术人员占药学专业技术人员的比例达到标准;护理人员中系统接受中医药知识和技能岗位培训达90%以上;根据各科室建设与管理指南的相关要求,我院临床科室中,中医类别执业医师占执业医师总数>60%的临床科室4个,基本符合科室建设与管理指南的相关要求;院级领导中中医药专业技术人员比例占50%。
医务、护理、药剂等部门负责人中医药专业技术人员比例大于60%,临床科室负责人中具有中医类别执业医师资格的及参加市卫生局组织的“西学中”培训的比例达到90%以上,并符合科室建设与管理指南的要求。
2.2为了加大人员队伍建设的步伐,快速提高我院中医类别专业技术人员技术水平和学历层次,我院制定了招收、引进中医学、针灸推拿、康复及中药学人才建设规划,计划并实施连续5年参加山东中医药大学应届毕业生见面会,以录取中医临床本科学历毕业生为主,按比例增加招收硕士研究生。
同时,医院制定了重点学科学术带头人及继承人的选拔与奖励机制,并认真组织实施,不断提高专业技术人员的服务能力和服务水平。
积极开展师承教育,制定相关教育计划和措施。
2.3建立健全医师定期考核措施和培训档案,加强中医住院医师规范化训练,积极开展“三基”训练培训与定期考核,鼓励医务人员参加中医药类继续教育,并认真开展了非中医类别执业医师中医药基本知识与技能的培训及考核工作,为全院所有中医药专业技术人员建立技术档案,考评记录完整。
第三章临床科室建设
3.1我院严格按照国家中医药管理局规定设立了内科、外科、骨伤科、针灸推拿科、儿科、妇产科等临床科室,并设立了药剂科、检验科、放射科、功能科等医技科室。
临床科室设置合理,科室命名规范,符合国家中医药管理局规定。
3.2近年我院按照中医医院临床科室建设与管理指南的相关要求不断加强科室建设与管理。
按照要求逐步完善了门诊、病房、急诊的设置、设施;各临床科室人员结构合理,各市级重点专科均按要求在学术带头人带领下,将科室建设成包括科室主任、护士长及其它医护人员在内的医疗团队,由科主任负责管理科室一切事务。
医院积极开展包括针灸、推拿、拔罐、刮痧在内的中医特色服务项目40余种;各临床科室在科主任带领下,严格实行三级医师查房制度,积极实施上级医师指导下级医师进行中医药的诊治工作的诊治模式;及时在科室内部开展对死亡病例、疑难病例的讨论工作,并力求通过讨论提高对中医诊治急危重症、疑难病的水平;医院各级医师均积极参加本专科的继续教育并达标。
3.3医院各临床科室均在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上,制订并实施了至少3个以上常见病及中医优势病种的中医诊疗方案,各诊疗方案基本要素齐全,并按要求每年在科主任及学术带头人的领导下,对诊疗方案的实施情况进行分析、总结及评估,及时优化诊疗方案。
科室医师均能掌握本专科的优势病种诊疗方案,并在临床中应用。
外科、妇科等手术科室也制定了1个常见病种的围手术期中医诊疗方案,手术病例能正确配合使用中医治疗。
3.4我院妇各临床科室已按照国家中医药管理局相关要求制定并实施了常见病及中医优势病种中医临床路径,各级医师均能掌握本科室常见病及中医优势病种的临床路径,并将其运用于临床。
3.5我院临床科室严格执行《山东省中医病历书写基本规范》,中药处方格式及书写均符合相关规定。
各病历均能做到入院记录四诊资料完整,首次病程记录、病程记录理法方药一致,中医方药记录格式及医师开出的中药处方格式均符合《中药处方格式及书写规范》要求。
3.6医院医务人员严格按照中成药临床应用指导原则,根据病情辩证使用中成药(包括中药注射剂),门诊用药能够按照联合用药原则,合理配伍,中成药使用剂量、用法均严格按照中成药应用指导原则正确无误,并能将中成药处方及辨证记录入病历。
3.7医院中医类别执业医师能掌握中医基础理论、基本知识、基本技能,并用这些理论指导实践,提高本科室常见病、多发病、疑难病和急危重症的中西医诊断与鉴别诊断的准确性。
3.8医院按有关要求,对医院中医诊疗设备合理配置,各科室能够对科室内中医诊疗设备合理利用
3.9医院积极开展中医诊疗技术项目和中医综合治疗。
在我院开展的中医医疗技术项目多达40多种。
采用针灸、推拿等非药物中医技术治疗人次占医院门诊总人次的比例超过20%,有50%的临床科室设立了中医综合治疗室,在门诊设立了中医综合治疗区。
3.10我院将积极研制和使用医疗机构中药制剂,门诊中药处方中,中药处方比例达60%以上,中药饮片处方占门诊处方总数比例达32%以上。
中药饮片处方数占门诊人次的比例基本达标。
第四章重点专科建设
4.1我院现有市中医重点专科1个(妇科),院级中医重点专科1个(脑病科)。
妇科共有床位20张,脑病科20张。
建设周期间,我院引进共用和专用诊疗设备四十余台件,其中特色专科设备占三十余台件。
经费投入能做到专款专用,并设立专帐。
我院重点专科科室中医类别执业医师占执业医师比例均能达到70%以上。
各重点专科学术带头人均在市级以上学术团体任职,专科诊断水平和中医疗效水平较高,中医辨证论证准确率达到100%,中医治疗率和优势病种中医治疗率达标,门诊量、出院人数逐年增加。
4.2按照要求制定了专科建设发展规划。
重点专科均制定了年度工作计划,内容包括中医优势病种的诊疗方案、中医药人才培养、本专科发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施等。
重点科室优势病种有中医特色明显,中医临床疗效突出,居本专科收治病种前列。
4.3在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上,各重点科室制定了至少3个病种的本专科优势病种和常见病种的中医诊疗方案,诊疗方案基本要素(中西医病名、诊断、中医药综合治疗方法、难点分析、疗效评价等)齐全。
科室医师掌握本科诊疗方案,诊疗方案能在临床中得到应用。
科室每年对优势病种诊疗方案的实施情况和中医临床疗效进行1次分析、总结和评价,中医疗效评价客观、科学。
4.4我院重点专科有学术经验继承工作计划和措施,有明确的名老中医学术继承人,并能掌握名老中医学术经验。
名老中医的学术思想及实践经验在专科临床中得到了应用。
我院积极开展本专科领域文献记载的中医诊疗方法挖掘,整理与应用。
4.5每个重点专科都至少有3项专科技术及特色疗法操作规范,医师能熟练掌握应用本专科技术及特色疗法。
制定了中药制剂研究计划,但未实施。
第五章中药药事管理
根据医院药事管理要求,结合实际工作中的情况,总结如下:
5.1医院药剂科定期对临床使用中药进行监督、评价和指导,合理遴选我院内使用的中药,定期与临床医师沟通,对中药临床疗效进行评价,及时发现疗效差的品种予以更换或者淘汰。
5.2医院设有中药饮片库房,调剂室、中成药库房,调剂室均齐全。
设立了中药煎药室,配有相应煎药设备。
中药房附近无污染源,中药调剂室、周转库配有有效的通风,除尘,防积水以及消防设施。
其中中药饮片调剂室面积90平方米;中成药调剂室面积50平方米。
中药房、中成药房、中药饮片调剂室的规模和业务完全满足了医院现有病人的需求。
中药调剂设备和专业人员均能满足医院现有需要;中药房人员业务学习制度健全,负责人具备主管中药房技术职称,饮片质量验收人员具有中级以上专业技术职称,煎药室负责人也有相应职称,中药饮片调剂复核人员应具有主管中药师技术职务任职资格。
煎药室负责人应为中药师技术职务任职资格的人员,煎药人员是中药学专业人员。
制定了以中药内容为主的在职教育培训制度和培训计划,并组织学习、实施。
5.3在中药采购中严格执行《医院中药饮片管理规范》,建有中药饮片采购制度。
采购程序符合相关规定,供应商有相应资质,定期进行资质评估,详细记录,对不具有资质的供应商及时中断业务关系。
中药饮片验收制度齐全,记录完整,中药饮片存储管理规范,存储摆放整齐,养护设施健全,定期养护,并做记录。
毒性中药饮片、按麻醉药品管理的中药饮片实行双人双锁管理。
中药饮片调剂制度与操作规范执行健全。
处方合格率、复核率达到要求。
能严格执行中药处方用名调剂给付。
5.4使用了小包装中药饮片,共300余种。
5.5医院设有煎药室工作制度和相关设备的标准化操作程序,严格煎药的质量控制、监测工作。
煎药室布局合理,配备完善的煎药设备设施和辅助用具,流程合理,煎药程序执行良好,煎药过程能执行头煎二煎过程,能根据药性进行特殊煎煮。
设备能及时维护更新。
煎药设备设施、容器使用前确保清洁、定期消毒,有清洁规程和每日清洁记录,煎药室面积能满足现有需要。
煎药操作记录完整,操作方法符合要求。
待煎药物先行浸泡时间不少于30分钟,每剂药一般煎煮2次,煎煮时间根据方剂的功能主治和药物的功效确定。
凡注明有先煎、后下等特殊要求的,按照要求或医嘱操作。
5.6严格执行中药饮片处方用名和调剂给付有关规定。
5.7中药制剂配制严格按照配制规范执行,并做好配制过程的记录,不得委托加工。
中药制剂在医疗机构见调剂使用时应按照相关规定执行。
5.8医院配备有负责临床药学工作的药师,提供中药咨询服务,促进中药合理使用,建立中药安全性监测管理制度和中药不良反应事件报告制度,按规定报告中药不良反应;中药临床药学工作根据新技术发展及时提高,能提供中药咨询服务,使中药得到合理应用。
对中药的不良反应能及时上报汇总,有相关中药安全性监测管理制度和中药不良反应的报告制度。
能对患者开展中药合理用药知识宣传与教育。
定期开展中药处方点评工作,处方规范执行严格,处方签字规范,书写规范合理,对新规范及时学习执行。
第六章中医护理
为推动我院中医护理工作扎实开展,提高中医护理科学管理水平和服务水平,促进中医护理工作健康可持续发展,根据国家《中医医院中医护理工作指南》的规定,现就中医护理工作开展情况进行自评。
6.1严格参照《中医医院中医护理工作指南》文件要求,针对如何提高中医护理工作质量的关键环节,从管理体系与职责、人员管理、临床护理实施、质量评价等方面,制定了落实中医医院中医护理工作的工作计划及工作措施;成立了以院长为组长、分管院长、护理部主任为副组长的护理管理委员会,明确了护理部的中医护理管理职能和管理人员职责;病房护理人员总数与病区实际开放床位数的比例达到0.3:
1并逐步达到0.4:
1;根据医院实际情况,制定了院、科两级分别对不同级别不同层次人员的中医药知识与技能的培训计划,依据培训内容与学时要求,定期考核,并建立了中、初级护士技术档案;在各科室内积极开展中医护理技术操作2-3项,中医护理技术操作的开展既拓宽了护理人员临床实践能力,又减轻了患者痛苦提高了患者治愈率;成立由院、护理部、科护士长组成护理质量管理委员会,积极开展中医特色护理质量评价工作,由于多种原因,该项工作措施还待进一步加强;积极联络医务、药剂、后勤等相关科室,定期组织专项会议,以确保各部门积极支持中医护理工作的开展。
6.2执行《中医护理常规技术操作规程》,积极开展辨证施护,每个病区均制定了至少2个病种的中医护理常规,并组织实施;积极开展专科中医特色护理,以确保为患者提供更多的具有中医药特色的康复和健康指导,并在入院评估等资料中,大力倡导体现辨证施护内容;大多数护士能掌握本科常见病、多发病的中医护理常规及中医护理技术操作,但由于中医护理人员的相对不足,一定程度上限制了为患者提供具有中医药特色的康复和健康指导能力。
6.3我院临床能力逐年增高,实力逐渐增强。
在病区内严格执行《中医护理常规技术操作规程》根据各科特点积极开展中医护理常规及辩证施护,开展专科特色护理并为患者提供具有中医特色的康复护理和健康指导,在入、出院等资料评估中充分体现辩证施护内容,护理水平及疗效显著提高。
护理人员掌握了本科常见病的中医护理常规和中医护理技术操作,能够提供具有中医药特色的康复和健康指导、本科常见病的中医护理常规,掌握中医护理技术操作、能提供具有中医药特色的康复和健康指导。
我院中医药治疗率逐年增高,中医护理水平层层跟进,各科护理人员在院、科两级的严格培训下不仅掌握了中医基础理论和基础知识而且熟练掌握了本科常见病多发病的中医护理常规和中医护理技术操作,各科护理人员能熟练为患者提供具有中医药特色的康复和健康指导。
在临床实践工作中对具有一定科学和实用价值的经验积极总结、吸取教训、改进措施、开展辨证施护,建立具有中医特色的专科护理常规,形成中医专科护理方案,临床效果明显。
第七章文化建设
在各项工作开展期间,重视加强医德医风建设,结合医院现有条件,利用网站、电子屏、宣传栏、走廊墙壁,积极宣传,提高了中医药文化氛围。
7.1认真贯彻执行《关于加强中医医院中医药文化建设的指导意见》及《中医医院中医药文化建设指南》等相关文件要求,制定了医院中医药文化建设方案并组织实施。
7.2依照“大医精诚、大爱无疆”的医院院训,坚持“以病人为中心”的办院方针,制定“科技强院,人才立院,质量荣院,特色兴院”的发展战略。
7.3建立并不断完善行为规范体系,强化中医理念和思维,不断规范医师诊疗行为,形成富含中医药文化特色的服务文化和管理文化。
制定了体现中医医院特点的规章制度和《员工手册》,并组织了全员培训。
7.4加强对医院外部环境的建设,根据中医医院建设特点,在门诊楼一楼设立了以市级名中医坐诊的名中医工作室,门厅、走廊墙壁张贴、悬挂、绘制了与中医文化相关的图像及文字宣传内容,营造了良好地中医文化氛围。
第八章“治未病”服务
8.1我院把“治未病”服务内容列于中长期发展规划和年度工作计划之中,并制定发展目标、工作计划和具体措施,并按照计划自2013年4月起组织实施。
8.2我院按要求设立“治未病”服务平台;并配备相关中医医护人员4名;添置必要设备。
8.3我院提供“治未病”服务,部分服务流程需进一步改进;医院正着手安装一系统软件,能发挥健康管理数据库的作用;能全面开展中医体检和评估;能提供“治未病”干预服务。
8.4我院积极开展“治未病”服务技术应用,开展针刺、火罐、推拿、贴敷、灸法、熏蒸、灸法、理疗等服务技术,并严格按规范要求应用服务技术。
第二部分综合服务能力
第一章基本要求和医院服务
一、医院设置、功能和任务
1.1.1多年来,医院坚持公立医院的公益性,把维护人民群众健康利益放在首位。
在管理和服务中,坚持“以人为本,以病人为中心”的服务宗旨,积极参加并完成各级卫生、中医药管理部门制定的社会公益项目。
由于中医特色突出,在政策的保障以及政府公益性医疗项目的不断增加基础上,业务量不断增大,患者明显增加,医院现有的业务用房建筑面积13000余平方米,核定床位120张,实际开放床位100张,已远远不能满足人民群众就医要求,县政府对我院高度重视,大力支持,已明确指出,给我院一栋3层楼,将增加床位100余张,能大大满足患者对中医理疗、康复的需求,缓解群众就医难的问题。
1.1.2近年住院病人的逐年增加,现实际开放床位已达100余张,各科室设置、每床建筑面积、人员配备和设备、设施基本符合二级中医医院科室基本标准。
二、医院服务
1.2.1医院通过多项具体措施的实施,大力改善了诊疗环境,提高了工作绩效,不断优化了医疗服务系统与流程,缩短了患者平均住院日及诊疗等候时间。
医院支持医务人员从事晚间和节假日门诊,积极实施双向转诊制度,医务人员严格执行患者入院、出院、转科服务管理工作制度。
各诊区有保护患者隐私的设施,医院挂号、缴费、取药、候诊秩序良好。
为了改善患者就医环境,医院在资金困难的情况下,投入资金对全院陈旧的水、电线路以及厕所进行了改造,为每个病区配备了24小时不间断热水炉,在走廊安装了休息椅,所有病房安装了空调、电视机,每个病床单位更换了被褥、垫子。
门诊、病房大厅安装电子大屏,不间断滚动播出医院新的优惠政策、新项目开展情况;导医处设置了名医、专家以及各科室业务骨干简介栏,方便患者查阅。
1.2.2加强急诊工作,落实首诊负责制,及时救治急危重症患者。
建立住院和手术的急危重症的“绿色通道”,建立重点病种的急诊服务流程与规范、急危重症优先诊治的相关规定。
有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。
其他科室接到急诊科会诊申请后,能在规定时间内进行急诊会诊。
1.2.3维护患者合法权益,公开医疗价格收费标准,公开基本医疗保障支付项目。
建立健全患者知情制度,保障患者及其家属、陪护对病情、诊断、医疗措施和医疗风险的知情选择权和参保患者对医疗保障制度支付项目的知情同意权利。
设立投诉服务处理办公室,公开投诉电话及地点方式,加强投诉管理,及时处理并答复投诉人。
1.2.4设置医院内部食堂以及中药煎药室,为住院患者提供营养指导、煎药等相关服务。
1.2.5严格按照上级部门要求执行《无烟医疗机构标准》以及《关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》。
成立控烟领导小组,确定控烟巡查员,制定控烟措施,张贴控烟标识。
三、应急管理
1.3.1根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规能承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务,医院对传染病管理定期监督检查、总结分析,持续改进传染病管理,做到了无传染病漏报,无管理原因导致传染病播散。
1.3.2遵守国家法律、法规,严格执行各级政府制定的应急预案,认真执行国家中医药管理局关于在卫生应急工作中充分发挥中医药作用的要求,承担突发公共事件的医疗救援和突发公共卫生事件防控工作。
医院明确在应对突发事件中应发挥的功能和承担的任务,并承担突发公共事件的医疗救援和防控工作。
医务科负责应急管理工作,医院总值班有应急管理的明确职责和流程。
各部门、各科室负责人在应急工作中的均有具体职责与任务。
相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。
1.3.3成立了以李玉保院长为组长的医院应急工作领导小组,负责医院应急管理,建立起应急队伍,落实责任,建立并不断完善医院应急管理的机制。
建立以中医药专家为主的应急技术专家队伍。
有院内、外和院内各部门、各科室间的协调机制,有明确的协调部门和协调人。
1.3.4明确医院需要应对的主要突发事件策略,加强急诊、急救服务能力建设,开通急诊绿色通道,建立医院的应急指挥系统,制定和完善各类应急预案,对全体医务人员进行急救技术技能强化培训,提高快速反应能力。
1.3.5开展应急培训和演练,提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。
医院有安全知识及应急技能培训及考核计划,定期对各级各类人员进行培训。
相关人员掌握主要应急技能和防灾技能。
医院每年开展各类突发事件预案应急演练和突发大规模传染病爆发的综合演练。
四、临床医学教育及科研
1.4.1承担政府分配的培养基层医疗机构(乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务机构)中医药人才的指令性任务,制定了相关的制度、培训方案,并有具体措施予以保障。
1.4.2承担医学院校医学生的中医临床教学和实习任务,承担本地区乡村医师培训任务。
1.4.3有制度保障开展卫生技术人员的继续医学教育工作。
1.4.4鼓励医务人员参与中医药科研工作,开展与本区域常见病、多发病相关的调查研究,并提供适当的经费、条件与设施。
第二章患者安全
2.1确立查对制度,识别患者身份
2.1.1对就诊患者施行唯一标识(医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等)管理。
2.1.2在诊疗活动中,严格按“查对制度”核对患者身份,确保对正确的患者实施正确的操作。
2.1.3完善关键流程(急诊、病房、手术室、产房之间流程)的患者识别措施,健全转科交接登记制度。
2.1.4使用“腕带”作为识别患者身份的标识,重点是手术科室、急诊室等部门病人,以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的患者等;对传染病、药物过敏等特殊患者有识别标志。
2.2已建立了手术安全核查,防止手术患者、手术部位及术式发生错误。
2.2.1已建立了手术安全核查、风险评估制度及工作流程,执行率100%。
2.2.2有手术部位识别标示制度与工作流程。
对涉及有双侧、多重结构(手指、脚趾、病灶部位)、多平面部位(脊柱)的手术时,对手术侧或部位有规范统一的标记,并对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确的规定。
手术标记执行率100%。
2.3已建立临床“危急值”报告制度,并妥善处理医疗安全事件。
2.3.1根据医院实际情况确定“危急值”项目,建立“危急值”管理制度与工作流程,并严格执行“危急值”报告制度与流程。
医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容,能够有效识别和确认“危急值”。
2.3.2接获患者“危急值”或其他重要的检查(验)结果时,接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查(验)结果和报告者的信息,复核确认无误后,及时向经治或值班医师报告,并做好记录。
医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。
有制度保障危急值报告、处置及时、有效。
2.3.3建立了主动报告医疗安全(不良)事件的制度及工作流程,并执行。
2.4有防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件和压疮发生的制度及工作流程。
2.4.1制订了并执行患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案与工作流程。
医院环境设置有防止跌倒安全措施,如走廊扶手、卫生间及地面防滑。
对特殊患者,如儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾等患者,设置了警示标识、语言提醒、搀扶或请人帮助、床挡等。
2.4.2制订了压疮风险评估与报告制度、工作流程,压疮诊疗与护理规范,并严格执行。
第三章医疗质量
一、医疗质量管理组织及制度
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